1、第二篇第三章肺部感染性疾病优选第二篇第三章肺部感染性疾病n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症第一节 肺炎概述F流行病学流行病学 我国每年250万例肺炎12.5万人因肺炎死亡，死亡率5%左右，各种致死病因中居第5位。WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂，器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病）伴发肺炎时病死率高。病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体 宿主因素F病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系统，肺泡内的吞噬细胞等使气管
2、隆凸以下的呼吸道无菌，许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫功能，使病原菌到达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸润，临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现，某些由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组织有坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可恢复原来结构和功能。分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎
3、正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等14天后血清中出现血清沉淀素帮助诊断。5mg雳化吸入Bid）。病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系统，肺泡内的吞噬细胞等使气管隆凸以下的呼吸道无菌，许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫功能，使病原菌到达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸润，临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现，某些由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组织有坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可恢复原来结构和功能。2、院内获得性肺炎 （h
4、ospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。二、变态反应性曲菌病 对曲菌过敏者吸入大量曲菌孢子后引起畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、棕黄色脓痰、喘息（哮喘为其突出表现），痰和血常规嗜酸性粒细胞增多。（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是感染病原菌。革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等伊曲康唑 商品名斯皮仁诺 口服 100200mg/日，副作用肝功能受损。PaO2/FiO2 250优选第二篇第三章肺部感染性疾病侵袭性肺曲霉病CT表现的演变存在肺外感染病灶
5、如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气引起真菌感染决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径，真菌对机体的不同器官有倾向性侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隐球菌易侵犯脑膜。右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细
6、菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片有条件可经支气管镜取痰送检。肺曲菌病主要由烟曲菌引起，该菌常寄生于呼吸道，自然界分布广（谷草发霉等）当慢性病免疫力极度低下时发病，临床四种类型。革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等血压80%，并有核左移或中毒颗粒后期湿啰音革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等PaO2/FiO2 250CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感
7、染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）重症社区肺炎诊断标准侵袭性肺曲霉病CT表现的演变新上市的两性霉素B脂质体副作用小，毒性小，已投入临床作用，但价钱贵。变化的原因：环境发生改变治疗 轻症患者消除诱发本病原因（如广谱抗菌素应用，激素，体内留置的导管）常能自行好转。血清念珠菌特异IgE抗体测定有助诊断。低血容量性休需要大量静脉补液纠正水、电解质和酸碱紊乱 非感染性肺炎：非感染性肺炎：物理化学和过敏因素亦可引起肺炎：（1）如肿瘤病人肺部接受放射治疗
8、可损伤肺组织，引起放射性肺炎，严重发生肺纤维化。（2）吸入化学物质也可发生支气管及肺损伤，引起化学性肺炎，有的引起呼衰，呼吸窘迫综合征。（3）过敏原引起变态反应，肺部嗜酸细胞浸润，X可为斑片，游走性病灶血嗜酸细胞增多即过敏性肺炎。（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革
9、兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP）nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）2、院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。院内感染特点：（1）所致细菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黄色葡萄球菌占10%，需氧革兰氏染色阴性杆菌（
10、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌，肠原杆菌等增至约50%，其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很少报道病原体（军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体）相继出现，革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（3040%）。（2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。（3）老年及危重病人，严重创伤，多易致多脏器衰竭，营养不良，酸碱电解质紊乱，所以使肺炎更加复杂，尤为难治，要全面兼顾，采取综合措施。n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困
