1、神经系统病人的护理 神经系统病人的护1 神经系统包括中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经、脊神经）两个部分，前者主管分析综合机体内外环境传来的信息，后者主管传递神经冲动。按功能不同可分为主要调节人体适应外界环境变化的躯体神经系统及主要调节其他系统和器官，稳定内环境的自主神经系统。神经系统疾病是指累及神经系统和骨骼肌的疾病，可有感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性、遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等原因引起。神经系统疾病按解剖部位分类有周围神经系统疾病、脊髓疾病、脑血管疾病、锥体外系疾病以及神经-肌接头与肌肉疾病等类；按病因分类有中枢神经系统疾病、脱髓鞘疾病以及神经系
2、统的变性疾病、先天性疾病和遗传性疾病等类；还有一综合症命名的癫痫等。神经系统病人的护2 脑血管疾病是由脑部本身病变和（或）全身血液循环紊乱导致脑血液供给障碍所造成的神经功能障碍。临床上以急性脑血管病多见，引起发病急骤又被称为急性脑血管意外或中风（卒风），通常分为两大类：80%为缺血性（短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞），20%为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）。慢性脑血管病发作病隐匿、逐渐发展，如脑动脉硬化症、血管性痴呆等。神经系统病人的护3【危险因素】近代流行病学调查研究表明一些因素与脑血管疾病的发病密切相关，包括：不可控制因素，如性别(男性发病率较高)、年龄（50岁以上好发）和家族基因遗
3、传倾向。部分可控制因素，如高血压、心瓣膜疾病、心律不齐、糖尿病和高脂血症等。可控制因素，如吸烟、肥胖、盐分摄取过多、长期口服避孕药、生活压力增加以及长时间坐位等不健康的行为和生活方式。神经系统病人的护4【病因】（一）血管壁病变 最常见的是动脉硬化，包括动脉粥样硬化和高血压动脉硬化两种。此外还有动脉炎（风湿、结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体等）、先天异常（动脉瘤、血管畸形等）、血管损伤（颅脑外伤、手术、插入导管、穿刺等）和肿瘤等。（二）心脏及血液动力学异常 如高血压、低血压、各种心脏疾患导致的心功能障碍（心力衰竭、心房纤颤、传导阻滞）等。（三）血液成分改变血液流变学异常（1）血液粘稠度增高：如
4、高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等。（2）凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血和应用抗凝剂等。（3）妊娠、产后、手术后，恶性肿瘤及服用避孕药等也可造成高凝状态。（四）其他（1）血管外因素：主要是大血管附近病变，如颈椎病、肿瘤等压迫导致脑供血不足。（2）颅外外形成的各种栓子，如血栓、脂肪栓、空气栓子等。神经系统病人的护5【护理】（一）护理评估（二）护理诊断（三）护理目标 （四）护理措施 神经系统病人的护6（一）护理评估 症状和身体评估（1）症状：可分为颈动脉系统和椎基底动脉系统两大类：1颈动脉系统症状主要有对侧面部和肢体的偏瘫或单瘫、
5、对侧肢体的偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，主侧半球受累时可有言语障碍或完全性失语，非主侧半球受累时可有感觉忽略和体象障碍。2椎基底动脉系统症状主要有偏盲、复视或眼球活动障碍、构音困难、小脑性共济失调、猝倒发作等表现。神经系统病人的护7常见急性脑血管疾病的特点缺血性脑血管病出血性脑血管病TIA脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH发病年龄 5070岁多见多在60岁以上青壮年多5065岁多见40岁左右多见TIA史反复发作常有可有多无无起病时状况不定安静、血压下降、血流缓慢时不定，常有静态到动态活动、情绪激动、血压上升时活动、情绪激动、血压上升时起病缓急突然较缓（时、日）最急（秒、分）急（分、时）较急（分）昏迷
