1、病史特点病史特点患者：男性，患者：男性，5858岁岁主诉：多饮多尿烦渴主诉：多饮多尿烦渴1212年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿1 1月。月。现病史：患者于现病史：患者于1212年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为为2 2型糖尿病，予型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未口服降糖治疗，未正规监测血糖。正规监测血糖。1 1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8uR10u-10u-8u三餐前三餐前,
2、监监测空腹血糖在测空腹血糖在6-8mmol/L6-8mmol/L间。间。1 1月前病人出现双下肢水肿，水月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（+），），血肌酐血肌酐125umol/l125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重增重2kg2kg。既往史：发现血压高既往史：发现血压高2 2年，最高达年，最高达180/100 mmHg180/100 mmHg予予“拜
3、新拜新30mg 30mg bid”bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。家族史、个人史：无特殊。家族史、个人史：无特殊。2021/4/272BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。体格检查体格检查2021/4/273实验室检查实验室检查v血常规：血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小
4、板无异常v尿常规：尿常规：尿蛋白(+)，定量：4.8g/24h，尿比重1.025v肾功能、肾功能、BUN:10.9mmol/L,Cr:132umol/L,UA:440umol/Lv电解质：电解质：Ca2+:2.12mmol/L,K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/Lv甲状旁腺激素甲状旁腺激素(iPTH)：70 pg/mlv肝功能肝功能：转氨酶正常，白蛋白30.9g/Lv血糖：血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、14.8mmol/L、12.5mmol/L、HbA1c：8%v血脂血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.
5、5mmol/l，HDL:1.1mmol/l2021/4/274实验室检查实验室检查v自身免疫抗体及自身免疫抗体及ANCAANCA系列：系列：阴性v免疫球蛋白、风湿三项、补体免疫球蛋白、风湿三项、补体：正常v乙肝及感染疾病系列：乙肝及感染疾病系列：阴性v尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性v眼底检查：眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）v心电图：心电图：大致正常心电图2021/4/275影像学检查影像学检查v胸片：胸片：心肺膈未见异常v彩超彩超：v 泌尿系B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变 v 双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常 v 心
6、脏彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常；v 双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化vECTECT：双肾血供大致正常，eGFR:65ml/min2021/4/276诊断？诊断？2021/4/277u功能改变功能改变*糖尿病肾病的自然病程uESRDESRDu结构改变结构改变u血压升高血压升高u心血管死亡心血管死亡u微量白蛋白尿微量白蛋白尿u出现糖尿病出现糖尿病u2 2u5 5u1010u2020u3030u年年u*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过u 肾小球基底膜增厚,系膜扩张u临床临床2 2型糖尿病型糖尿病u临床蛋白尿临床蛋白尿u血肌酐升高血肌酐升高2021/4/278白蛋白排泄异常
7、的定义白蛋白排泄异常的定义2021/4/279DNDN的筛查的筛查v初筛时间初筛时间 1 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5年后进行初筛年后进行初筛 2 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 v筛查内容筛查内容随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐（肌酐（ACRACR）、尿微量白蛋白测定、）、尿微量白蛋白测定、血肌酐血肌酐 、GFR GFR2021/4/2710糖尿病患者，有以下情况应考虑为糖尿病患者，有以下情况应考虑为DNDNu存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B)(B)u或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿：u存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变 (
