1、糖尿病糖尿病DM的药物治疗的药物治疗第1页/共43页第一部分:第一部分:DM的分型及病理的分型及病理第2页/共43页DM的分型的分型 型DM(Insulin Dependent DM,IDDM)型DM(Non-insulin Dependent DM,NIDDM)型DM 第3页/共43页型型DM 占DM患者总数的10%。发病年龄早,可提前到青少年期。胰腺的细胞坏死,造成Insulin合成和释放的停止。这种病理改变主要多是由于自身免疫反应介导的。以外源性Insulin的替代疗法为主要治疗手段。第4页/共43页型型DM 占DM患者总数的85-90%。发病年龄在35岁以上,与遗传相关。主要是由于靶组
2、织对Insulin的抵抗,可伴有不同程度Insulin分泌水平的改变。新发患者以非药物治疗首选,转至口服降糖药,中晚期患者加用Insulin。第5页/共43页型型DM DM患者总数的5%。由于营养不良、药物、代谢疾病等继发引起的。妊娠期DM也属于型DM,治疗以Insulin首选。第6页/共43页DM的病理的病理DM 是一种代谢紊乱综合症:影响糖、脂肪、蛋白质代谢。糖代谢异常:高血糖,高渗透压,乳酸生成增加。脂肪代谢异常:高血脂、高脂蛋白血症、酮体生成增加。蛋白质代谢异常:合成下降、分解增加、酮体生成增加。血管系统造成损害。大血管损害:动脉粥样硬化累及心脑血管 小血管损害:局部微循环受损(肾、眼
3、、神经)第7页/共43页第二部分:三类口服降糖药的临床第二部分:三类口服降糖药的临床应用应用促进促进Insulin分泌的药物:分泌的药物:Insulin secretagogueInsulin增敏剂:Insulin sensitizer-葡萄糖苷酶抑制剂:-Glucosidase inhibitor第8页/共43页第一类:促进第一类:促进Insulin分泌的药物分泌的药物 磺脲类:Sulfonylureas 美格替耐类:Meglitinide analogs第9页/共43页I.磺脲类:药理作用 阻止位于-细胞表面ATP敏感的K+通道,引发去极化,激活Ca2+通道。Ca2+进入-细胞,介导胞吐作
4、用,释放Insulin。直接抑制胰高血糖素的释放,从而下降同Insulin相抵抗的作用。第10页/共43页磺脲类:适应症、禁忌症和不良反应 II型DM患者(早期、非肥胖体型首选)可单独使用,或联合用药。磺胺类药物过敏史患者,磺脲类药物可能交叉过敏,应避免。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症,或应激状态时禁用。肝肾功能受损者禁用。不良反应:低血糖反应,体重增加。第11页/共43页磺脲类:药物的相互作用及继发性失效 糖皮质激素、雌激素降低Insulin受体的敏感性。TH、Glucagon、Growth hormone 对抗Insulin的作用。氯霉素、磺胺类药物抑制代谢磺脲类药物的肝
5、酶,同时应用时可延缓磺脲类药物的代谢,低血糖发生率相对提高。与青霉素、磺胺类药物同时应用时,竞争血浆蛋白,游离的磺脲类药物浓度增加,药效增强,低血糖发生率相对提高。继发性失效:当患者在药效稳定一段时间后,逐渐减弱,甚至消失。多由于-细胞丧失的逐渐加重。第12页/共43页直接抑制胰高血糖素的释放,从而下降同Insulin相抵抗的作用。-每日Insulin总量的40%用于提供夜间,饥饿,三餐间所需的Insulin,基础值(basal value)。Insulin治疗的剂量调整及影响因素Connecting peptide美格替耐类:Meglitinide analogs-不能用于严重GI功能紊乱的
6、患者。的基因表达。Acarbose(阿卡波糖,拜糖平)占DM患者总数的10%。每日Insulin总量=0.第一代磺脲类药物Tolbutamide(甲苯磺丁酸,甲糖宁,-)短效降糖药,t1/2:4-6 hrs,经肝代谢后,90%经肾排出。对老年患者比较安全,低血糖发生率低。每日总量不超过2.0 g,以0.5 g 分次口服。Chlorpropamide(氯磺苯酸)最长效的第一代磺脲类药物,t1/2:32 hrs,70-80%经肝代谢,20-30%以原型经肾排出。低血糖发生率高,特别是肝肾受损者。老年患者最好不用。每日0.25 g,晨服。第13页/共43页第二代磺脲类药物Glyburide(格列本脲