6、无常无或较轻少，短暂常有、持续加重少、短暂、较浅头昏头痛无稍有头昏少有意识清楚者常有剧烈头痛呕吐发作时可有少少多最多偏瘫发作时可有多见多见多见无病程与预后520min，24h内完全恢复，不留神经功能缺损，1/3发展成脑梗死急性期病死率5%15%，存活者后遗症多、残废率高取决于出血部位、出血量及有无并发症，轻型可恢复工作，重症者病死率高23周，一般不留后遗症神经系统病人的护8（2）身体评估 1）生命体征：高热提示脑桥出血。脉搏过慢需注意颅内高压症。血压升高可见于脑出血、SAH、高血压脑病及颅内高压征。不同平面脑结构的损害可产生不同类型的呼吸节律失常。2）意识程度：通过病人的语言反应、对答是否切题
7、、对疼痛刺激反应、肢体活动、瞳孔对光反应、角膜反射灯来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。对病人进行睁眼反应、运动反应和语言反应测试，记录其Glasgow昏迷量表(GCS)总分来描述意识程度。GCS总分为315分，正常人15分。当GCS总分等于或低于7分时即表示昏迷状态，3分者为深昏迷。神经系统病人的护9 3）发病过程中有跌倒者应观察头部有无外伤，耳、鼻、结膜有无流血或溢液。4）瞳孔：瞳孔变化能直接反应脑组织的损伤部位、损伤程度以及颅内压的变化，是尽早发现病情变化、确定治疗效果的必要观察内容。应观察瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水肿。
8、5）脑膜刺激征：小脑出血、脑室出血和SAH者脑膜刺激征阳性。神经系统病人的护10 6）运动功能：通过对肌力、肌张力的测定和共济运动的观察来判断是否存在运动障碍，如瘫痪、不随意运动和共济失调等。1肌力测定：采用Lovett肌力分级法以确定有无瘫痪。2瘫痪的类型：瘫痪可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫和局限性瘫痪等。脑血管疾病因病变部位不同可有几类瘫痪。部位在大脑皮质表现为单瘫，一个上肢或一个下肢的单个肢体运动不能或运动无力。一侧大脑半球的内囊区出血或梗死时表现为对侧面部和肢体偏瘫，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和椎体束征阳性等。脑干病变引起交叉性瘫痪，即中脑病变时病侧动眼神经麻痹，对
9、侧肢体瘫痪；脑桥病变时病侧外展、面神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延髓病变时病侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。3肌张力测定：肌张力表现为肌肉迟缓柔软，被运动时阻力减退，关节运动范围（range of motion,ROM）扩大。肌张力增高时肌肉较硬，被运动时阻力增大，关节运动范围缩小。4共济运动：小脑半球受损时常出现共济失调，应观察病人的日常生活动作。神经系统病人的护11Lovett肌力分级法肌 力 分 级标 准0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能做抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力神经系统病人的护12 7）感觉功能：测试机体
10、对各种形式（痛、温、触、压、位置、振动等）刺激的反应，判断是否存在感觉障碍，既感觉减退、缺失或异常。脑血管疾病中不同部位的损伤可产生不同类型的的感觉障碍。1传导束型感觉障碍是感觉传导束损害引起病损以下部位的感觉障碍，如内囊病变的偏身感觉缺失或减退。2交叉型感觉障碍是延髓外侧和脑桥病变时常产生的病变同侧的面部和对侧身体的感觉确实。3皮质型感觉障碍是大脑皮质感觉中枢的某一部分病损引起的对侧一个上肢或一个下肢的单肢感觉障碍，其特点为精细感觉（形体觉、两点区别觉、定位觉、图形觉）障碍。神经系统病人的护13 8）言语功能：言语是人类大脑特有的功能，是交流思想的重要工具。言语障碍分为失语和发音困难。由于大
11、脑皮质语言功能区病损使其说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失称为失语。失语可分为表达方面的障碍和理解方面的障碍，前者为不能使用声音符号（言语）或视觉符号（文字）来表达思想，后者为不能理解别人所发出的声音或视觉符号。由于发音肌肉瘫痪、共济失调和肌张力增高引起的语言障碍称之为发音困难。神经系统病人的护14 9）日常生活活动（ADL）能力：严重的神经损害可使病人生活不能自理，甚至最低的生理要求如进食、大小便等都不能满足。ADL是指人们每天反复进行独立生活的一系列身体动作群，它是评估病人生活自理能力的重要项目，评估量表很多，常用的为Bartheal指数。神经系统病人的护152.辅助检查 （1）脑脊液（
