1、神经系统疾病的分析诊断（优选）神经系统疾病的分（优选）神经系统疾病的分析诊断析诊断定位诊断定位诊断中枢性中枢性脑部脑实质（皮质、脑干、小脑），脑部脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。脑膜。脊髓上界和下界，髓内或髓外，硬脊髓上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。膜内或硬膜外。定位诊断定位诊断周围性周围性颅神经核性、核上性、核间性、核颅神经核性、核上性、核间性、核下性。下性。周围神经根性、丛性、神经干、末周围神经根性、丛性、神经干、末梢性。梢性。肌肉肌肉本身、神经肌肉接头肌肉肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和表现常见症状和表现肌肉病变肌肉病变周围神经病变周围神经病变脊髓病变脊髓病变脑干病变脑干病变
2、小脑小脑大脑半球大脑半球基底节区基底节区注意事项注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。临床表现。2 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在；有明确的病灶但病人却无病灶存在；有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征。相应的症状和体征。颅神经颅神经 12对脑神经对脑神经 1 嗅嗅 2 视视 不属周围神经系统不属周围神经系统 3 动眼动眼 4 滑车滑车 中脑中脑 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 桥脑桥脑 8 位听位听 9 舌咽舌咽 10 迷走
3、迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下I 嗅神经嗅神经p嗅觉减退或缺失嗅觉减退或缺失p (1)鼻腔局部病变鼻腔局部病变p (2)颅前窝颅底骨折；额叶底部肿瘤颅前窝颅底骨折；额叶底部肿瘤p嗅觉过敏癔症嗅觉过敏癔症p幻嗅颞叶癫痫或肿瘤幻嗅颞叶癫痫或肿瘤II视神经视神经两侧视网膜鼻侧半两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后纤维不交叉，然后组成视束。组成视束。瞳孔对光反射瞳孔对光反射纤维纤维经视神经、视束、经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭分出至脑干的四迭体上丘。体上丘。黄斑
4、部视觉受双侧黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）支配（黄斑回避）MillardGubler综合征（桥脑）病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，腰膨大（）运动障碍双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。皮质侧视中枢刺激性病灶双眼向对侧偏斜瞳孔缩小Horner征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）2小脑损害的三大主要症状旁中央小叶受损产生尿失禁等。有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。病灶对侧损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。见于急性脊髓炎、脊髓压迫症。类别 上运动神经元瘫痪 下运动神经
5、元瘫痪尿潴留 出现早 出现晚吹哨 足底、小腿、股后S12皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。II视神经视神经视觉损害的定位视觉损害的定位周围性（外侧膝状体前）周围性（外侧膝状体前）视觉障碍视觉障碍+瞳孔对光反射瞳孔对光反射障碍障碍中枢性（外侧膝状体后）中枢性（外侧膝状体后）视觉障碍视觉障碍+瞳孔对光反射瞳孔对光反射正常正常 动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展 p典型的症状典型的症状:复视复视;p体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍;临床症状 眼肌麻痹 周围性 核性 核间性 核上性 1、周围性眼肌麻痹 动眼神经 上睑下垂；对光反射消失；瞳孔散大；眼球向上、下、向内运动受限；外斜视
6、和复视。瞳孔改变正常34mm 瞳孔散大动眼神经麻痹；脑钩回疝 瞳孔缩小Horner征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展 滑车神经上斜肌麻痹滑车神经上斜肌麻痹 向下向外运动减弱、向下向外运动减弱、复视复视 展神经内斜视展神经内斜视 眼球向外运动不能眼球向外运动不能 III、IV、VI同时受损眼球固定同时受损眼球固定 瞳孔散大瞳孔散大2、核性脑干病变引起。、核性脑干病变引起。展神经核受损可累及面神经和锥体束，产展神经核受损可累及面神经和锥体束，产生同侧面神经、展神经和对侧交叉瘫生同侧面神经、展神经和对侧交叉瘫;动眼神经核群选择性损伤动眼神经核群选择性损伤;3