8、B)(B)u1 1型糖尿病病程至少超过型糖尿病病程至少超过1010年年 (A)(A)2021/4/2711以下情况应考虑为以下情况应考虑为非糖尿病非糖尿病原因所致原因所致:(B):(B)u无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变 u GFR GFR较低或较低或GFRGFR迅速下降；迅速下降；u 蛋白尿急剧增多或肾病综合征；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；u 顽固性高血压；顽固性高血压；u 其它系统性疾病的症状或体征；其它系统性疾病的症状或体征；u ACEI ACEI或或ARBARB开始治疗后开始治疗后2-32-3个月内个月内GFR30ml/minGFR30ml/min 2021/4/2712诊诊 断断
9、v2 2型糖尿病，糖尿病肾病（型糖尿病，糖尿病肾病（期期)，v慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD2CKD2期）；期）；v糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变v高血压病（高血压病（3 3级，极高危组）级，极高危组）2021/4/2713诊断依据诊断依据v2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1212年年v尿蛋白尿蛋白(+)(+)，镜检红细胞阴性，尿比重，镜检红细胞阴性，尿比重1.0251.025，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.8g/24h4.8g/24hv血肌酐血肌酐132umol/l,eGFR 65ml/min132umol/l,eGFR 65ml/minv糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变202
10、1/4/2714鉴别诊断鉴别诊断v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史v高血压肾病高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多v继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常2021/4/2715治治 疗？疗？2021/4/2716问题问题v血糖高血糖高v血压高血压高v蛋白尿蛋白尿v高高血脂血脂v肾功能异常肾功能异常2021/4/2717v建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症
11、。（1A）v有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7%。（2C）2021/4/2718 高血糖是靶器官损害的基础原因，高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1cHbA1c控制目标达控制目标达到到7%7%，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。HbA1cHbA1c降低降低1%1%，并发症发生率降低，并发症发生率降低35%35%HbA1c8%:HbA1c8%:u肾病下降肾病下降56%56%u视网膜病变下降视网膜病变下降76%76%u神经病变下降神经病变下降60%60%u心血管并发症下降心血管并发症下降41%41%（DCCT/UKPDS/the Kumamoto
12、Study DCCT/UKPDS/the Kumamoto Study）2021/4/2719 ADVANCE,ACCORD,and VADT研究显示：强化研究显示：强化降糖（降糖（HbA1c7%）低血糖风险）低血糖风险增加增加；并未减少并未减少心血管心血管终点事件及肾脏事件的风险；终点事件及肾脏事件的风险；ACCORD研究显示，相比研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加死亡率均有增加，而死，而死亡原因并非完全由低血糖导致亡原因并非完全由低血糖导致 DKD患者，患者，HbA1c水平和死亡风险之间存在水平和死亡风险之间存在U型关型关系系，当，当HbA
13、1c8.0持续超过持续超过4年，年，死亡率显著死亡率显著增加；增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加事件及住院率均会成倍增加2021/4/2720超重或肥胖超重或肥胖饮食，生活方式干预饮食，生活方式干预二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素3 3个月后个月后A1C6.5%A1C6.5%3 3个月后个月后A1C6.5%A1C6.5%正常体重正常体重胰岛素胰岛素糖尿病糖尿病中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007(2007年年)二甲双胍、二甲双胍、TZDTZD（格列酮类）、磺（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、脲类、格列萘类
14、、-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂二甲双胍、二甲双胍、TZDTZD（格列酮类）、磺（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂2021/4/2721制定糖尿病制定糖尿病肾病诊治指南肾病诊治指南第一个第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成由两部分组成v糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,(Clinical Practice Guidelines,CPGs)CPGs)v临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice(Cli
15、nical Practice RecommendationsRecommendations，CPRs)CPRs)2021/4/2722高血压伴糖尿病肾病最新声明高血压伴糖尿病肾病最新声明u基于JNC-7的最新循证医学证据u更新高血压办糖尿病降压药物使用流程u首次提出治疗首要目标是减少心肾事件减少心肾事件u首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标u首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物减少蛋白尿的降压药物George L etGeorge L et alalJ ClinJ ClinHypertens.2008Hypertens.2008，1010：707-713707-713
