1、第三节眼科常见疾病优选第三节眼科常见疾病早产儿视网膜病(ROP)v增值性视网膜病原因：v1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生。v1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜病。v极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加。v致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜变性。视网膜发育不完全视网膜缺血新生血管形成增值性视网膜ROP的发病机理v早产儿视网膜周边有大量的无血管区。v氧分压的变化引起终末动脉收缩。v周边部视网膜缺血，v导致异常血管生长及纤维增殖。ROP的发病机理v血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起重要作用。vVEGF是启动新生血管形成所必需的重要物质。v局部缺血、缺氧对
2、VEGF的升高起到一定作用。v在视网膜无血管区及新生血管脊附近含量最高。v也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。ROP 的发生可能另有原因。ROP的发生和发展v无论出生时胎龄如何，ROP发展是在受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶段。v第一个阶段，急性期，视网膜血管发生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网膜前的某些区域血管化作用和非血管化作用。v低氧导致第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。ROP分期1期：境界线 34w2期：嵴期 35w3期：增值期 36w4期：视网膜脱离期5期：全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累
3、计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。危险因素v视网膜血管的不成熟v高氧v呼吸和循环的不稳定v预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。vIntensive Care Med.1995 Mar;21(3):241-6.ROP的发病机理vROP确切的发病机理上不清楚vWHO 2020视觉规划目标：ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。v预防是避免ROP致盲最有效的策略。巩膜屈光手术：后巩膜加固术改善监护和治疗常规，规范早产儿治疗和护理行为。母亲的妊娠高血压、子痫、羊膜炎。听力及前庭功能一般正常。右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。脑瘫、脑缺血缺氧、颅内
4、出血。适应症：有头位，头位视力头正位视力2行以上。对于调节性内斜视应全矫正终末位眼球震颤眼轴短、前房浅，易于发生闭角型青光眼低氧导致第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。6、可合并斜视（15%），隐性眼震多伴先天性内斜视，显性眼震多伴其他类型斜视定义：指任何一眼视轴偏离的临床现象。其他原因所致的视神经萎缩可试用神经营养及血管扩张等药物治疗。先天性眼球震颤临床检查吸氧:吸入高浓度氧是主要因素ROP相关因素v胎龄和出生体重v氧饱和度水平v遗传因素v其他有争议的因素Archives of Disease in Childhood Fetal
