1、控制血糖糖尿病的药物治疗降糖药分类：降糖药分类：种类：促分泌剂:磺脲类和格列奈类 增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素v比较成熟的新型降糖药 GLP-1 类似物 (FDA已批准)（百泌达）DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）单一干预的降糖效力 干预措施干预措施预期预期HbA1cHbA1c降低（降低（%）生活方式生活方式(降低体重和增加活动降低体重和增加活动)1-21-2 二甲双胍二甲双胍 1.51.5 磺脲类磺脲类 1.51.5 格列奈类格列奈类 1-1.51-1.5 TZDsTZDs 0.5-1.40.5-1.4 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5-0.80.
2、5-0.8 胰岛素胰岛素 1.5-2.51.5-2.5 ExenatideExenatide 0.5-1.00.5-1.0 普兰林肽（普兰林肽（pramlintidepramlintide）0.5-1.00.5-1.0DIABETES CARE.2006;29(8):1964单一干预的优缺点干预措施干预措施优点优点缺点缺点生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1年大部分失败年大部分失败二甲双胍二甲双胍对体重无影响、便宜对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类磺脲类便宜便宜低血糖，体重增加低血糖，体重增加格列奈类格列奈类作用时间短作用
3、时间短一天一天3 3次，贵次，贵TZDsTZDs改善血脂谱改善血脂谱水潴留、体重增加、贵水潴留、体重增加、贵-糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂对体重无影响对体重无影响较多胃肠道副作用，一天较多胃肠道副作用，一天3 3次，贵次，贵胰岛素胰岛素无剂量限制，便宜，无剂量限制，便宜，改善血脂谱改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加注射，监测，低血糖，体重增加ExenatideExenatide（GLP-1)GLP-1)降低体重降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少用经验极少普兰林肽普兰林肽（pramlintide).pramlintide).降低体重降低体重注射，一天
4、注射，一天3 3次，较多胃肠道副作用，次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少贵，应用经验极少DIABETES CARE.2006;29(8):1964促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂常用磺脲类药物的作用特点药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点优降糖（1969）格列吡嗪（1971）格列齐特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲(1990)5-102-42-681.5-21-916-2412-1410-128-125-842.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-8药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需 5 天药效仅次于优降
5、糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排 97%作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。磺脲类磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则 可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病型糖尿病一线用药一线用药 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列喹酮格列喹酮、格列吡嗪）、格列吡嗪）轻轻-中度肾功能不全患者可选用中度肾功能不全患者可选用格列喹酮格列喹酮 病程较长，空
6、腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病可选用中型糖尿病可选用中-长长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）格列齐特）磺脲类药物降糖作用的特点空腹血糖较高者，降糖幅度越大空腹血糖较高者，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性剂量依赖性FPG14mmol/LFPG1.每次12片;1日23次;餐中或餐后服每次1/21片;1日3次;餐时服GLP-1 或 DPP4-糖苷酶 抑制剂Helena W.注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病
7、患者的一线用药。95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者生活方式干预+二甲双胍所有所有2 2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素可与胰岛素/双胍双胍/胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制糖甘酶抑制剂联合使用剂联合使用磺脲类药物可与多种降糖药联合用药磺脲类药物可与多种降糖药联合用药 格列奈类药物v作用机理：v非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖v吸收快、起效快和作用时间短的特点v可降低HbA1c 1.0%1.5%v我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。v副作用：v可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意
8、避免较重低血糖。v低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。瑞格列奈和那格列奈分类分类通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片)常用剂量范围常用剂量范围(非最非最大剂量大剂量)请注意个体请注意个体化化主 要主 要不 良不 良反应反应格 列 奈格 列 奈类类瑞格列奈瑞格列奈诺和龙诺和龙孚来迪孚来迪0.50.5；1 1每次每次1/21/21 1片片;1;1日日3 3次次;餐时服餐时服低 血低 血糖糖那格列奈那格列奈唐力唐力120120每次每次1/21/21 1片片;1;1日日3 3次次;餐时服餐时服增加胰岛素敏感性药物增加胰岛素敏感性药物双胍类药物v药理作用：v主要是通过减少肝脏葡
9、萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；v可以使HbA1c下降1%-2%v有使体重下降的趋势v可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率v防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展v超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药v有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。双胍类药物 续v副作用：v胃肠道不适v低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性v罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。v使用注意事项：v肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率2.0mg/dl；v肝硬化；