12、CSF）检查：常用于鉴别出血性和非出血性脑血管病。（2）脑血液流变学检查 （3）CT：诊断脑出血比MRI准确。（4）MRI：发病24h内可确诊脑梗死。（5）DSA：确定颅内动脉瘤、动静脉畸形部位，用于SAH的病因诊断。（6）TCD：可辨别颈内、颈外动脉有无阻塞或狭窄、动脉壁有无钙化或粥样硬化症，椎动脉血流测定可判断Willis环代偿供血的情况。神经系统病人的护163.健康史 （1）既往史：应询问有无TIA发作史、糖尿病、心脏病史。（2）家族史：家族中有无罹患心脑血管疾病者，其预后或死亡原因。（3）生活史：了解病人的生活环境和地理位置，有无盐分摄取过多、高脂、酗酒等饮食习惯，长期口服避孕药、生活
13、压力增加和久坐等不健康的行为和生活方式。神经系统病人的护17（二）护理诊断 （1）头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。（2）意识障碍：与脑功能受损有关。（3）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。（4）言语沟通障碍：与意识障碍或相关的语言功能区域受损有关。（5）躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。（6）生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。（7）大小便失禁：与意识障碍或中枢神经系统自主控制发生障碍有关。（8）恐惧：与脑血管疾病起病突然、失语、缺乏自理能力有关。（9）潜在并发症：受伤、皮肤完整性受损。神经系统病人的护18（三）护理目标 （1）病人的颅内压维持在正常范围，头痛减
14、轻或消失。（2）病人的意识障碍无进一步加重，意识恢复清醒。（3）病人的呼吸通道通畅，无肺部感染。（4）病人能与外界有效的沟通。（5）病人学会正确摆放瘫痪肢体、保持身体平衡，无关节痉挛缩，躯体活动能力增强。（6）病人部分或完全恢复生活自理。（7）病人无便秘、尿路感染。（8）病人能正确应对不良情绪，表现出自尊和自强。（9）病人的皮肤完整，无烫伤、坠床等意外发生。神经系统病人的护19（四）护理措施 1.一般护理（1）安置合适的体位：SAH病人绝对卧床46周，其他病人卧床时间视意识状态、生命体征和神经系统体征的变化而定。病人卧床期间，应安排各种适当的卧位。1头部抬高1530，既保持脑血流量，又保证呼吸
15、通畅；切忌无枕仰卧。凡有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前曲，以利口腔分泌物流出。2使用枕头、足托板等协助病人矫正或维持正确的身体姿势，避免足下垂、髋关节外翻或肩关节脱臼。3每2h为病人翻身一次，避免患侧受压时间太久。为病人翻身时，应扶住关节，以免关节扭伤或脱臼。4患侧肢体尽量不施行静脉注射，以免影响患肢的活动和健康。神经系统病人的护20（2）饮食：保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入以支持机体的消耗和康复的需要。1急性期昏迷的病人在发病48h内应禁食，此后若无消化道出血可予以鼻饲流质。意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔出胃管，经口进食。2如果病人的呕吐反射和吞咽功能正常，可鼓励病人
16、经口进食；若病人因吞咽障碍而无法由口进食，应替病人插上鼻饲胃管喂食。进食环境应安静、轻松，不要催促病人。喂食时，病人应采取半坐卧位或坐位，进食后维持30min才可躺下。食物以糊状或固体为佳，液体（流质、饮料等）应以茶匙喂食，但应避免引发咳嗽而使病人无法控制。神经系统病人的护21（3）排便排尿护理：1让病人在隐蔽的环境中解便，减少病人因大小便失禁所产生的不良情绪的影响。2定时给病人使用便盆或尿壶，并保持会阴部皮肤干燥。3尽可能避免留置导尿管，一旦防止应设法尽早拔除，以防发生尿路感染。4预防便秘可增加饮食中的纤维素或给与软便剂等，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。5对于糖尿病、血管硬
