1、肝脏疾病的治疗和解肝脏疾病的治疗和解剖剖肝脏的解剖概要分区：左半肝分区：左半肝 左内叶左内叶 左外叶左外叶 右半肝右半肝 右前叶右前叶 右后叶右后叶 尾状叶尾状叶段：尾状叶，段：尾状叶，段：左外叶上段，段：左外叶上段，段：左外段：左外叶下段，叶下段，段：左内叶下段，段：左内叶下段，段：右前叶下段，段：右前叶下段，段：右后叶下段，段：右后叶下段，段：右后叶上段，段：右后叶上段，右前右前叶上段。叶上段。Kupffer cellKupffer cell：附在肝窦壁上，属单核巨噬：附在肝窦壁上，属单核巨噬C C。肝脏疾病的治疗和解剖2左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左内叶上段左内叶上段左内叶下
2、段左内叶下段右前叶上段右前叶上段右前叶下段右前叶下段右右后后叶叶下下段段左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶上段左内叶上段右右后后叶叶上上段段右前叶下段右前叶下段右右后后叶叶上上段段右右后后叶叶下下段段肝脏疾病的治疗和解剖3肝脏的生理概要肝脏的生理概要：分泌胆汁：分泌胆汁：6006001000ml/1000ml/日，葡萄糖醛酸日，葡萄糖醛酸+胆红胆红 素素直接胆红素（结合性胆红直接胆红素（结合性胆红素），素），消化脂肪，消化脂肪，VitVit、D D、E E、K K的吸收的吸收肝脏疾病的治疗和解剖4代代 谢谢 功功 能能1 1蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、
3、凝血蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血 酶原酶原 脱氨：氨脱氨：氨尿素尿素肾肾体外体外 转氨酶转氨酶 转氨：氨基酸转氨：氨基酸另一种氨基酸另一种氨基酸2 2脂肪代谢：磷脂、胆固醇脂肪代谢：磷脂、胆固醇3 3维生素代谢：胡萝卜素维生素代谢：胡萝卜素Vit-AVit-A肝脏疾病的治疗和解剖5凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原 凝血因子凝血因子、解毒功能：分解、氧化、结合解毒功能：分解、氧化、结合吞噬功能：吞噬功能：Kupffer cellKupffer cell 参与选血功能：铁、铜、参与选血功能：铁、铜、Vit-Vit-B12B12、叶酸叶酸再生功能：切除再生功
4、能：切除606070%70%一年后可恢复一年后可恢复肝脏疾病的治疗和解剖6原发性肝癌Primary liver Cancer 7一、肝癌的流行病学1.肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,0002.其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁肝脏疾病的治疗和解剖8二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。2.肝硬化3.化学致癌剂肝脏疾病的治疗和解剖9二、肝癌的发病机理肝脏疾病的治疗和解剖10二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎2.肝硬化 7085%的肝癌发生于
5、肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。3.化学致癌剂肝脏疾病的治疗和解剖11二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎2.肝硬化3.化学致癌剂 在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。肝脏疾病的治疗和解剖12最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。n结节型：三、肝癌的分型及分期1.根据大体标本观察：肝脏疾病的治疗和解剖13n巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。肝脏疾病的治疗和解剖14n弥漫型：少见，为广
6、泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。肝脏疾病的治疗和解剖15三、肝癌的分型及分期2.根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型肝脏疾病的治疗和解剖16I 级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。II 级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见。IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。3.根据恶性程度：IIV级三、肝癌的分型及分期肝脏疾病的治疗和解剖17n亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体
7、征，临床难以发现，平均10个月。肝脏疾病的治疗和解剖18 亚临床前期 临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。肝脏疾病的治疗和解剖194.分期亚临床前期临床前期临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。肝脏疾病的治疗和解剖20四、肝癌的转移途径n肝内播散：通过门静脉肝内播散。n血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。n淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至
8、胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。n直接侵犯和腹腔播种肝脏疾病的治疗和解剖21五、肝癌的临床表现n早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。肝脏疾病的治疗和解剖22五、肝癌的临床表现n肝癌的典型症状 1.肝区疼痛 持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。肝脏疾病的治疗和解剖23n全身和消化道症状早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。肝脏疾病的
9、治疗和解剖24n肝肿大中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。肝脏疾病的治疗和解剖25六、肝癌的诊断n早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。n特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白 肝脏疾病的治疗和解剖26六、肝癌的诊断1.血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml
10、持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。肝脏疾病的治疗和解剖27六、肝癌的诊断2.影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。肝脏疾病的治疗和解剖28肝脏疾病的治疗和解剖29六、肝癌的诊断2.影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。肝脏疾病的治疗和解剖30肝脏疾病的治疗
11、和解剖31六、肝癌的诊断2.影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。肝脏疾病的治疗和解剖32肝脏疾病的治疗和解剖33六、肝癌的诊断2.影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。肝脏疾病的治疗和解剖34六、肝癌的诊断3.肝活检n穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但
12、有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。肝脏疾病的治疗和解剖36肝脏疾病的治疗和解剖37七、肝癌的鉴别诊断n肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。n肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。n继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。n肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。n肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。n肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。肝脏疾病的治疗和解剖38八、肝癌的治疗原则1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗
13、，是提高疗效的关键。2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。肝脏疾病的治疗和解剖39八、肝癌的治疗1.手术治疗：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝脏疾病的治疗和解剖40肝脏疾病的治疗和解剖41八、肝癌的治疗2.介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性
14、肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。肝脏疾病的治疗和解剖42肝脏疾病的治疗和解剖43肝脏疾病的治疗和解剖443.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。八、肝癌的治疗肝脏疾病的治疗和解剖45肝脏疾病的治疗和解剖46八、肝癌的治疗4.冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。肝脏疾病的治疗和解剖47八、肝癌的治疗5.热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。肝脏疾病的治疗和解剖48八、肝癌的治疗6.放射治疗7.化学治疗8.免疫治疗9.中医中药治疗肝脏疾病的治疗和解剖49九、小结n肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。n诊断方法、治疗方法多样。n随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。肝脏疾病的治疗和解剖50
