1、第二节颅脑损伤病人的护理优选第二节颅脑损伤病人的护理解剖概要解剖概要【头皮头皮】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点一一.头皮损伤头皮损伤 头皮血肿：头皮血肿：分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克头皮裂伤：出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。或
2、疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。二二.颅骨骨折颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、折所引起的脑膜、脑、脑、血管、神经损血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。感染。分类分类 颅盖骨折和颅底骨折颅盖骨折和颅底骨折 线性骨折和凹陷性骨线性骨折和凹陷性骨折折 开放性骨折和闭合性开放性骨折和闭合性骨折骨折解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部
3、分骨折机制骨折机制1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。应神经系统病征。“X”或或“CT”可协助可协助诊断。诊断。【临床表现临床表现】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折 多因强大的间接暴多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅
4、中窝、颅后颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折窝骨折。【临床表现临床表现】（二）颅底骨折（二）颅底骨折 颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见【处理原则处理原则】（一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处
5、理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。损伤等合并症。【颅骨骨折颅骨骨折护理评估护理评估】1.1.健康史健康史 2.身体状况身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。了解了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的
6、继发性损伤。3.3.心理社会状况心理社会状况【颅骨骨折护理诊断颅骨骨折护理诊断】1、有感染的危险潜在并发症、有感染的危险潜在并发症颅内感染颅内感染 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求要求 及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。合征。、躯体移动障碍、躯体移动障碍、意识障碍、意识障碍、自理缺陷、自理缺陷卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而
7、立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。意识障碍 典型有中间清醒期或疼痛性休克。常有头痛、恶心、呕吐等症状。（二）颅底骨折：严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞【临床表现】（二）颅底骨折（三）心理和社会支持情况处理：局部压迫止血，及早清创缝合。（一）以非手术治疗为主。常有头痛、恶心、呕吐等症状。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不
8、清有关明确有无脑脊液漏。【护理措施护理措施】（一）颅骨骨折病情观察：（一）颅骨骨折病情观察：有无继发性损伤、有无继发性损伤、颅低压、颅低压、颅高压综合征颅高压综合征【护理措施护理措施】（二）防止颅内感染（二）防止颅内感染q 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。体逆流入颅。q 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。估计脑脊液外漏量。q 严禁为其从鼻腔吸痰或
9、置胃管，禁作鼻、严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞耳道给药、冲洗和填塞q遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。素或破伤风类毒素。q嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便、嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导致咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。气颅或脑脊液逆流。（四）注意颅内低压综合征：（四）注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，招迟钝、脉细弱、血压偏低等，招
10、高头端或端坐时，头痛加重；补高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。充大量水分后可缓解。【健健 康康 教教 育育】告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需骨折，一般成人需25年，小儿需年，小儿需1年。若有年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。三、脑损伤三、脑损伤 脑损伤：脑膜、脑损伤：脑膜、脑组织脑组织 脑血管脑血管 脑
11、神经脑神经【分类分类】（一）开放性和闭合性脑损伤。（一）开放性和闭合性脑损伤。（二）原发性和继发性脑损伤（二）原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡是最常见的轻度原发性脑损脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一
12、过性脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。【临床表现临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过障碍，持续数秒或数分钟，不超过3030分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，检查，无阳性体征。无阳性体征。【处理原则处理原则】密切观察病情变化，无需特殊处理。密切观察病情变化，无需特殊处理。卧床休息卧床休息12周，周内逐渐好转，周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。周左右可望完全恢复。心理护理心理护理
13、 消除患者心理上对脑损伤消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头的恐惧、注意脑力休息，头2周，减周，减少脑力活动。少脑力活动。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【临床表现临床表现】:1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、神经系统阳性病征、神经系统阳性病征 3 3、生命征紊乱、生命征紊乱 4 4、头痛、恶心呕吐、头痛、恶心呕吐 5 5、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝 6 6、辅助检查：、辅助检查：“CT”和和“MRI”检查检查【处理原则处理原则】（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般处理一般处理防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑
14、挫裂伤的关键促进脑功能恢是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。颅内压增高及脑疝表现无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。常有头痛、恶心、呕吐等症状。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞“CT”检查，无阳性体征。如位于脑功能区
15、或大片凹陷骨折需手术治疗。损伤等合并症。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，（二）原发性和继发性脑损伤颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。损伤等合并症。明确有无脑脊液漏。有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折
16、。四、颅内血肿四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。危及生命。福建中医学院护理学系分类分类据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（性（3天内）、亚急性（天内）、亚急性（3天天3周）、周）、慢性（慢性（3周以上）周以上）三种颅内血肿示意图三种颅内血肿示意图福建中医学院护理学系1、硬膜外血肿：、硬膜外
17、血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：临床表现：意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿2 2、硬脑膜下血肿：、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。肿。3、脑内血肿：、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、肿位于重要脑功能区，可出现
18、偏瘫、失语等局灶症状，经失语等局灶症状，经“CTCT”确诊后，行确诊后，行手术清除术。手术清除术。五、护理五、护理福建中医学院护理学系 【护理评估护理评估】：（一）（一）健康史健康史（二）（二）身体状况身体状况（三）（三）心理和社会支持情况心理和社会支持情况【护理诊断护理诊断/问题问题】1.意识模糊意识模糊/昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险有废用
19、综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录（二）病情观察（二）病情观察1.意识意识2.生命体征生命体征3.神经系统病征神经系统病征1、意识、意识传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反
20、应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能脑神经脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，优选第二节颅脑损伤病人的护理分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关脑震荡为一过性脑功能障碍。颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。密切观察病情变化，无需特殊处理。“X”或“CT”可协助诊断。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞意识障碍 典型有中间清醒期处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。2、生命体征、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