17、化的病人便秘时间超过3d者，肠腔压力的突然改变有可能导致肠内膜毛细血管扩张破裂而便血；对于衰竭体弱的老年病人，也有可能腹腔压力的突然改变而虚脱。因此病人解便时需注意观察其面色和脉搏等。6大便失禁或腹泻时由于碱性粪便频繁刺激肛周皮肤，可使其表面的酸性膜被破坏而导致肛周皮肤红、肿、痛或糜烂。防治的措施包括：每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干，肛周暴露通风和局部反复涂抹烧伤膏。神经系统病人的护222症状护理 （1）保持呼吸道通畅：1病人床单位配置吸氧和负压吸引装置。2注意病人有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加或粘稠等现象，给与吸氧、超声雾化吸入，并随时吸出呼吸道内的呕吐物或痰液。必要时，协助医师插入
18、气管内插管或气管切开，以及使用人工呼吸机辅助病人呼吸。3预防舌后坠阻塞呼吸道。4若病人意识清醒但有发生呼吸道阻塞或肺部感染的倾向时，应协助病人翻身、叩背，鼓励病人每小时深呼吸和咳嗽5次。神经系统病人的护23（2）避免颅内压升高：1抬高病人头部1530，改变病人体位时，应动作轻缓，避免突发的动作。2记录并评价出入液量是否平衡，维持24h的出入液量在平衡状态。每日限制液体的摄入量在1500ml左右，以免加剧脑水肿。3避免病人情绪激动、用力咳嗽和排便。4若有发热，应设法控制病人的体温。（3）瘫痪肢体按摩和关节功能锻炼：1生命体征稳定、意识清醒、神经系统体征不再进展的病人在起病2448h后，应尽早开始
19、肢体按摩和关节活动。2根据患肢的肌力和关节最大活动度选择被动运动、辅助-主动运动或主动运动。每天34次，每次每个动作做510回。神经系统病人的护24（4）建立有效沟通：1在病室内安置醒目的时钟、日历、作息时间表和活动日程表等，使病人感觉其周围有熟悉的人、事或物。2在病人面前应尽量强调其完好的知觉并鼓励病人运用尚存的知觉，减少病人的挫折感。3对理解能力有缺陷的病人，交谈时应减少外来的干扰，如关掉收音机等；若病人注意力分散，应走近其视野、重复叫病人的名字或拍其肩膀，以引起病人的注意；一次只有一个人对病人说话。4对表达能力有缺陷的病人，用简短的是不是让病人回答；说话时语速缓慢，并给病人充分的时间回答
20、问题；与病人约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要，如排便、排尿、翻身、喝水等，并主动询问他是否需要哪一件东西；可利用收听广播、阅读等方式训练病人发音。神经系统病人的护25（5）恢复期协助病人独立处理日常活动：1鼓励病人自行进食。2给与病人容易穿脱的衣服，并训练其自行穿脱衣服。3让病人自己做健侧肢体的主动运动，并以健侧肢体协助患侧肢体做关节功能锻炼。4协助病人维持身体平衡和进行行走训练。5鼓励病人自己完成每日的个人清洁卫生。6进行排便排尿训练。7鼓励病人以语言表达个人的感受。8指导有偏盲的病人练习以转头扫描的方式来代偿视野的缺失。神经系统病人的护263.药物治疗的护理 （1）防止脑水肿 1）药
21、物知识：大面积脑梗死、脑出血和SAH病人有明显脑水肿或有脑疝的可能时，应用脱水剂可减轻脑水肿、降低颅内压。常用药物为甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）等具有利尿、高渗脱水作用。2）用药观察：1观察病人头痛有否改善、尿量是否增加，比较每日体重的变化等。2甘露醇结晶易阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾功能损害，应注意尿量、尿色，如输入后4h内尿量少于200ml则应慎用或停用。3）注意事项：1为保证甘露醇在30min内滴完，必要时可加压滴注，但需专人守护以防空气进入静脉。2甘露醇遇冷易析出晶体，需加热溶解并降至常温后使用，以免影响疗效。神经系统病人的护27（2）改善微循环 1）药物知识：目的是降低血液粘度，
22、抗血小板聚集，改善血流速度。常用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）每日5001000ml缓慢静脉滴注，710d。对有出血倾向、颅内压增高以及心肾功能不全者慎用或禁用。2）用药观察：观察病人症状有无改善，如TLA发作的次数减少，瘫痪肢体的肌肉增加等。有无发热、荨麻疹等过敏症状。3）注意事项：使用右旋糖酐40前应做皮肤过敏试验。神经系统病人的护28（3）抗凝剂 1）药物知识：抗血小板聚集剂可以减少TLA发作和脑血栓形成。目前主张使用小剂量，如阿司匹林50300mg/d，长期服用；或噻氯匹定（Ticlopidine）0.25g，每日或隔日1次；低分子肝素4100u或5000u皮下注射，每日2次，10d为