5、 and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82胎龄和出生体重v胎龄和出生体重是ROP发生的重要因素。vROP:BW 2kg 81.6%1000-1250g 46.9%v随胎龄减少，ROP发生率增加Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82血氧水平v吸氧:吸入高浓度氧是主要因素 组织相对缺氧是关键因素。缺氧氧自由基抗氧化机制缺陷组织损害刺激新生血管生成刺激新生血管生成血氧与血氧与ROPv氧饱和度的大范围的波动是影响ROP的发展和进展的重要因素。Lancet 19
6、95;346:14645.v动物模型证实低氧和血氧浓度的不稳定是缺血性视网膜病的重要原因。Pediatr Res 1994;3636:72431血氧与血氧与ROPv氧浓度的重要意义在于脉络膜循环的性质不能随氧分压的反应自动调节。v在高氧情况下，脉络膜血管不能收缩，过多的耗氧，从脉络丛移动到视网膜循环，使视网膜血管闭塞。v动物模型试验表明，VEGF是视网膜血管异常发展机制。其它影响因素v多胎、早产，SGA，体外受精，多胎。v母亲的妊娠高血压、子痫、羊膜炎。v脑瘫、脑缺血缺氧、颅内出血。v多巴胺的应用，长期肠外营养，反复输血。用碳酸氢钠纠正酸中毒。v长时间机械通气。v感染、呼吸暂停、低氧血症。v高
7、碳酸血症、低碳酸血症。斜眼注视目标，健眼的偏斜度称为第二斜视角。听力及前庭功能一般正常。Leber遗传性视神经病变(Lebers hereditary optic neuropathy,LHON)是一种主要累及黄斑乳头束纤维,导致视神经退行性变的母系遗传性疾病冲动型眼球震颤是先天性眼球振颤最常见类型，临床上对存在稳定中间带的患者常采用中间带移位法改善头位及原在位眼球震颤程度并提高视力。ROP:BW 头正头正位视力位视力2行以上。行以上。有斜视者可同时或分次手术。有斜视者可同时或分次手术。v4、弱视治疗、弱视治疗手术治疗v冲动型眼球震颤是先天性眼球振颤最常见类型，临床上对存在稳定中间带的患者常采
8、用中间带移位法改善头位及原在位眼球震颤程度并提高视力。手术治疗v对于合并不同类型的头位及斜视者，手术时既要考虑矫正斜视又要改善或消除头位，术前设计相对复杂。手术治疗v在明确中间带方向、扭转角度、是否伴有斜视、斜视性质及其相互关系的前提下，可通过合理手术设计得到临床满意解决。手术治疗v一、冲动型 1、Andersons法：减弱慢相侧配偶肌 2、Gotos法：增强快向侧配偶肌 3、Parkss法：一对配偶肌后退联合一对配偶肌缩短，5、6、7、8原则，每组主动肌与拮抗肌为13mm，可根据扭转角的大小增减手术量。先天性眼球震颤手术治疗v二、钟摆型水平眼震：四条水平肌减弱术或后固定术（Faden法）。三
9、、伴有斜视的眼震：要充分考虑扭转角与斜视的相互关系，可同时或分次手术。v几种常见眼震类型：几种常见眼震类型：v一、眼源性眼震：一、眼源性眼震：v 由视觉系统疾病或眼外肌麻痹由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼震，表现为水平摆动性眼引起的眼震，表现为水平摆动性眼震，幅度细小，持续时间长，可为震，幅度细小，持续时间长，可为永久性。永久性。v见于视力障碍、先天性弱视、严重见于视力障碍、先天性弱视、严重屈光不正、先天性白内障、色盲、屈光不正、先天性白内障、色盲、高度近视和白化病等。高度近视和白化病等。二、前庭性眼震：二、前庭性眼震：由于前庭终末器、前庭神经或由于前庭终末器、前庭神经或脑干前庭核及其传导通
