1、糖尿病人糖尿病人ENEN个案分析个案分析一般资料一般资料患者付患者付*，男，男，57岁，公务员岁，公务员主诉：主诉：进行性吞咽不顺1个月。现病史：现病史：1个月前无明显诱因出现吞咽不顺，进干、粗食物明显，近半个月来吞咽不顺加重，进流食亦出现吞咽不顺，伴有恶心、呕吐，呕吐物为即进食物，无腹痛、腹胀、黑便。3天前于*人民医院行胃镜检查，诊断为“贲门腺癌”，未行治疗。发病来精神可，睡眠正常，大、小便正常，饭量明显减少，体重较前下降约3Kg。既往史：既往史：2型糖尿病10年，长期服用“白糖康，0.4g bid po”，平空腹血糖控制在4.9-8.5mmol/L。体格检查：体格检查：一般状况可，身体消瘦
2、，心肺腹检查未见异常。糖尿病人EN个案分析2辅助检查辅助检查上消化道造影 上腹部CT 胃镜 贲门腺癌糖尿病人EN个案分析3辅助检查辅助检查我院胃镜：贲门见菜花样肿物，质脆，活检易出血。胃镜病理:腺癌。血常规：WBC 5.0109/L，RBC 4.21012/L；HB 134g/L生化：血糖5.91mmol/L，前蛋白215g/L，白蛋白34g/L糖尿病人EN个案分析4营养风险评估营养风险评估问题是否1.体质指数（BMI）5%在之前的一周中摄入量为正常的50%75%轻度（1分）臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.
3、5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的025%重度（3分）头部损伤 骨髓移植 ICU病人营养评分 +疾病评分 +年龄评分 =总分年龄 ：如果70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=1+3+0=4分糖尿病人EN个案分析6营养风险评估营养风险评估营养风险营养风险筛查评分的意义筛查评分的意义 （1）总评分3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，
4、即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。糖尿病人EN个案分析7 背景资料背景资料肠内营养：有胃肠功能，能耐受肠内营养，且足 够身体需要营养素给予方式营养素给予方式肠内加肠外营养：胃肠功能不全，不完全能耐受 肠内营养，单一肠内营养不能满足身体需要。肠外营养：无胃肠功能，且不能耐受肠内营养 糖尿病人EN个案分析8背景资料背景资料肠内营养优点肠内营养优点 保护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位。刺激消化液分泌，促进胃肠蠕动，减少肝胆并 发症 对循环功能干扰少。对物质的吸收有一定的选择性糖尿病人EN个案分析
5、9背景资料背景资料只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养糖尿病人EN个案分析10背景资料背景资料肠内营养治疗输注途径：肠内营养治疗输注途径：鼻胃管：适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：适用于胃反流或肺误吸风险的病人。胃造口管：长期鼻饲的病人。空肠造口管：腹外科手术需要肠内营养病人。糖尿病人EN个案分析11背景资料背景资料1一次性输注：每次200ml，每日6-8次2间歇性重力滴注：250-500ml/h，速度450ml/h，每日4-6次3连续输注：最初20-40ml/h泵入；速度逐步加快至100-125ml/h肠内营养输注方式：肠内营养输注方式：实践证明：连续输注胃
6、肠道不良反应少，营养支持效果好实践证明：连续输注胃肠道不良反应少，营养支持效果好糖尿病人EN个案分析12背景资料背景资料糖尿病人EN个案分析13背景资料背景资料肠内营养制剂种类：肠内营养制剂种类：要素型肠内营养制剂（百普力）：要素型肠内营养制剂（百普力）：氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，适合胃肠功能消化吸收功能部分受损的患者。非要素型肠内营养制剂（能全力）：非要素型肠内营养制剂（能全力）：氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适用于胃肠道功能较好的患者。组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、支链氨基酸）：组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、支链氨基酸）：以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化。特
7、殊应用型肠内营养制剂：特殊应用型肠内营养制剂：如糖尿病人特殊肠内营养制剂。糖尿病人EN个案分析14背景资料背景资料糖尿病人EN个案分析16背景资料背景资料糖尿病专用肠内营养配方应包括：糖尿病专用肠内营养配方应包括：降低碳水化合物总量，改变其来源，有利于避免餐后血糖高峰 增加单不饱和脂肪酸（MUFA），有利于心血管的脂肪组成（更高的MUFA，低饱和脂肪酸，不含反式脂肪）增加可溶性膳食纤维的比例，有利于延缓碳水化合物在肠道的 吸收，并且维护胃肠道的健康。糖尿病人EN个案分析17背景资料背景资料糖尿病人EN个案分析18营养风险评估营养风险评估营养不良的诊断标准营养不良的诊断标准评定指标正常范围营养不