10、v糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒；v妊娠、哺乳；v合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。国内上市的-糖苷酶抑制剂 分类分类通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片)常用剂量范围常用剂量范围(非最非最大剂量大剂量)请注意个体请注意个体化化主 要 不主 要 不良反应良反应 糖糖苷 酶 抑苷 酶 抑制剂制剂阿卡波糖阿卡波糖拜唐苹拜唐苹卡博平卡博平5050每次每次1 1片片;1;1日日3 3次次;随随第一口饭嚼服第一口饭嚼服腹胀，腹胀，排气排气伏格列 波伏格列 波糖糖倍欣倍欣0.20.2每次每次1 1片片;1;1日日3 3次次;随随第一口饭嚼服第一
11、口饭嚼服胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1vGLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。vGLP-1类似物：Exenatide(百泌达）vDPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）第第1 1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预 +二甲双胍二甲双胍第第 2 2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a a第第3 3步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素首选首选:充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未
12、充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 +吡格列酮吡格列酮 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1 GLP-1激动剂激动剂b b生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素注释：注释：2 2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3 3个月检测个月检测A1CA1C水平，直到水平，直到A1c7%,A1c 9.0%AACE 糖尿病血糖控制治疗流程糖尿病血糖控制治疗流程改变生活方式改变生活方
13、式HbA1C目标 6.5%A1C 1.注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.国内上市的-糖苷酶抑制剂DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化生活方式干预+二甲双胍GLP-1 或 DPP4低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性Rodbard,Paul Jellinger,et al.促分泌剂:磺脲类和格列奈类注射，监测，低血糖，体重增加Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559联合的第二种成分是肠促
14、胰岛素类似物、DPP-4抑制剂、格列奈类或者磺脲类Glinide or SU我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.2mmol/L，复查A1C 7.每次12片;1日23次;餐中或餐后服生活方式干预+二甲双胍身高170cm，体重60kg，血压130/90mmHg，UAE 8mg/gCr是否继续用药，长期用一种药是否有何不利影响？是否需要胰岛素治疗。ADA/EASD专家共识2mmol/L，复查A1C 7.生活方式干预+二甲双胍0mmol/L，PBG 10.我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性-糖苷酶抑制剂 续5mg/dL，女
15、性1.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559TZD 噻唑烷类可以使HbA1c下降1%-2%联合的第二种成分是肠促胰岛素类似物、DPP-4抑制剂、格列奈类或者磺脲类有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.1.GLP-1 肠促胰素类似物-糖苷酶抑制剂 续适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者12 mmol/L，餐后2h 9.单药治疗2-3 个月2-3 Mos.两种药物联合治疗MET+GLP-1 或或 DPP4+TZD Glinide or SU 三种药物联合治疗Adapted and modified from:Helena W.Ro
16、dbard,Paul Jellinger,et al.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559MET+GLP-1 或或DPP4 TZD Glinide或或SU TZD+GLP-1 或或 DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI 2-3 个月胰岛素 其他药物)2-3 个月HbA1C 6.5 7.5%AACE 糖尿病血糖控制治疗流程糖尿病血糖控制治疗流程改变生活方式改变生活方式HbA1C目标 6.5%MET+GLP-1 或或 DPP4 或或 TZDSU 或或 Glinide两种药物联合治疗2-3 个月三种药物联合治疗M
17、ET+GLP-1或或DPP4+TZDGLP-1或或 DPP4+SUTZD 胰岛素 其他药物)Adapted and modified from:Helena W.Rodbard,Paul Jellinger,et al.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 5592-3 个月HbA1C 7.5 9.0%AACE 糖尿病血糖控制治疗流程糖尿病血糖控制治疗流程改变生活方式改变生活方式HbA1C目标 6.5%无症状未用药正在治疗 胰岛素 其他药物)有症状胰岛素 其他药物)Adapted and modified from:Helena W.Rodbar
18、d,Paul Jellinger,et al.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559MET+GLP-1或或DPP4 SUTZD GLP-1或或DPP4 TZDAGI 糖苷酶抑制剂DPP4 DPP-4 抑制剂GLP-1 肠促胰素类似物Met 二甲双胍SU 磺脲类药物TZD 噻唑烷类HbA1C 9.0%AACE 糖尿病血糖控制治疗流程糖尿病血糖控制治疗流程改变生活方式改变生活方式HbA1C目标 6.5%病例分享病例1v56岁男性，教师。糖尿病史7年,一直应用糖适平治疗,开始每天15mg,一天两次,以后逐渐加量,15mg,一天三次；30mg，一天