10、路、小脑等脑干前庭核及其传导通路、小脑等的功能障碍导致，分为周围性和中的功能障碍导致，分为周围性和中枢性两类。枢性两类。1、前庭周围性眼震：、前庭周围性眼震：包括半规管、前庭神经节、前听包括半规管、前庭神经节、前听神经内听道部分。神经内听道部分。水平性、水平旋转性眼震，无垂水平性、水平旋转性眼震，无垂直性眼震。直性眼震。表现：持续时间短，多呈发作性，表现：持续时间短，多呈发作性，不超过周，幅度较中枢性眼震细小，不超过周，幅度较中枢性眼震细小，可伴有眩晕、恶心、呕吐等前庭功能可伴有眩晕、恶心、呕吐等前庭功能障碍，可有听力异常。障碍，可有听力异常。病因：梅尼尔综合征、中耳炎、迷病因：梅尼尔综合征、
11、中耳炎、迷路卒中、迷路炎、颞骨岩部外伤、耳路卒中、迷路炎、颞骨岩部外伤、耳毒性药物等。毒性药物等。ROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。正常视盘颞侧较鼻侧颜色淡，婴儿视盘颜色较淡，因此不能单凭视盘色调诊断视神经萎缩，必须结合视力、视野等综合分析。9、国外报道正常群体的1/1000病因：椎-基底动脉系统血管病、多发性硬化、蛛网膜炎、桥脑小脑角肿瘤、脑干肿瘤、神经梅毒等。视网膜动脉变细，血管伴有白鞘；概念：为看清近物体而自动改变眼底屈光力的功能。其他原因所致的视神经萎缩可试用神经营养及血管扩张等药物治疗。视网膜动脉变细，血管伴有白鞘；1期：境界线 34w
12、其他原因所致的视神经萎缩可试用神经营养及血管扩张等药物治疗。巩膜屈光手术：后巩膜加固术某些危险因素是独立的，还是其他危险因素的信号，尚不清楚。动物模型试验表明，VEGF是视网膜血管异常发展机制。对于合并不同类型的头位及斜视者，手术时既要考虑矫正斜视又要改善或消除头位，术前设计相对复杂。斜眼注视目标，健眼的偏斜度称为第二斜视角。在发展中国家是有可能减少ROP致盲最有效的措施。轴性近视：眼轴延长，病理性近视眼和大多数单纯性近视眼定义：指任何一眼视轴偏离的临床现象。1000-1250g 46.某些危险因素是独立的，还是其他危险因素的信号，尚不清楚。v2、前庭中枢性眼震、前庭中枢性眼震 前庭系统中枢部
13、包括前庭神经颅内前庭系统中枢部包括前庭神经颅内部分和前庭神经核，脑干、小脑等结部分和前庭神经核，脑干、小脑等结构与前庭神经核有密切的联系，损害构与前庭神经核有密切的联系，损害后也可导致前庭性眼震。后也可导致前庭性眼震。眼震方向具有多样性，可为水平、眼震方向具有多样性，可为水平、垂直、旋转等，持续时间长，幅度大。垂直、旋转等，持续时间长，幅度大。眩晕程度轻，但持续时间长。听力眩晕程度轻，但持续时间长。听力及前庭功能一般正常。及前庭功能一般正常。v病因：椎病因：椎-基底动脉系统血管病、多发基底动脉系统血管病、多发性硬化、蛛网膜炎、桥脑小脑角肿瘤、性硬化、蛛网膜炎、桥脑小脑角肿瘤、脑干肿瘤、神经梅毒
14、等。脑干肿瘤、神经梅毒等。v1、脑干病变眼震：、脑干病变眼震：v1）延髓病变：旋转自发性眼震）延髓病变：旋转自发性眼震v 如：左侧延髓病变，呈顺时针旋转性眼如：左侧延髓病变，呈顺时针旋转性眼震；右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。震；右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。病因：延髓空洞症、血管病、延髓肿瘤或病因：延髓空洞症、血管病、延髓肿瘤或感染性疾病。感染性疾病。v2）脑桥病变：水平性，少数为水平旋转性，）脑桥病变：水平性，少数为水平旋转性，为内侧纵束受损所致。为内侧纵束受损所致。病因：病因：脑桥肿瘤、血管病、多发性硬化等脑桥肿瘤、血管病、多发性硬化等v3）中脑病变：垂直性眼震，向下多见）中脑病变：垂直性