11、难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准评估严重程度.三个主要因素:局部炎症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考虑以下:（一）病史 年龄65岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院
12、、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体征 呼吸频率30次/分；脉搏 120次/分；血压20109/L或4109/L,或中性粒细胞计数 1109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2)60mmHg、PaO2/FiO250mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准
13、次要标准：次要标准：3条条n呼吸呼吸30次次/分分nPaO2/FiO2 250n多肺叶浸润多肺叶浸润n意识障碍意识障碍 n氮质血症（氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dln血血WBC 4000/mm3n血小板血小板100,000/mm3n体温（深部）体温（深部）36Cn低血容量性休需要大量静脉低血容量性休需要大量静脉补液补液主要标准：主要标准：1条条n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n急性呼吸衰竭，需要气管急性呼吸衰竭，需要气管插管插管/机械通气机械通气 IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Communi
14、ty-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养确定病原体（一）痰 光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml,则为污染菌；浓度105-106cfu/ml，两次以上，也可认为
15、是致病菌。（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是感染病原菌。（三）防污染样本毛刷如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。（四）支气管肺泡灌洗如细菌浓度104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。（五）经皮细针抽吸（六）血和胸腔积液培养 几种常见肺炎的症状，体征、X线征见表（略）。p20治 疗n抗感染治疗是最主要的环节n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n4872小时后应对病情进行评价n并根据培养结果选择针对性抗生素预 防n加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗肺炎链球菌肺炎（pneumococca
16、l pneumonia）第二节 细菌性肺炎大蒜制剂 对念珠菌，隐球菌，曲菌有抑制作用。血红蛋白90g/L或血细胞比容20109/L或4109/L,或中性粒细胞计数80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌4,真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌、毛霉菌等。（3）过敏原引起变态反应，肺部嗜酸细胞浸润，X可为斑片，游走性病灶血嗜酸细胞增多即过敏性肺炎。咪康唑 6
17、001200mg/日分23次溶于5%GS250ml静滴，12小时滴完，疗程26周或更长。治疗 轻症患者消除诱发本病原因（如广谱抗菌素应用，激素，体内留置的导管）常能自行好转。（二）免疫学检查 变态反应性曲菌病患者烟曲菌抗原浸液皮试呈型和型变态反应。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎4、肺血栓栓塞症低血容量性休需要大量静脉补液物理化学和过敏因素亦可引起肺炎：Alexander Fleming(1881-1955)（2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污
18、染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整金黄色葡萄球菌（10%）存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。SARS胸部X线表现演变过程3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长。4、肺血栓栓塞症聚合酶链反应（PCR）1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临
19、床表现：起病缓慢，全身症状明显n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养3.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部症状和体征n胸部CT：结节影、晕轮征、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片干酪性肺炎X线正位片右侧
20、包裹性积液5.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片右下肺癌X线正位片治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。引起真菌感染决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径，真菌对机体的不同器官有倾向性侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隐球菌易侵犯脑膜。1、肺结核SARS胸部X线表现演变过程血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒（二）体征 呼吸频率30次/分；评估严重程度.上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖3,病毒性肺炎 常常有腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感