7、,优降糖)降糖效果明显,t1/2:10 hrs,经肝代谢后,分别以50%从胆汁和肾脏排出。低血糖发生率高,特别是肝肾受损者。肝肾受损者禁用。起始量为2.5 mg,每日总量5-10mg,分次口服。Glipizide(格列吡嗪,美吡达)t1/2:2-4 hrs,90%经肝代谢,10%以原型经肾排出。低血糖发生率低于Glyburide。肝肾受损者禁用。起始量为5 mg,每日总量15mg,分次口服。Glyquidone(格列喹酮,糖适平)最短效的第二代磺脲药物,t1/2:1.5 hrs,经肝代谢后,95%从胆汁排出,5%从肾脏排出。低血糖发生率低。适于肾功受损者。每日总量低于150 mg,分次口服。第
8、14页/共43页第三代磺脲类药物 Glimepiride(格列美脲)短效磺脲药物,t1/2:5 hrs,从肝脏、肾脏排出。低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。起始量为1 mg,每日总量低于4 mg。是磺脲类药物中以最小剂量达到降糖效果的药物。第15页/共43页型DM(Insulin Dependent DM,IDDM)-早中晚三餐前短效Insulin+睡前中效Insulin适应症、禁忌症和不良反应每日Insulin总量=0.生理作用:调节糖,脂肪,蛋白质代谢。Insulin增敏作用:I型DM患者和孕妇禁用。增加靶组织对Glucose的摄取和利用。这种病理改变主要多是由于自身免疫反应介导的。DM患者
9、可根据以下影响因素进行调整:-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。磺脲类:适应症、禁忌症和不良反应通过抑制Glucose的肠道吸收来降糖:基础值:40%x30=12 IU;55 X 体重(kg)Insulin治疗的付作用糖代谢异常:高血糖,高渗透压,乳酸生成增加。II.Meglitinide analogs:药理作用 这类药物与磺脲类药物相似:阻止位于-细胞表面ATP敏感的K+通道,引发去极化,激活Ca2+通道。Ca2+进入-细胞,介导胞吐作用,释放Insulin。但是,这类药物占据K+通道的位点更广泛,因此,关闭K+通道的能力更强,释放Insulin的效果更明显。特别适用于餐后高血糖的
10、控制。第16页/共43页Meglitinide analogs:适应症、禁忌症和不良反应 II型DM患者餐后高血糖的控制。常联合用药,很少单独用药。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症,或应激状态时禁用。肝肾功能受损者禁用。不良反应:低血糖反应(多集中于肝脏受损者)。第17页/共43页Meglitinide analogs:药物的相互作用 糖皮质激素、雌激素降低Insulin受体的敏感性。TH、Estrogen、Glucagon、Growth hormone 对抗Insulin的作用。药物经肝脏CYP3A4代谢,因此与CYP3A4抑制剂同用时(酮康唑,红霉素),应适当减量,以防低血
11、糖。与CYP3A4诱导剂同用时(卡马西平,利福平),应适当加量。第18页/共43页Meglitinide analogs Repaglinide(瑞格列奈,诺和龙)t1/2:1 hr,餐前30分内服药。低血糖发生率低。起始量为0.25 mg/餐,最大量低于4 mg/餐(注意肝功损害)。Nateglinide(那格列奈)t1/2:1 hr,餐前15-30分内服药。对正常人无效。低血糖发生率最低。在重建餐后Insulin的正常分泌上优于Repaglinide。可用于肾功受损患者。起始量为60 mg/餐,最大量为120mg/餐。第19页/共43页第二类:第二类:Insulin增敏剂增敏剂 双胍类:B
12、iguanides 噻唑烷二酮类:Thiazolidinediones(TZD)第20页/共43页I.双胍类:二甲双胍(Metformin)的药理作用Insulin增敏作用:下降肝脏和肾脏Glucose的生成。延缓肠道Glucose的吸收。增加靶组织对Glucose的摄取和利用。降低血脂、脂蛋白(在用药后4-6周明显)。降低食欲,减轻体重。第21页/共43页I.Metformin:适应症、禁忌症和不良反应可用于DM高危人群的预防用药。II型DM患者(早期,肥胖体型首选),可单独或联合用药。可用于对Insulin有抗药性的II型DM患者。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症,或应激状