15、眼震，向下多见 v病因：中脑松果体肿瘤或血管病、脑炎、病因：中脑松果体肿瘤或血管病、脑炎、外伤等。外伤等。v跷板性眼震：垂直旋转性眼震，见于鞍旁跷板性眼震：垂直旋转性眼震，见于鞍旁肿瘤。肿瘤。v2、小脑病变眼震：、小脑病变眼震：v 小脑顶核、绒球和小结与前庭神经核联系小脑顶核、绒球和小结与前庭神经核联系密切，眼震极为多见。密切，眼震极为多见。v 特点：特点：1、与头位明显相关；、与头位明显相关；2、眼震方向、眼震方向不确定、多变。不确定、多变。v 小脑蚓部病变出现上跳性眼震；绒球病变，小脑蚓部病变出现上跳性眼震；绒球病变，出现水平性眼震，可伴下跳性眼震成分；出现水平性眼震，可伴下跳性眼震成分；
16、小结病变可出现快相向下的下跳性眼震。小结病变可出现快相向下的下跳性眼震。v 病因：病因：Wernicke脑病、延髓空洞症、脑病、延髓空洞症、Chiari畸形、颅底凹陷症及延髓畸形、颅底凹陷症及延髓-颈连接区颈连接区病变。病变。治疗：治疗：1、病因治疗：、病因治疗：2、增进视力：矫正屈光不正，三棱镜、增进视力：矫正屈光不正，三棱镜3、生物反馈疗法：、生物反馈疗法：4、手术治疗：、手术治疗：四、屈光不正四、屈光不正、斜视、弱视、斜视、弱视 v正视（正视（emmetropia）：）：在调节松弛状态下，平行在调节松弛状态下，平行光线通过眼的屈光间质后，光线通过眼的屈光间质后，聚集成一个焦点并准确落聚集
17、成一个焦点并准确落在黄斑中心凹。在黄斑中心凹。v非正视（非正视（ametropia）：）：即屈光不正（即屈光不正（refractive）包括：近视、远视、散光包括：近视、远视、散光近视近视v概念：眼在调节静止概念：眼在调节静止时，外界平行光线经时，外界平行光线经眼的屈光系统后，聚眼的屈光系统后，聚焦在视网膜前。焦在视网膜前。近视（近视（myopia）-分类分类根据功能分类根据功能分类v单纯性近视眼单纯性近视眼1 多起自青春期，随发育停止而渐趋稳多起自青春期，随发育停止而渐趋稳定，定，2 进展缓慢，进展缓慢，3 一般为低、中度近视，一般为低、中度近视，4 远视力矫正可达到正常，远视力矫正可达到正
18、常，5 遗传因素不明显或不肯定遗传因素不明显或不肯定近视（近视（myopia）-分类分类根据功能分类根据功能分类v病理性近视眼病理性近视眼1 早年即开始早年即开始2 持续进行性加深，发展快，成年后变慢或相对静止，持续进行性加深，发展快，成年后变慢或相对静止，3 一般为高度近视一般为高度近视4 眼底病变早期即开始，进行性加重眼底病变早期即开始，进行性加重5 视功能明显受损视功能明显受损6 有遗传因素有遗传因素7 多伴并发症多伴并发症近视（近视（myopia）-分类分类根据屈光成分分类根据屈光成分分类v屈光性近视屈光性近视1 曲率性近视：圆锥角膜、球形晶体曲率性近视：圆锥角膜、球形晶体2 指数性近
19、视：急性虹膜睫状体炎、老年晶体指数性近视：急性虹膜睫状体炎、老年晶体核硬化、初发白内障、糖尿病核硬化、初发白内障、糖尿病v轴性近视：眼轴延长，病理性近视眼和大多轴性近视：眼轴延长，病理性近视眼和大多数单纯性近视眼数单纯性近视眼近视（近视（myopia）-分类分类根据调节作用参与分类根据调节作用参与分类v假性近视眼假性近视眼v真性近视眼真性近视眼v混合性近视眼混合性近视眼一般40岁以后出现：远视者发生较早、近视者发生较晚视神经萎缩指任何疾病引起视网膜节细胞及其轴突发生的病变，一般发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。偏斜度在不同注视方向和距离有所不同目的：减轻头位，改善视力，降低眼震
20、幅度，不能根治。眼底表现进行视神经萎缩诊断不难，但原发性视神经萎缩需做多种辅助检查，如视野、视觉电生理、CT、MRI等，必要时神经科检查，以寻找病因。近视（myopia）-分类治 疗如：左侧延髓病变，呈顺时针旋转性眼震；血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起重要作用。6、可合并斜视（15%），隐性眼震多伴先天性内斜视，显性眼震多伴其他类型斜视绒球病变，出现水平性眼震，可伴下跳性眼震成分；1、6岁以下轻度远视不必矫正，中、高度远视合并内斜应配镜矫正，必要时进行弱视训练冲动型眼球震颤是先天性眼球振颤最常见类型，临床上对存在稳定中间带的患者常采用中间带移位法改善头位及原在位眼球震颤程度并提高