7、、核间性、核间性 病变累及内侧纵束（如病变累及内侧纵束（如MS），眼球水平运），眼球水平运动遭破坏，一侧外展正常，另一侧不能内收动遭破坏，一侧外展正常，另一侧不能内收;one and a half syndrome:患眼内收外展不能；患眼内收外展不能；健眼内收不能健眼内收不能 动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展 4、核上性眼肌麻痹特征无复视；双眼同时受累；瘫痪眼肌反射性运动保存；动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展 核上性眼肌麻痹特征 皮质侧视中枢刺激性病灶双眼向对侧偏斜 皮质侧视中枢破坏性病灶双眼向同侧偏斜 脑桥侧视中枢刺激性病灶双眼向同侧偏斜 脑桥侧视中枢破坏性病灶双眼向对侧偏斜 上丘刺激性病灶
8、使眼球发作性转向上方，称动眼危象髓内 髓外脑桥侧视中枢刺激性病灶双眼向同侧偏斜one and a half syndrome:患眼内收外展不能；颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。每一脊神经后根的输出纤维支配一定的皮肤区域根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。颞叶后部（37区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。中央后回受损以感觉症状为主。4小脑蚓部损害主要为躯体平衡障碍。尿潴留 出现早 出现晚由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，主要是神经根、干病变受刺激所致前额叶以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。多见于脊髓空洞症或
9、髓内肿瘤早期。2、首发症状往往是病变的始发部位。脊髓圆锥（和尾节）无失神经电位 有失神经电位真球 假球两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。三叉神经三叉神经 1.1.中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍周围性眼支、上颌支、下颌支周围性眼支、上颌支、下颌支核性核性(三叉三叉N N脊束核脊束核)洋葱皮样分离性感觉缺失。洋葱皮样分离性感觉缺失。2.2.角膜反射角膜反射 角膜反射弧角膜角膜反射弧角膜 眼支三叉神经感觉主核眼支三叉神经感觉主核 面神经核面神经眼轮匝肌面神经核面神经眼轮匝肌3.3.运动障碍运动障碍VII面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额
10、皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 面神经麻痹定位：p中枢性；p周围性：脑干内；脑干外VII面神经面神经p面神经核损害：VI,VII+锥体束征p膝状神经节损害：(Hunt综合征)面瘫+味觉唾液障碍p面神经管内损害:面瘫+味觉障碍+听觉过敏p茎乳孔外损害：单纯面瘫 位听神经位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损耳蜗神经受损耳聋传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病；耳聋传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病；神经性耳聋常见于耳蜗和蜗神经病变神经性耳聋常见于耳蜗和蜗神经病变 (Rinne (Rinne试验；试验；WeberWeber试验试验)
11、耳鸣低音性耳鸣提示传导经路病变耳鸣低音性耳鸣提示传导经路病变 高音性耳鸣提示感音器路病变高音性耳鸣提示感音器路病变 前庭神经受损眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损眩晕、眼震、平衡失调(1)眩晕眩晕vertigo周围性较重周围性较重 突然或周期性发作，可伴有耳鸣突然或周期性发作，可伴有耳鸣中枢性较轻中枢性较轻 持久持久 眼震不固定，头位改变不眼震不固定，头位改变不 影响眩晕程度影响眩晕程度(2)平衡障碍因前庭与小脑有联系平衡障碍因前庭与小脑有联系(3)眼震多见于前庭小脑病变，垂直性眼震提示眼震多见于前庭小脑病变，垂直性眼震提示 脑干病变脑干病变.位听神经位听神经 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经 球麻
12、痹即延髓麻痹球麻痹即延髓麻痹三大主要症状三大主要症状(三困难三困难)言语困难、言语困难、发音困难、进食困难。发音困难、进食困难。真性球麻痹是由于真性球麻痹是由于、颅神经颅神经受损所致受损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹是双侧皮质脑干束损假性球麻痹是双侧皮质脑干束损害所致害所致,核上性损害的特点核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位疑核；病变部位疑核；、纤维纤维 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射咽反射 消失消失 存在存在病理性脑干反射病理性脑干反射 无无 有有 强哭强笑强哭强笑 无无 有有 舌肌萎缩舌肌萎缩 可有可有 无无双侧椎体束征双侧椎体
13、束征 无无 有有XI 副神经副神经延髓支加入构成喉返神经，支配声带运延髓支加入构成喉返神经，支配声带运动动脊髓支支配胸锁乳突肌和斜方肌脊髓支支配胸锁乳突肌和斜方肌损害表现转颈、耸肩无力损害表现转颈、耸肩无力其它过敏、倒错、过度、异常感觉障碍乳头水平以下深浅感觉均消失。长束（锥体束及感觉系）症状；感觉障碍 向下发展 向上发展病灶对侧损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。12对脑神经(2)颅前窝颅底骨折；2、首发症状往往是病变的始发部位。舌肌萎缩 可有 无刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。周围神经根性、丛性、神经干、末梢性。中枢性（外侧膝状