13、态时禁用。肝肾功能受损者禁用。Metformin(二甲双胍)t1/2:1.5-3 hrs,不经肝脏代谢,直接以原型经肾脏排出。不发生低血糖发应。起始量为500 mg/日,最大量为1500 mg/日(注意肝损害)。不良反应:乳酸酸中毒,GI反应,Vit-B12缺乏。第22页/共43页II.噻唑烷二酮类(TZD):药理作用Insulin增敏作用:TZD是PPAR-受体的激动剂.PPAR-(peroxisome proliferator-activated receptor-)氧化物增殖活化受体 亚型。位于靶细胞的细胞核内。TZD与受体结合,调节参与靶细胞内脂肪及糖代谢、Insulin介导的信息传递
14、、脂肪组织分化等 的基因表达。-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。-抑制脂肪细胞产生Insulin抵抗的相关性物质。-提高GluT4的表达。-提高HDL。-促进皮下脂肪的聚积。第23页/共43页II.噻唑烷二酮类(TZD):适应症、禁忌症和不良反应 可用于Insulin抵抗的II型DM患者,可单独或联合用药。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症,或应激状态时禁用。肝肾功能受损者禁用。不良反应:肝功损害,增加体重,轻度水钠储留。第24页/共43页II.噻唑烷二酮类(TZD)Pioglitazone(吡格列酮)经CYP2C8和CYP3A4代谢,t1/2长,每日一次给药,剂量控制
15、在15-45 mg/日。可单独给药,或同Metformin,Sulfonylureas,Insulin合用。有减低甘油三酯的作用。Rosiglitazone(罗格列酮)经CYP2C8和CYP2C9代谢,t1/2长,每日一次给药,剂量控制在2-8 mg/日。可单独给药,或同Metformin,Sulfonylureas合用。与Insulin合用,产生水肿。与Pioglitazone相比,更易产生药物的相互作用。第25页/共43页第三类:第三类:-葡萄糖苷酶抑制剂第26页/共43页药理作用通过抑制Glucose的肠道吸收来降糖:通过可逆性抑制位于小肠细胞绒毛刷表面的-葡萄糖苷酶来减低由低聚糖到葡萄
16、糖的转变。只有葡萄糖才可以经肠道吸收。用于控制餐后血糖,不影响蛋白质和脂肪的吸收。第27页/共43页适应症、禁忌症和不良反应 用于II型DM的预防,特别是糖耐量异常的个体。早期II型DM患者,可单独用药,也可与Sulfonylureas,TZD,合用。可与Insulin合用,治疗 I型DM和中晚期II型DM患者。不良反应:GI-不能用于严重GI功能紊乱的患者。-最好不与Metformin合用。第28页/共43页具体药物 Acarbose(阿卡波糖,拜糖平)t1/2:3 hrs,药物代谢由肠道细菌完成。不仅抑制-葡萄糖苷酶,还抑制-胰淀粉酶。25-100 mg餐前口服。GI副作用明显。Migli
17、tol(米格列醇)t1/2:3 hrs,药物可吸收入血,以原型经肾脏排出。25-100 mg餐中服。GI付作用小。第29页/共43页第三部分:第三部分:DM的的Insulin治疗治疗第30页/共43页C-PeptideA-chainB-chainSSSSSSSSSSSSConnecting peptideInsulinHOOCNH2NH2NH2COOHCOOHProinsulinA-chainB-chain1510152025301510152015101520253015101520Insulin第31页/共43页Insulin结构:51AAs,A和B链。t1/2:5 mins分泌:餐后高血
18、糖-ATP升高-刺激分泌降解:外源性Insulin 60%经肾脏排出,40%经肝脏排出。受体:酶联膜受体。生理作用:调节糖,脂肪,蛋白质代谢。第32页/共43页Insulin的剂型及给药方式 速效:Lispro,Glulisine,Aspart,Huamn insulin recombinant inhaled。短效:human regular insulin 中效(NPH):Insulin与Protamine形成聚合物。长效:extended zinc insulin,Glargine insulin 混合型:中效与速效(或短效)以70:30或75:25混合。S.C.-便携式笔样注色器-持续
