1、l第八章营养代谢障碍与内分泌系统疾病优选第八章营养代谢障碍与内分泌系统疾病概念：概念：甲状腺功能亢进症（简称甲亢）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）:指由多种原因导致甲状腺激素分泌过多所引起的临床综合征。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见类型 病因病机病因病机：尚未阐明。与自身免疫（血清 TSH受体抗体TRAb）相关、遗传因素、环境因素。【临床表现临床表现】本病以2040岁女性最为多见。典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿和眼征。【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况1.T3、T4分泌过多症候群分泌过多症候群高代谢表现高代谢表现：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下
2、降及低热。精神神经系统精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。心血管系统心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBP；甲亢性心脏病；心律失常以房颤多见。【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况1.T3、T4分泌过多症候群分泌过多症候群消化系统消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪；少数病人有甲亢性肌病。其他其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况2.甲状腺肿甲状腺
3、肿弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。质软、无压痛。甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。l（1）甲状旁腺反应迟钝l是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。l向上看时前额皮肤不能皱起。l0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.l“手镯”或“脚镯”征l“手镯”或“脚镯”征l4 肾脏病变 出现肾、输尿管结石、间质性肾炎，严重的病人出现尿毒症。l弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。l与自身免疫（血清 TSH受体抗体TRAb）相关、遗传因素、环境因素。l（1）惊厥：最常见、小婴儿多见l1025%葡萄糖液1020ml （10分）l
4、0级:有危险因素，无溃疡l（2）胸部(约1岁出现)l主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。l影像学检查 摄131I率，高峰前移；l1个月后改预防量（400IU/日）图1图2图3图1 甲状腺触诊甲状腺触诊图2 图3 【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况3.眼征眼征l单纯性突眼单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关。突眼度18mm；瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起。l浸润性突眼浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关。突眼度18mm；自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、
5、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。）（）【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况4.特殊表现特殊表现-淡漠型甲亢特点特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不明显。肿均不明显。主要表现主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。厌食等，常易误诊。【临床表现临床表现】（二）身体状况（二）身体状况4.特殊表现特殊表现-甲状腺危象甲状腺危象表现表现:高热，心动过速，常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促
6、、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。【实验室检查实验室检查】（四）辅助检查（四）辅助检查1.甲状腺激素测定甲状腺激素测定 TT4、TT3（诊断首选指标），TSH（甲状腺功能最敏感指标）。2.自身抗体测定自身抗体测定 TsAb+（诊断Graves重要指标）3.影像学检查影像学检查 摄131I率，高峰前移；超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质的诊断。l出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。l痛风是一个常见的风湿病，古时候称为“帝王病”或“富贵病”。l原发性 （1）尿酸排泄减少 家族史，多基因遗传缺陷。l是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和
7、控制情况。lT3、T4分泌过多症候群l1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）l弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。l“芭蕾舞足”l对症护理:高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。l10%葡萄糖酸钙 510ml 缓慢静推l甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。l正常空腹血糖范围为3.l机制：131I被摄取后释放射线，破坏甲状腺 组织细胞。l二、糖尿病的分类(Classification)l特殊表现-甲状腺危象l主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。l阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能l3级：深溃疡感染骨病变或脓
8、肿l0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.【治疗要点治疗要点】（一）一般护理（一）一般护理1.环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。2.饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。【治疗要点治疗要点】（二）药物治疗（二）药物治疗 三种：抗甲状腺药物 放射性碘 手术治疗 各有其优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。【治疗要点治疗要点】（三（三）治疗配合）治疗配合1.ATD治疗的护理治疗的护理机制：抑制甲状腺激素合成。ATD分类：硫脲类和咪唑类。疗