14、体后）视觉障碍+瞳孔对光反射正常锥体外系损害的二大类症状末梢型多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。(1)鼻腔局部病变3灰质前连合产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。III、IV、VI同时受损眼球固定 瞳孔散大每一脊神经后根的输出纤维支配一定的皮肤区域滑车神经上斜肌麻痹 向下向外运动减弱、复视6 外展2、核性脑干病变引起。舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元神经元 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元病灶病灶 对侧对侧 同侧同侧肌萎缩肌萎缩 +肌纤颤肌纤颤 +伴发症状偏瘫伴发症状偏瘫 不一定不一定感觉系统感觉系统 感觉
15、的分类感觉的分类 特殊感觉视、听、嗅、味特殊感觉视、听、嗅、味一般感觉一般感觉浅感觉痛、温、触觉浅感觉痛、温、触觉深感觉运动觉、位置觉、和振动觉深感觉运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉形体觉、两点辨别觉、定位觉、复合感觉形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。图形觉、重量觉等。传导径路：传导径路：痛温觉痛温觉 深感觉深感觉每一脊神经后根的输出纤维支配一定的皮肤区域上肢C5T1 乳头平面T4脐平面T10腹股沟T12股前L13小腿前L45足底、小腿、股后S12肛周、鞍区S35这些平面有助于定位诊断（2）节段性感觉支配节段性感觉支配感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状破坏性症
16、状感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状刺激性症状疼痛疼痛 主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致其它过敏、倒错、过度、异常其它过敏、倒错、过度、异常感觉障碍的感觉障碍的定位诊断定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末梢型多发性神经炎时，出现对称性四末梢型多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。样分布。神经干型受损周围神经所支配的皮肤区神经干型受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等
17、）。外侧皮神经等）。后根型根性疼痛后根型根性疼痛感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型脊髓型后角型分离性感觉障碍后角型分离性感觉障碍前连合型两侧对称的节段型分离性感觉前连合型两侧对称的节段型分离性感觉障碍。障碍。(痛、触觉分离痛、触觉分离)多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。传导束型受损节段平面以下的感觉缺失传导束型受损节段平面以下的感觉缺失(横贯、后索、侧索、半切横贯、后索、侧索、半切).).感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑干型交叉性感觉障碍。脑干型交叉性感觉障碍。丘脑型对侧偏身深浅感觉缺失。丘脑型对侧偏身深浅感觉缺失。内囊对侧偏身深浅感觉缺
18、失。内囊对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型单肢感觉缺失。皮质型单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点皮质型感觉障碍的特点:出现精细性出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等两点辨别觉、定位觉、图形觉等)运动系统运动系统 概论概论1 1运动系统的组成运动系统的组成下运动神经元下运动神经元上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2 2主要症状瘫痪主要症状瘫痪上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的区别(一分布二反射四肌肉)类别 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为
19、主腱反射 增强 减低或消失病理反射 有 无肌肉萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显肌束颤动 无 可有肌电图 NCV正常，NCV异常，无失神经电位 有失神经电位上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 皮质单瘫；皮质单瘫；内囊三偏综合征；内囊三偏综合征；脑干交叉性瘫痪；脑干交叉性瘫痪；脊髓脊髓:三个障碍三个障碍周围神经感觉运动障碍；周围神经感觉运动障碍；周围神经损害周围神经损害1 1特点特点 周围神经多为混合神经，受损时在周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.2.