19、给药的insulin泵 吸入式给药第33页/共43页Insulin治疗:适应症、禁忌症和不良反应 I型 DM 首选。中晚期II型DM,口服降糖药无效,或出现并发症。妊娠DM 年老合并严重肾病的DM患者禁用Insulin。低于7岁的I型DM儿童,以常规Insulin首选,insulin泵禁用。第34页/共43页Insulin治疗方案I型型 DM:强化治疗:目标为恢复正常血糖-早中晚三餐前短效Insulin+睡前中效Insulin-早中晚三餐前速效Insulin+早晚中效Insulin-早中晚三餐前速效Insulin+早长效Insulin-持续insulin泵,三餐前加量常规治疗:目标为恢复接近正
20、常血糖-每日insulin皮下注射两次,通常早晚(短效Insulin+中效Insulin)II型型 DM:补充疗法:中期患者,在口服降糖药治疗的同时,加用Insulin-早或晚加用一支长效,或早晚各用一支中效Insulin替代疗法:全部停用口服降糖药,改用Insulin-也可分强化治疗和常规治疗,见I型DM的治疗方案。Insulin抵抗的治疗(又称抵抗的治疗(又称Insulin耐药)耐药)-首选insulin增敏剂:TZD和Metformin-加用:-葡萄糖苷酶抑制剂:Acarbose,Miglitol-其它:ACE inhibitor,Niacin第35页/共43页Insulin治疗的剂量调
21、整及影响因素Insulin治疗的剂量选择:-每日Insulin总量=0.55 X 体重(kg)-每日Insulin总量的40%用于提供夜间,饥饿,三餐间所需的Insulin,基础值(basal value)。-每日Insulin总量的60%用于处理三餐所进的carbohydrates和病理性高血糖的纠正,机动值(bolus value)。For example:体重为:110斤=55kg每日Insulin总量=0.55 x 55=30.25 IU基础值:40%x30=12 IU;可由长效Insulin来提供。机动值:60%x 30=18 IU;7:5:6,可由速效Insulin来提供。DM患者
22、可根据以下影响因素进行调整:-病情轻重:1IU insulin可减低相当于 50mg/dl 的血糖。-生理因素:晨起糖皮质激素和生长激素浓度高-血糖高,晨起应加量。-药物影响第36页/共43页Insulin治疗的付作用 低血糖 免疫反应-过敏反应-Insulin 抗体的产生 注射部位的脂肪代谢紊乱第37页/共43页第38页/共43页型型DM 占DM患者总数的85-90%。发病年龄在35岁以上,与遗传相关。主要是由于靶组织对Insulin的抵抗,可伴有不同程度Insulin分泌水平的改变。新发患者以非药物治疗首选,转至口服降糖药,中晚期患者加用Insulin。第39页/共43页第三代磺脲类药物
23、Glimepiride(格列美脲)短效磺脲药物,t1/2:5 hrs,从肝脏、肾脏排出。低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。起始量为1 mg,每日总量低于4 mg。是磺脲类药物中以最小剂量达到降糖效果的药物。第40页/共43页Meglitinide analogs:适应症、禁忌症和不良反应 II型DM患者餐后高血糖的控制。常联合用药,很少单独用药。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症,或应激状态时禁用。肝肾功能受损者禁用。不良反应:低血糖反应(多集中于肝脏受损者)。第41页/共43页II.噻唑烷二酮类(TZD):药理作用Insulin增敏作用:TZD是PPAR-受体的激动剂.PPAR-
24、(peroxisome proliferator-activated receptor-)氧化物增殖活化受体 亚型。位于靶细胞的细胞核内。TZD与受体结合,调节参与靶细胞内脂肪及糖代谢、Insulin介导的信息传递、脂肪组织分化等 的基因表达。-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。-抑制脂肪细胞产生Insulin抵抗的相关性物质。-提高GluT4的表达。-提高HDL。-促进皮下脂肪的聚积。第42页/共43页具体药物 Acarbose(阿卡波糖,拜糖平)t1/2:3 hrs,药物代谢由肠道细菌完成。不仅抑制-葡萄糖苷酶,还抑制-胰淀粉酶。25-100 mg餐前口服。GI副作用明显。Miglitol(米格列醇)t1/2:3 hrs,药物可吸收入血,以原型经肾脏排出。25-100 mg餐中服。GI付作用小。第43页/共43页