19、3次；45mg，一天3次；60mg，45mg，60mg，一天3次v血糖6.12 mmol/L，餐后2h 9.2mmol/L，A1C 一直在6.0-6.5%之间v是否继续用药，长期用一种药是否有何不利影响？是否需要胰岛素治疗。病例1v身高170cm，体重60kg，血压130/90mmHg，UAE 8mg/gCrv处理：继续用药病例2v79岁 女性，高血压20年，糖尿病史11年，药物治疗5年，曾经应用消渴丸10#，tid治疗，血糖控制可，1月前服药后忘记误服两次，发生低血糖嗜睡被家属发现送急诊，急诊查血糖3.0 mmol/L，经过静脉注射葡萄糖后血糖上升到9 mmol/L，神智转清，但是几小时后再
20、次下降到2.8 mmol/L，经过住院观察2天后血糖稳定出院。v身高155cm，体重55kg，血压150/90mmHg，A1C 6.6%，UAE 400mg/gCr，BUN,Cr 正常范围，TG 1.03mmol/L，LDL-C 1.89mmol/L。拜糖平50mg，tid；vFPG 10.0mmol/L，PBG 15.8 mmol/L病例2高龄老年患者；糖尿病20年，高血压11年；有严重低血糖病史；拜糖平不足以控制血糖；不愿意打胰岛素。v糖适平30mg，Tid，监测血糖变化，必要时调整剂量病例2v1月后，FPG 8.0mmol/L，PBG 10.8-15.2 mmol/L，继续用药。v3月后
21、，FPG7.7mmol/L，PBG 12.2mmol/L，复查A1C 7.0%.v未再发生低血糖，血糖尚控制理想病例2v要重视优降糖引起的低血糖，效贼强 v低血糖持续时间长，要留观的糖适平v对老年人和肾功能相对较差者，安全有效v剂量调节范围宽，轻度15mg-180mg/d，每天1-3次.单一干预的优缺点干预措施干预措施优点优点缺点缺点生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1年大部分失败年大部分失败二甲双胍二甲双胍对体重无影响、便宜对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类磺脲类便宜便宜低血糖，体重增加低血糖，体重增加格列奈类格列奈类作
22、用时间短作用时间短一天一天3 3次，贵次，贵TZDsTZDs改善血脂谱改善血脂谱水潴留、体重增加、贵水潴留、体重增加、贵-糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂对体重无影响对体重无影响较多胃肠道副作用，一天较多胃肠道副作用，一天3 3次，贵次，贵胰岛素胰岛素无剂量限制，便宜，无剂量限制，便宜，改善血脂谱改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加注射，监测，低血糖，体重增加ExenatideExenatide（GLP-1)GLP-1)降低体重降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少用经验极少普兰林肽普兰林肽（pramlintide).pramlintide).降低体重降低体
23、重注射，一天注射，一天3 3次，较多胃肠道副作用，次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少贵，应用经验极少DIABETES CARE.2006;29(8):1964所有所有2 2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素可与胰岛素/双胍双胍/胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制糖甘酶抑制剂联合使用剂联合使用磺脲类药物可与多种降糖药联合用药磺脲类药物可与多种降糖药联合用药 格列奈类药物v作用机理：v非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖v吸收快、起效快和作用时间短的特点v可降低HbA1c 1.0%1.5%v我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。v副作用
24、：v可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。v低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性SU 磺脲类药物0.非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖GLP-1 或 DPP4在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性每次1-2片;1日23次;餐中或餐后服GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。DPP-IV抑制剂（
25、FDA已批准）西格列汀（捷诺维）GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。磺脲类+二甲双胍 联合用药“黄金组合”每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)；v急性、慢性酸中毒；v心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；v严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者；v妊娠。v在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用v老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用二甲双胍用药方法分类分类通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片)常用剂量范围常用剂量范围(
26、非最非最大剂量大剂量)请注意个体请注意个体化化主要不良主要不良反应反应双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 250250每次每次1-21-2片片;1;1日日2 23 3次次;餐中或餐后服餐中或餐后服胃肠道反胃肠道反应应乳酸性酸乳酸性酸中毒（罕中毒（罕见）见）格华止格华止500500每次每次1 12 2片片;1;1日日2 23 3次次;餐中或餐后服餐中或餐后服A1C 6.5%治疗吗？v有些患者需要治疗v不推荐胰岛素促泌剂(sulfonylurea or meglitinide/“glinide”)v 双胍、增敏剂、DPP-4 抑制剂 、糖苷酶抑制病例1v56岁男性，教师。糖尿病史7年,一
27、直应用糖适平治疗,开始每天15mg,一天两次,以后逐渐加量,15mg,一天三次；30mg，一天3次；45mg，一天3次；60mg，45mg，60mg，一天3次v血糖6.12 mmol/L，餐后2h 9.2mmol/L，A1C 一直在6.0-6.5%之间v是否继续用药，长期用一种药是否有何不利影响？是否需要胰岛素治疗。2mmol/L，复查A1C 7.每次12片;1日23次;餐中或餐后服生活方式干预+二甲双胍注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少生活方式干预+二甲双胍常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化4mg/dL或肾小球滤过率1.HbA1c下降差值1.GLP-1 肠促胰素类似物95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者促分泌剂:磺脲类和格列奈类注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少磺脲类药物降糖作用的特点