20、常见类型常见类型 神经末梢、神经干、神经丛、神经神经末梢、神经干、神经丛、神经根根 脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征脊髓受损时的特征（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现）一般表现 三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1 1后根受损的节段内各种感觉减退或消失，可后根受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。有放射性疼痛。
21、2 2后角产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、后角产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3 3灰质前连合产生两侧对称性节段性分离性感灰质前连合产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。觉障碍。4 4前根和前角支配相应的肌节下运动神经元性前根和前角支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。瘫痪。5 5侧角植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发侧角植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害BrownSequard BrownSequard 综合征综合征病灶同侧损害
22、水平以下深感觉缺失（后病灶同侧损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。行的血管舒缩纤维受损）。病灶对侧损害水平以下痛觉和温觉消失病灶对侧损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。侧后索中上行）。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种
23、感觉丧失，性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象弛缓性瘫痪肌张力减低，脊髓休克现象弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。留。1后根受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。滑车神经上斜肌麻痹 向下向外运动减弱、复视末梢型多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。中枢性较轻 持久 眼震不固定，头位改变不Bro
24、ca区（额下回后部）运动性失语。脊髓圆锥（和尾节）中央前回（运动中枢）刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。神经干型受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。5侧角植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。中央后回受损以感觉症状为主。皮质侧视中枢刺激性病灶双眼向对侧偏斜感觉障碍乳头水平以下深浅感觉均消失。MillardGubler综合征（桥脑）病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。one and a half syndrome:患眼内收外展不能；长束（锥体束及感觉系）症状；耳聋传导性耳聋常见于外耳道和中耳疾病；
25、(2)平衡障碍因前庭与小脑有联系耳鸣低音性耳鸣提示传导经路病变肌束颤动 无 可有周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。见于急性脊髓炎、脊髓压迫症。特点为感觉、运动、大小便障碍(脊髓休克期)。p高颈段（）p颈膨大（1）p胸髓（1）p腰膨大（）p脊髓圆锥（和尾节）p马尾神经根脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现
26、早出现早、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状脑干受损的三大症状颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特征性症状交叉性瘫痪即同侧颅神特征性症状交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹双眼同向侧视麻痹桥脑病变双眼向病灶对侧、对侧偏瘫桥脑病变双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变双眼向病灶侧、对侧偏瘫
27、。额叶病变双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）（上消化道出血、急性肺水肿）脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)WeberWeber综合征（中脑）病灶侧动眼神综合征（中脑）病灶侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。MillardGublerMillardGubler综合征（桥脑）病灶综合征（桥脑）病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧侧周围性面瘫、外展神经麻
28、痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。中枢性面舌瘫和偏瘫。脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)WallenbergWallenberg综合征（延髓）综合征（延髓）、受损（疑核）同侧球麻痹，咽受损（疑核）同侧球麻痹，咽反射消失；反射消失；三叉神经脊束核、脊髓丘脑束同侧面三叉神经脊束核、脊髓丘脑束同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损眩晕、呕吐、眼球震颤；前庭核受损眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损同侧小脑症状；绳状体受损同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累交感神经下行纤维受累HornerHorner征。征。小小 脑脑1 1小脑的主要功能是协调随意运动、维持小脑的主要功能是协调随
29、意运动、维持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2 2小脑损害的三大主要症状小脑损害的三大主要症状共济失调辨距不良（指鼻试验、跟膝胫共济失调辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。同侧肢体意向性震颤。平衡障碍平衡障碍RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、肌张力降低钟摆膝。肌张力降低钟摆膝。小小 脑脑3 3小脑半球损害同侧共济失调，肌张力降小脑半球损害同侧共济失调，肌张力降低。低。4 4小脑蚓部损害主要为躯体平衡障碍。言小脑蚓部损害主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，语障碍明
30、显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。多无眼震，肌张力常正常。间脑间脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征丘脑损害的特征对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。或舞蹈样手足徐动症。基底节锥体外系基底节锥体外系解剖纹状体，包括尾状核及豆状核，后解剖纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分为壳核和苍白球。