16、2021/4/2723糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议u生活方式干预生活方式干预u血压血压130/80mmHg130/80mmHgu降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%u调脂调脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%2021/4/2724u多因素综合防治多因素综合防治u治疗目标一致治疗目标一致u生活方式干预生活方式干预u血压血压130/80mmHg130/80mmHgu降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%u调脂调脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%u生活方式干预生活方式干预u血压血压130/80mmHg130/80mmHgu降糖降糖:HbA1c
17、7%:HbA1c7%u调脂调脂u伴伴CVD,LDL70mg/dlCVD,LDL70mg/dlu无无CVD,LDL100mg/dlCVD,LDL100mg/dlu抗血小板抗血小板u减少蛋白摄入减少蛋白摄入u早期：早期：0.8-1g/Kg/d0.8-1g/Kg/du晚期：晚期：0.5g/Kg/d0.5g/Kg/du生活方式干预生活方式干预u血压血压130/80mmHg130/80mmHgu降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%u调脂：调脂：LDL100mg/dlLDL100mg/dlu最佳：最佳：LDL70mg/dlLDL300ug/mg300ug/mg的的1 1型型DNDN首选首选ACEIAC
18、EIv尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐300ug/mg300ug/mg的的2 2型型DNDN首选首选ARBARBvACEI/ARBACEI/ARB可相互替代可相互替代vACEI/ARBACEI/ARB联合优于单用联合优于单用K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南 2021/4/2729u 糖尿病并发糖尿病并发CKD1-4CKD1-4期患者，包括肾移植患者期患者，包括肾移植患者uLDL-CLDL-C目标值为目标值为100mg/dL(2.6mmol/L)(B)100 mg/dL(2.6mmol/L)LDL-C 100 mg/dL(2.6mmol/L)应接受他汀应接受他汀药物治疗药物治疗(1B
19、)(1B)u 对于无心血管治疗指征的对于无心血管治疗指征的2 2型糖尿病接受维持性血透型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗患者，不推荐他汀药物治疗(1B)(1B)血脂目标值及药物选择血脂目标值及药物选择2021/4/2730治疗方案治疗方案v 诺和灵诺和灵v 氯沙坦钾片氯沙坦钾片 100mg bid 100mg bidv 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg 30mg，bid bidv 舒降之舒降之 40mg 40mg，qd qdv 开同开同 4 4片片 tid tidv 黄葵胶囊黄葵胶囊 4 4片片 tid tidv 百令胶囊百令胶囊 1.0g tid 1.0g tid v 羥苯
20、磺酸钙羥苯磺酸钙 0.5 tid 0.5 tidv 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qd 0.1 qd 2021/4/2731最近随访结果最近随访结果 出院出院6 6个月，病人一般情况好，未再浮肿。个月，病人一般情况好，未再浮肿。血压稳定血压稳定在在130/75mmHg130/75mmHg左右左右,糖化血红蛋白糖化血红蛋白7%,7%,空腹血糖空腹血糖5mmol/L,5mmol/L,餐餐后两小时血糖后两小时血糖8mmol/L,8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白血脂基本正常，血白蛋白40g/L,40g/L,血血尿酸尿酸400umol/L,400umol/L,血肌酐血肌酐115umol/L,115
21、umol/L,复查复查尿蛋白定量为尿蛋白定量为1000mg/24h1000mg/24h，尿微量白蛋白，尿微量白蛋白690mg/L690mg/L，较入院时有，较入院时有50%50%以上以上的减少，的减少，同位素检查同位素检查eGFR76ml/mineGFR76ml/min，效果满意。，效果满意。2021/4/2732主要指标变化一览表主要指标变化一览表2021/4/2733病例总结与反思病例总结与反思v糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDN）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血糖处于同等甚至更为重要的位置。糖处于同等甚至更为重要的位置。vDNDN血压控制的靶目标为血压控制的靶目标为130/80mmHg130/80mmHg或更低。或更低。vRASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）为糖尿病伴高血压患者的首选降压）为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物。药物。v糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应该用该用ACEIACEI或或ARBARB治疗。治疗。2021/4/27342021/4/2735 结结 语语