21、视力。正视（emmetropia）：在调节松弛状态下，平行光线通过眼的屈光间质后，聚集成一个焦点并准确落在黄斑中心凹。氧分压的变化引起终末动脉收缩。ROP 的发生可能另有原因。眼震方向具有多样性，可为水平、垂直、旋转等，持续时间长，幅度大。1原发性视神经萎缩 为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的。1、前庭周围性眼震：3期：增值期 36w视神经病变，包括血管性（缺血性视神经病变）、炎症（视神经炎）、铅及其他金属类中毒、梅毒性；近视近视-病因病因v遗传因素遗传因素v发育因素发育因素v外因外因v1 长时间近距离用眼长时间近距离用眼v2 照明不足、阅读距离过近、
22、阅读时间过久、照明不足、阅读距离过近、阅读时间过久、字体不清或过小字体不清或过小近视（近视（myopia）-临床表现临床表现v视远模糊，近视力好视远模糊，近视力好v视疲劳视疲劳v眼轴变长眼轴变长v眼底：眼底：1 豹纹状眼底豹纹状眼底2 近视弧行斑近视弧行斑3 黄斑部病变：色素紊乱、变性、萎缩、出血、黄斑部病变：色素紊乱、变性、萎缩、出血、新生血管、新生血管、Fuchs斑、裂孔斑、裂孔4 后巩膜葡萄肿后巩膜葡萄肿5 周边眼底改变周边眼底改变近视（近视（myopia）-并发症并发症v玻璃体异常玻璃体异常v视网膜脱离：视网膜脱离：8-10倍于其他人群倍于其他人群v青光眼：高度近视眼开青比例明显高于其
23、他青光眼：高度近视眼开青比例明显高于其他人群人群v白内障：后极性、核性、色棕黄、进展慢白内障：后极性、核性、色棕黄、进展慢近视（近视（myopia）-矫治矫治v框架眼镜：凹透镜框架眼镜：凹透镜v配镜原则：使患者获得最配镜原则：使患者获得最佳视力的最低度数的镜片。佳视力的最低度数的镜片。v优点简便、经济、安全优点简便、经济、安全v缺点放大率问题缺点放大率问题v材料材料v渐进多焦点镜片渐进多焦点镜片v书写处方书写处方近视（近视（myopia）-矫治矫治v角膜接触镜（角膜接触镜（contact lens）（隐形眼镜）（隐形眼镜）v优点：减少放大率问题，视野较大，不影响优点：减少放大率问题，视野较大，
24、不影响外观外观v缺点：影响眼表正常生理缺点：影响眼表正常生理v材料：软镜、硬镜（材料：软镜、硬镜（RGP）、半软性）、半软性vOK镜镜近视（近视（myopia）-矫治矫治v屈光手术屈光手术v角膜屈光手术：角膜屈光手术：RK、PRK、LASIKv眼内屈光手术：有晶体眼内屈光手术：有晶体眼人工晶体植入术、透眼人工晶体植入术、透明晶体摘除术明晶体摘除术v巩膜屈光手术：后巩膜巩膜屈光手术：后巩膜加固术加固术近视（近视（myopia）-预防预防v重点改善客观环境、改变不良重点改善客观环境、改变不良的用眼习惯的用眼习惯1 减少视力负荷减少视力负荷2 改善视觉环境改善视觉环境3 减少遗传因素的影响减少遗传因
25、素的影响4 对进行性加深的恶性近视眼，对进行性加深的恶性近视眼，可考虑后巩膜加固术可考虑后巩膜加固术5 定期检查视力，注意营养，加定期检查视力，注意营养，加强锻炼，增强体质强锻炼，增强体质。远视（远视（hyperopia）临床表现）临床表现远视（远视（hyperopia）矫正）矫正v用凸透镜矫正用凸透镜矫正v原则：原则：1、6岁以下轻度远视不必矫正，岁以下轻度远视不必矫正，中、高度远视合并内斜应配中、高度远视合并内斜应配镜矫正，必要时进行弱视训镜矫正，必要时进行弱视训练练2、6-16岁轻度远视也配镜矫岁轻度远视也配镜矫正正3、处方时从散瞳验光度数减、处方时从散瞳验光度数减1D。对于调节性内斜视