31、者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状锥体外系损害的二大类症状肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1 1、肌张力变化有肌张力增强、减低、游、肌张力变化有肌张力增强、减低、游走性增强或减低。走性增强或减低。2 2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。颈等。基底节锥体外系基底节锥体外系苍白球和黑质损害苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增肌张力减低、运动增加等不自主运动。加等不自主运
32、动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。瘫痪。2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）（1）节段性和传导束性症状和体征。3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）3 动眼2 视 不属周围神经系统动眼、滑车、外展颅神经核性、核上性、核间性、核下性。前连合型两侧对
33、称的节段型分离性感觉障碍。3小脑半球损害同侧共济失调，肌张力降低。长束（锥体束及感觉系）症状；颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。每一脊神经后根的输出纤维支配一定的皮肤区域苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。上、下运动神经元瘫痪的区别(一分布二反射四肌肉)神经末梢、神经干、神经丛、神经根内囊全部损害时出现三偏综合征黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）2、首发症状往往是病变的始发部位。病灶对侧损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。神经元 上运动神经元 下运动神经元内囊全部损害时出现三偏综合征言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常
34、。大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 额叶损害额叶损害前额叶以精神障碍为主，表现为记忆力和注意前额叶以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。力减退，。中央前回（运动中枢）刺激性病变产生对侧部中央前回（运动中枢）刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区（额下回后部）运动性失语。区（额下回后部）运动性失语。其它额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼其它额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生斜视。额
35、叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。尿失禁等。顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回损害后出现失用症。优势半球缘上回损害后出现失用症。角回损害后丧失阅读能力（失读症），角回损害后丧失阅读能力（失读症），书写能力（失写症）。书写能力（失写症）。GerstmannGerstmann综合征综合征失用、手指失认、左右定向障碍、失写失用、手指失认、左右定向障碍、失写及失算。及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象
36、限盲颞叶损害颞叶损害颞叶前部刺激性病变产生颞叶性癫痫，颞叶前部刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。主要为精神运动性发作。WernickWernick区（颞上回后部）产生感觉性失区（颞上回后部）产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能理语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所言，容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误，别人完全听不在发音用词方面有错误，别人完全听不懂。懂。颞叶损害颞叶损害颞叶后部（颞叶后部（3737区）受损后产生遗忘性失区）受损后产生遗忘性失语或命名不能
37、患者称呼物件及人名的能语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。幻视、视觉认识不能、视物变形。边缘系统边缘系统内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。乳头体及丘脑下
38、部其他结构。可能与以下功能有关嗅觉、情绪、记忆、可能与以下功能有关嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。性行为、植物性机能、躯体运动。病例分析病例分析(1)张，张，2323岁，主因发热、双下肢无力天，排岁，主因发热、双下肢无力天，排尿困难天入院。尿困难天入院。神经系统检查双下肢肌力神经系统检查双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头水反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。膀胱充盈不能自己排尿。膀胱充盈不能自己排尿。问题问题.有那些神经系统障碍（运动
39、、感觉、植物神有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。经）。.定位诊断。定位诊断。病例分析病例分析(1)分析分析.运动障碍双下肢肌力运动障碍双下肢肌力级，膝腱反射、级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。跟腱反射消失，病理征末引出。.感觉障碍乳头水平以下深浅感觉均消失。感觉障碍乳头水平以下深浅感觉均消失。.膀胱括约肌功能障碍。膀胱括约肌功能障碍。.定位分析定位分析 根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。这浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在脊髓，为三大障碍定位在脊髓，为T4T4节段横贯性损节段横贯性损害。脊休克期害
40、。脊休克期.内囊全部损害时出现三偏综合征2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。膀胱充盈不能自己排尿。12对脑神经神经元 上运动神经元 下运动神经元（2）一般表现 三大障碍二个异常2后角产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。末梢型多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。皮质侧视中枢破坏性病灶双眼向同侧偏斜面瘫+味觉障碍+听觉过敏1后根受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。中央前回（运动中枢）刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。肌纤颤 +有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。苍白球和
41、黑质损害:肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。见于急性脊髓炎、脊髓压迫症。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。1后根受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）病例分析病例分析(2)王，王，6969岁，主因右侧肢体无力伴言语不清岁，主因右侧肢体无力伴言语不清天入院。天入院。神经系统检查示言语欠流利，但能听懂别人的神经系统检查示言语欠流利，但能听懂别人的言语。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变浅，言语。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧上、下肢肌力上、下肢肌力级，腱反射（），巴彬级，腱反射（），巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。问题问题、有那些神经系统功能障碍、有那些神经系统功能障碍、定位诊断、定位诊断