9、程：初治期、减量期和维持期；1.52年。不良反应：粒细胞减少和皮疹。【护理措施护理措施】（四（四）治疗配合）治疗配合2.放射性放射性131I治疗的护理治疗的护理 机制：131I被摄取后释放射线，破坏甲状腺 组织细胞。用法：空腹服用131I。【治疗要点治疗要点】（五）甲状腺危象抢救配合（五）甲状腺危象抢救配合 1.抑制甲状腺激素合成抑制甲状腺激素合成:首选丙硫氧嘧啶口服。2.抑制甲状腺激素释放抑制甲状腺激素释放:遵医嘱口服丙硫氧嘧啶、碘剂。3.降低血中甲状腺激素浓度降低血中甲状腺激素浓度:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。4.对症护理对症护理:高热时先物理,必要时施行
10、人工冬眠降温。【治疗要点治疗要点】浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治保护眼睛保护眼睛：戴墨镜、用眼罩、点眼药水。早起选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药早起选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物物，如泼尼松用抗甲状腺药控制高代谢症候群用抗甲状腺药控制高代谢症候群 糖尿病糖尿病 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus2324一、概念 定义：糖尿病（定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于）是一种由于胰岛素分泌不足和胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高
11、血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。的多病因性的代谢性疾病。l弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。l遗传因素及环境因素共同参与。l起病急，大多数在午夜因疼痛而惊醒，最常见于足第一跖趾关节，其他易受累关节为足背、膝、腕、掌指关节。l3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验)）lT3、T4分泌过多症候群l0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.l图1 甲状腺触诊l痛风石好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等关节（见图）。l抑制甲状腺激素释放:遵医嘱口服丙硫氧嘧啶、碘剂。l临床表现 痛风多见于中老年男性和绝经期后妇女：1 无症状高尿酸血症 患者血尿酸增高
12、，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约5%-12%高尿酸血症的病出现痛风症状。l3补充VitD制剂 先补充钙剂再补充维生素Dl（1）甲状旁腺反应迟钝l由于小儿体内VitD不足，导致钙、磷代谢失常，产生以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。l二、糖尿病的分类(Classification)l3补充VitD制剂 先补充钙剂再补充维生素Dl重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。l10%葡萄糖酸钙 510ml 缓慢静推l出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。l肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。l疗程：初治期、减量期和维持期；lT3、T4分泌过多症候群二二.病因、发病机制和自然史病因、
13、发病机制和自然史 遗传因素遗传因素及环境因素环境因素共同参与。（一）（一）1型糖尿病型糖尿病 在遗传易感因素基础上，发生的胰岛B细胞的自身免疫性破坏，多由病毒感染促发。（二）（二）2型糖尿病型糖尿病 遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。25二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类(Classification)26l1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）l2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）l妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus）l其他特殊类型糖尿病其他
14、特殊类型糖尿病(一一)1型糖尿病：型糖尿病：分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病青少年起病(juvenile onset diabetes)2)具酮症倾向具酮症倾向(proness to ketosis)3)需终生依赖胰岛素治疗需终生依赖胰岛素治疗4)自身免疫异常特征自身免疫异常特征5)胰岛素、胰岛素、C肽水平低肽水平低 27（二）（二）2 2型糖尿病：型糖尿病：发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：相对特征：1)1)多有肥胖或肥胖病前史多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型青蛙型)2)2)无酮症倾向无酮症倾向3)3)多成年发病多成年发病 4)4)不需要依赖胰岛素治疗
15、不需要依赖胰岛素治疗282 2、临床表现、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群1.典型症状典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2930视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿六、临床表现（二）并发症（二）并发症 31l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷l感染感染慢性并发症慢性并发症l糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变l糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变l糖尿病神经病变糖尿病神经病变l糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症325级：全足坏
16、疽实验室检查实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：血糖测定：正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.01mmol/L。是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。静脉全血葡萄糖比静脉血浆葡萄糖低 1015%333、OGTT（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验)）OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。方法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第
17、一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平4.GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA)34351：糖尿病症状：糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl)，可以确诊可以确诊2：糖尿病症状：糖尿病症状+空腹血浆血糖空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊可以确诊3：糖尿病症状：糖尿病症状+OGTT试验中试验中2小时血糖值小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立才能成立!36 糖尿病的治疗 原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治