21、病毒，麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯胞疹病毒。胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展痰标本新鲜送检、培养。（三）实验室和影像学异常 血白细胞计数20109/L或4109/L,或中性粒细胞计数90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年【附】传染性非典型肺炎病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消
22、毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理nSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播n发病机制未明n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现n潜伏期210天n起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫n肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征实验室和其他检查1、实验室检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降2、胸部影像学检查nX线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影n多发性，双侧性n双下肺多见n胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现3、病
23、原学检查n病毒分离n聚合酶链反应（PCR）n检测特异性IgM、IgG抗体诊 断n对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断n在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断 治 疗n 抗病毒治疗n 一般治疗n 激素治疗n 机械通气n 并发症治疗 肺部真菌感染肺部真菌感染 真菌感染最终取决于真菌的致病性，机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间的影响。引起真菌感染决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径，真菌对机体的不同器官有倾向性侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，
24、隐球菌易侵犯脑膜。健康人对真菌有天然的高度抵抗力，但环境条件等如居住于潮湿发霉的房屋，从事职业,需要接触带有真菌的物品（香菇种植）均可能感染真菌。感染方式可吸入真菌孢子引起，寄生口腔内真菌，机体免疫力下降时引起肺部感染，体内其它部位真菌亦可循淋巴或血液到肺部，静脉高营养中央静脉插管留置时间过长，致白色念珠菌生长，致念珠菌败血症。特别强调近年由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺真菌感染有增多趋势，要注意预防肺部真菌感染,X线无特征性，诊断告培养结果真菌阳性及特征性病理做出诊断。常见支气管一肺真菌病常见支气管一肺真菌病肺念珠菌病肺曲菌病肺隐球菌病肺毛霉菌病肺组织胞浆菌病肺奴
25、卡菌病肺放线菌病 肺念珠菌病肺念珠菌病 肺念珠菌病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引起，白色念珠菌对组织粘力尤强，致病力较其它念珠菌更强，念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，临床上引起休克。肺念珠菌临床有二个类型，也是病程发展中的两个阶段。一、支气管型一、支气管型 类似慢性支气管炎症状，咳嗽、咳痰，痰粘液性，乳白色，可憋喘、气短、多不发热。X线双肺下野纹理增粗。二、肺炎型二、肺炎型 类似急性肺炎、发热、畏寒、咳白色粘液痰，酵臭味、可胶冻状、咯血、气急。X线支气管肺炎阴影，两肺中下野弥漫点状或小片状阴影，还可并发肺脓肿，少数并发渗出性胸膜炎。诊断 健康人痰中10%20%可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病：
26、要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长。痰涂片查见念珠菌菌丝。或经动物接种证明有致病力。留痰标本应先用3%双氧水含濑数次，不用头一、二口痰。痰标本新鲜送检、培养。有条件可经支气管镜取痰送检。血清念珠菌特异IgE抗体测定有助诊断。14天后血清中出现血清沉淀素帮助诊断。治疗 轻症患者消除诱发本病原因（如广谱抗菌素应用，激素，体内留置的导管）常能自行好转。重症 氟康唑：第1日400mg静脉滴注，以后200mg/d静脉滴注，较轻患者可用氟康唑胶囊口服。两性霉素B治疗先每日0.1mg/kg溶于5%GS静滴，避光，每日增加5mg，至每日3040mg（不超过50mg）维持13个月，总量12g。也可雾化吸入（
27、注射用水20ml十二性雾素B12.5mg雳化吸入Bid）。二性霉素B毒性大，副作用有畏冷、发热、静脉炎、肝肾功能损害等。新上市的两性霉素B脂质体副作用小，毒性小，已投入临床作用，但价钱贵。酮康唑0.20。4g/日口服 副作用肝受损咪康唑 6001200mg/日分23次溶于5%GS250ml静滴，12小时滴完，疗程26周或更长。伊曲康唑 商品名斯皮仁诺 口服 100200mg/日，副作用肝功能受损。氟胞嘧啶 口服或静脉点滴 每日100150mg/kg分次，副作用：药物热，骨髓抑制，肝受损。大蒜制剂 对念珠菌，隐球菌，曲菌有抑制作用。90150mg/d 稀释于500ml葡萄糖或生理盐水静滴。肺曲菌
28、病肺曲菌病 肺曲菌病主要由烟曲菌引起，该菌常寄生于呼吸道，自然界分布广（谷草发霉等）当慢性病免疫力极度低下时发病，临床四种类型。一、支气管肺炎型一、支气管肺炎型 曲菌菌丝在支气管粘膜生长，咳嗽、棕黄色痰，低热，也可引起局限性曲菌肉芽肿、肺炎、肺脓肿。二、变态反应性曲菌病二、变态反应性曲菌病 对曲菌过敏者吸入大量曲菌孢子后引起畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、棕黄色脓痰、喘息（哮喘为其突出表现），痰和血常规嗜酸性粒细胞增多。三、曲菌球三、曲菌球 曲菌在肺囊肿、支气管扩张和肺结核空洞内繁殖而形成曲菌球，不侵犯其它组织，不引起全身症状仅表现为慢性咳嗽，有时咯血。四、继发性肺曲菌病四、继发性肺曲菌病 见于白血病、淋巴瘤等重病患者终未期，以及免疫极度低下者，曲菌引起广泛化脓性肺炎或局限性肉芽肿。伴有坏死性血管炎、血栓和菌栓，可波及全身其它脏器。辅助检查 （一）胸部（一）胸部X线线 不同类型患者不同X线表现，支气管肺炎型是支气管炎或肺炎征象，变态反应性曲菌病是游走性浸润影，有的出现中心性支气管扩张或肺不张，曲菌球可见原有肺部空洞内有一团球影，随体位变化在空腔内移动，继发性肺曲菌病是广泛化脓性肺炎的征象，短时间内病灶较迅速进展。n（二）免疫学检查（二）免疫学检查 变态反应性曲菌病患者烟曲菌抗原浸液皮试呈型和型变态反应。烟曲菌血清沉淀抗体阳性。