26、应对于调节性内斜视应全矫正全矫正散光（散光（astigmatism）v分类：分类：v规则散光：顺规散光、规则散光：顺规散光、逆规散光、斜向散光逆规散光、斜向散光v不规则散光不规则散光散光（散光（astigmatism）临床表现）临床表现v视力减退、且难以获视力减退、且难以获得良好的矫正视力得良好的矫正视力v视疲劳视疲劳右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。有斜视者可同时或分次手术。注视能力分类：知觉缺陷性(钟摆型)、其他原因所致的视神经萎缩可试用神经营养及血管扩张等药物治疗。1 曲率性近视：圆锥角膜、球形晶体右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。2、Gotos法：增强快向侧配偶肌1984年国际眼科学会正式命名
27、早产儿视网膜病。绝大多数脑垂体肿瘤压迫所致的视神经萎缩，术后常可获得惊人的视力恢复。预防是避免ROP致盲最有效的策略。6、三棱镜中和试验ROP 的发生可能另有原因。氧分压的变化引起终末动脉收缩。2、有些可伴有其他先天眼病老视（presbyopia）远视力正常、近视力降低非正视（ametropia）：即屈光不正（refractive）ROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。外伤性病变，颅脑或眶部外伤；散光（散光（astigmatism）v矫正矫正v规则散光：柱镜规则散光：柱镜v不规则散光：硬性角膜接触镜不规则散光：硬性角膜接触镜 眼的调节与集合眼的调节与
28、集合v调节调节概念：为看清近物体而自动改变眼底屈光力的概念：为看清近物体而自动改变眼底屈光力的功能。功能。机制：睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状机制：睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体凭借本身的弹性变得凸度增加体凭借本身的弹性变得凸度增加v集合：集合：产生调节的同时引起双眼内转且瞳孔产生调节的同时引起双眼内转且瞳孔缩小，用棱镜度表示。缩小，用棱镜度表示。老视（老视（presbyopia）v生理性调节减弱生理性调节减弱v一般一般40岁以后出现：远视岁以后出现：远视者发生较早、近视者发生者发生较早、近视者发生较晚较晚v远视力正常、近视力降低远视力正常、近视力降低v视近矫正凸透镜视近矫正凸透镜v
29、不是病态，不属于屈光不不是病态，不属于屈光不正正斜视斜视v定义：指任何一眼视轴偏离的临床现象。定义：指任何一眼视轴偏离的临床现象。v可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。肉异常引起。v不但影响美容，更重要的是影响单眼的视功不但影响美容，更重要的是影响单眼的视功能和双眼单视功能的发育和恢复。能和双眼单视功能的发育和恢复。共同性斜视共同性斜视v定义：指眼球运动无障碍，各注视方向斜视定义：指眼球运动无障碍，各注视方向斜视度无明显差异的眼位偏斜，第一斜视角等于度无明显差异的眼位偏斜，第一斜视角等于第二斜视角。第二斜视角。v健眼注视目标，斜眼的偏斜度称为第一斜视健眼注视目标，斜眼的偏斜度称为第一斜视角角v斜眼注视目标，健眼的偏斜度称为第二斜视斜眼注视目标，健眼的偏斜度称为第二斜视角。角。内斜视外斜视术前、术后非共同性斜视非共同性斜视v主要指麻痹性斜视，是由于神经核、神经或主要指麻痹性斜视，是由于神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜。眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜。v偏斜度在不同注视方向和距离有所不同偏斜度在不同注视方向和距离有所不同v伴不同程度的眼球运动障碍伴不同程度的眼球运动障碍