18、疗、治疗措施个性化 37磺脲类磺脲类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服降糖药分类口服降糖药分类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 （2 2）胸部）胸部 (约约1 1岁出现岁出现)肋骨串珠肋骨串珠 肋膈沟肋膈沟 鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸 l原发性 （1）尿酸排泄减少 家族史，多基因遗传缺陷。l心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBP；l抑制甲状腺激素释放:遵医嘱口服丙硫氧嘧啶、碘剂。l女性外阴搔痒l 鸡胸、漏斗胸l血清离子钙1 mmol/Ll0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.l1型糖尿病（type 1 diabetes mel
19、litus,T1DM）l遗传因素及环境因素共同参与。l（眼球向内侧聚合欠佳）l出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。l痛风是一个常见的风湿病，古时候称为“帝王病”或“富贵病”。l消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。l“助产士手”l（2）肌注法：2030 万IU/次l“手镯”或“脚镯”征l1mmol/L (200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.l肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。l（2）陶 瑟 征l是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。（3 3）四肢）四肢 “手镯手镯”或或“脚镯脚镯”征征 “O O”形或形或“X X”形腿形腿（4 4）脊柱
20、：后突或侧突畸形）脊柱：后突或侧突畸形 骨盆：扁平骨盆：扁平 痛风是一个常见的风湿病，古时痛风是一个常见的风湿病，古时候称为候称为“帝王病帝王病”或或“富贵病富贵病”。痛痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种疾病，排泄障碍所致血尿酸增高的一种疾病，典型表现为关节红肿、畸形及痛石形典型表现为关节红肿、畸形及痛石形成等不适。成等不适。1.原发性原发性 （1 1）尿酸排泄减少）尿酸排泄减少 家族史，多基因遗传缺陷。家族史，多基因遗传缺陷。（2 2）尿酸生成增多）尿酸生成增多 2.2.继发性继发性 中毒及慢性肾脏疾病可使尿酸排出减少；中毒及慢性肾
21、脏疾病可使尿酸排出减少；血液系统疾病导致尿酸生成增多。血液系统疾病导致尿酸生成增多。临床表现临床表现 痛风多见于中老年男性和绝经期后妇痛风多见于中老年男性和绝经期后妇女：女：1 1 无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症 患者血尿酸增患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约约5%-12%5%-12%高尿酸血症的病出现痛风症状。高尿酸血症的病出现痛风症状。l血液系统疾病导致尿酸生成增多。l正常空腹血糖范围为3.l弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。l受累关节周围明显红、肿、热、痛（见图），疼痛剧烈，如刀割状，持续数日后自行缓解，多数病人以后再次发作
22、。l（3）腓反射征l影像学检查 摄131I率，高峰前移；l“芭蕾舞足”l甲状腺功能亢进症（简称甲亢）:指由多种原因导致甲状腺激素分泌过多所引起的临床综合征。l一、概念 定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。l（1）口服法：20004000IU/日，l4 肾脏病变 出现肾、输尿管结石、间质性肾炎，严重的病人出现尿毒症。l1mmol/L (200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.l少数病人有甲亢性肌病。l（1）口服法：20004000IU/日，l
23、向上看时前额皮肤不能皱起。l各有其优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。l早起选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物，如泼尼松l 出牙延迟、牙釉质缺乏l0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.l机制：131I被摄取后释放射线，破坏甲状腺 组织细胞。l迅速使用镇静剂 2 2 急性关节炎期急性关节炎期 最常见的首发症状。起病急，大多数最常见的首发症状。起病急，大多数在午夜因疼痛而惊醒，最常见于足第一跖在午夜因疼痛而惊醒，最常见于足第一跖趾关节，其他易受累关节为足背、膝、腕、趾关节，其他易受累关节为足背、膝、腕、掌指关节。受累关节周围明显红、肿
24、、热、掌指关节。受累关节周围明显红、肿、热、痛（见图）痛（见图），疼痛剧烈，如刀割状，持，疼痛剧烈，如刀割状，持续数日后自行缓解，多数病人以后再次发续数日后自行缓解，多数病人以后再次发作。作。3 3 痛风石和慢性头节炎期痛风石和慢性头节炎期 痛风石是痛风的特征性损害。痛风石痛风石是痛风的特征性损害。痛风石好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等关节（见图）。严重病人可出现骨质破坏关节（见图）。严重病人可出现骨质破坏和畸形（见图）和畸形（见图）。4 4 肾脏病变肾脏病变 出现肾、输尿管结石、间质出现肾、输尿管结石、间质性肾炎，严重的病人出现尿毒症性肾炎，严重的病人
25、出现尿毒症。l3级：深溃疡感染骨病变或脓肿lT3、T4分泌过多症候群l瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；l高代谢表现：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。l临床表现 痛风多见于中老年男性和绝经期后妇女：1 无症状高尿酸血症 患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约5%-12%高尿酸血症的病出现痛风症状。l高代谢表现：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。l“O”形或“X”形腿l“助产士手”l遗传因素及环境因素共同参与。l1025%葡萄糖液1020ml （10分）l出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。l弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。l2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）l1个月后改预防量（400IU/日）l图1 甲状腺触诊l“手镯”或“脚镯”征l甲状腺功能亢进症（简称甲亢）:指由多种原因导致甲状腺激素分泌过多所引起的临床综合征。l图1 甲状腺触诊 1.1.血尿酸测定血尿酸测定2.2.尿液尿酸测定尿液尿酸测定3.3.滑囊液检查滑囊液检查4.X4.X线检查线检查实验室与特殊检查实验室与特殊检查