23、一个疗程。2）用药观察：疗效观察同改善微循环的治疗。注意病人的皮肤，黏膜有无出血倾向，有无黑便。长期使用阿司匹林可引起胃肠道溃疡。3）注意事项：用药前测出凝血时间和凝血酶原时间等以备对照，用药期间定时随访。应用抗凝剂期间一切护理操作应避免损伤病人的皮肤黏膜，注射后应延长按压针眼的时间。应注意病人能否自己进食、有无吞咽吞咽困难，对于有意识障碍、吞咽障碍和肢体瘫痪的病人，口服药物有一定的难度时，应将药物研碎喂食或经胃管喂食。神经系统病人的护29（4）溶栓剂 1）药物知识：经CT证实无出血灶，并在监测出凝血时间和凝血酶原时间等条件下，“超早期”，即在脑梗死发生36h内溶栓治疗可使脑组织获得再灌注，阻
24、止脑损害的进一步加重。常用的溶栓药有：尿激酶在国内目前应用最广，可使全身处于溶栓状态，常用剂量为50万u150万u，其中25万u作静脉推注，其余部分在2h内静脉滴注。组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是目前唯一的一种通过组织分泌机制达到溶解血栓的药物，平均选择治疗窗为发病后3h。tPA只引起局部溶栓，而不产生全身溶血状态，常用剂量为0.851.0mg/kg，其中10%以静脉推注法进行溶栓，其余90%剂量在2h内静脉滴入。2）用药观察：观察病人症状有无改善，如意识转清、瘫痪肢体的肌力增加等。注意观察病人皮肤、黏膜有无出血倾向，有无黑便。如病人主诉原有症状加重或再次出现，应警惕颅内出血。注意观察有无因
25、栓子脱落引起的全身其他部位的栓塞，如肠系膜上静脉栓塞后可出现腹痛。有肢体血运障碍时，皮肤可肿胀、发绀，甚至导致肢体功能障碍。神经系统病人的护30（5）止血药 1）药物知识：高血压性脑出血并非凝血机制改变，难以药物制止，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用止血药和凝血剂。对于SAH病人，为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再次出血，主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，并起到减轻脑血管痉挛的作用。常用的药物有：6-氨基乙酸（EACA）46g溶于100ml生理盐水或5%10%葡萄糖溶液中静脉滴注，1530min内滴完；再持续静滴1g/h，维持1224h；然后每日静滴24g
26、，持续710d后改口服，逐渐减量，共用3周。氨甲苯酸（PAMBA）100200mg加入5%10%葡萄糖溶液或生理盐水中缓慢静脉滴注，每日23次。2）用药观察：观察SAH病人的头痛是否减轻，合并的胃肠道出血是否好转等。神经系统病人的护314.心理护理 根据病情发展的不同阶段，向病人和家属耐心说明需要配合的事项。鼓励病人参加力所能及的个人生活照顾、家庭和社会活动，提高其生活的乐趣，分散他们对疾病的不良情绪和注意力。神经系统病人的护325.健康教育（1）病人出院前，除了训练病人能生活自理外，如果病人因疾病已无法自我照顾时，应指导其家属如何使用鼻饲管、如何清洁病人身体、如何施行瘫痪肢体按摩和关节功能锻
27、炼等。（2）病人往往存在脑血管疾病的危险因素，再次发生脑血管意外的机会仍很大，所以应根据其危险因素和治病因素给予相应的宣教，以防再发。治疗全身性疾病，如自我监测和控制血压、血糖，治疗糖尿病和心肾疾病。缺血性脑血管疾病病人需长期服用抗血小板聚集或抗凝药物，应注意观察有无出血倾向，并定期监测出血时间（BT）、凝血时间（CT）、白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）和血粘度等指标。控制饮食，减少动物内脏等饱和脂肪的摄入，控制体重的增加。戒烟，避免长期大量的饮酒或服用口服避孕药。每天有适度的规律性的体力活动，坚持瘫痪肢体的主、被动运动和语言训练。避免精神紧张和身体过度劳累，特别是患有高血压或其他心血管疾病的病人。蛛网膜下腔出血病人在痊愈后不宜从事过重的体力劳动和剧烈的体育活动，女性病人12年内应避免妊娠。神经系统病人的护33