8、良轻度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120需要进行营养支持治疗的指征需要进行营养支持治疗的指征1.已经存在营养不良状态。2.NR2002评分3分者糖尿病人EN个案分析19营养支持方案营养支持方案 患者营养制剂的选择：患者营养制剂的选择：康全力，750kcal/L 患者目标摄入量制定：患者目标摄入量制定：急性期：20-25kcl/kg.d 康复期：25-30kcal/kg.d 营养给予方式：营养给予方式：肠内营养加肠外营养，肠内营养为主。本例患者本例患者60kg，第1-3天处于急性期，应给予1200-1500kcal/d
9、，给予康全力500-1000ml卡文1440ml（1000kcal）；3天后待急性期过后进入康复期，给予 1500-1800kcal/d，给予康全力1000ml（750kcal）同时给予低糖流食无糖牛奶、豆浆或排骨/鸡汤），肠外营养30%脂肪乳250ml（750kcal）。糖尿病人EN个案分析20肠内营养支持具体方法肠内营养支持具体方法术中留置鼻空肠管，术中留置鼻空肠管，术后第术后第1 1天：天：通过营养管泵入盐水500ml，检查管道是否通畅，使肠道有个适应过程，随后康全力500ml，速度50ml/h，患者无腹泻、呕吐等症状，肠外营养为脂肪乳氨基酸1440ml（胰岛素30u）。第第2-32-3
10、天：天：给予康全力 1000ml，速度由50mml/h逐步加至120ml/h泵入，肠外营养脂肪乳氨基酸1440ml。第第4-54-5天：天：给予康全力1000ml,无糖豆浆、排骨汤约1000ml，100-120ml/h持续泵入，肠外营养改用30%脂肪乳250ml。第第6-76-7天：天：给予患者康全力1000ml，加入2000ml无糖豆浆、牛奶和排骨汤等高脂肪饮食。100ml/h泵入，停止肠外营养，糖尿病人EN个案分析21 肠内营养支持具体方法肠内营养支持具体方法 术后第术后第8-118-11天：天：经透视吻合口愈合良好，经口进流食、半流食，量逐步加大。康全力停用。鼻饲采用自备低糖流食。术后第
11、术后第12-1312-13天：天：一般情况可，经口进食量可，停止肠内营养。术后第术后第1414天：天：拔除营养管出院。术后1-7天电脑血糖监测q3h监测，根据血糖值皮下注射短效胰岛素。血糖平均值7.82.5mmol/L。无明显波动。血清白蛋白术后第2降至27g/L，第4、7天升至33g/L以上，未出现严重营养不良。糖尿病人EN个案分析22并发症探讨并发症探讨肠内营养常见并发症：肠内营养常见并发症：1.机械性并发症：营养管阻塞或脱落，消化道损伤、局部感染。2.误吸：患者处于昏迷、呕吐、胃张力降低及营养管脱落时易发生。3.胃肠道症状：腹胀、腹泻、恶心、呕吐、倾倒综合症、便秘等4.代谢并发症：水电解
12、质和酸碱平衡紊乱、高血糖或低血糖。糖尿病人EN个案分析23并发症探讨并发症探讨一、腹泻常见原因疾病原因：1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受EN使用不当：速度过快微生物污染高渗配方不耐受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量过高温度过低本例患者腹泻考虑为鼻饲速度过快、温度过低所致。糖尿病人EN个案分析24并发症探讨并发症探讨腹泻对症处理：腹泻对症处理：处理方案：处理方案：浓度：康全力加入白开水稀释，降低渗透压。速度：由100ml/h改至由50ml/h开始，逐渐增加剂量；温度：应用加热器加热喂养管近端至37 摄氏度左右 药物治疗：停用胃肠蠕动药物四磨汤口服液及莫沙必利片，改用易蒙停止泻
13、治疗。纠正低白蛋白血症，增加绒毛的吸收能力；结果：结果：腹痛缓解，肠鸣音正常；腹泻逐渐好转，2日后恢复正常排便。糖尿病人EN个案分析25并发症探讨并发症探讨腹胀原因：腹胀原因：1.全麻术后胃肠蠕动不佳。2.乳糖或脂肪耐受不良。3.鼻饲速度过量或过快。腹胀处理：腹胀处理：1.顺时针按摩腹部。2.温水袋热敷腹部。3.鼓励下床活动。4.鼻饲莫沙必利和四磨汤口服液促进胃肠蠕动治疗。糖尿病人EN个案分析26经验探讨经验探讨 1.EN的实施必须账务持续恒速输注和循序渐进原则：把握好三个度“浓度、速度、温度”2.老年人若有意识模糊、呕吐、剧烈咳嗽时，鼻饲时应密切观察营养管位置，防止反流、误吸症状。3.每4小
14、时用2030ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道，避免阻塞或污染。4.观察胃肠减压物性质：若出现肠内营养液，降低速度，坐位泵入，必要时停用肠内营养液。糖尿病人EN个案分析27营养管固定方法营养管固定方法营养管护理：1.妥善固定：使用一次性透气性好，粘度高的鼻贴，贴在鼻翼两侧，导管尾端使用纱布条固定在耳侧、头端，每4小时观察营养管外露刻度，做好记录。糖尿病人EN个案分析282.做好健康教育及沟通：告知病人营养管支持的重要性及治疗过程中可能出现的并发症，告知营养管使用方法，同事告知家属做好看护，避免患者无意识拔除营养管。3.心里护理：避免病人不愿意治疗或出现并发症出现厌烦心理，糖尿病人EN个案分析2930
