1、循证医学和心血管病循证医学和心血管病临床指南临床指南指南来自临床证据指南来自临床证据o大型随机对照临床试验大型随机对照临床试验o荟萃分析荟萃分析o系统性评价系统性评价证据来源：证据来源：且多为且多为A A级证据级证据 指南是循证医学应用于实践的生动指南是循证医学应用于实践的生动例证例证循证医学和心血管病临床指南2AMI的溶栓治疗的溶栓治疗 “应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。持续再开通。”中国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案中国急
2、性心肌梗塞溶栓疗法参考方案 （19961996年年7 7月）月）循证医学和心血管病临床指南3“症状出现后越早进行溶栓治疗，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对降低病死率效果越明显，但对612h612h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者进行溶栓段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。治疗仍可获益。”中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南（20012001年年1212月）月）循证医学和心血管病临床指南4“AMI“AMI患者存在患者存在STST段抬高或可能段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性虑行再灌
3、注治疗的可行性应在患应在患者到达的者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。选择溶选择溶栓治疗则不必行栓治疗则不必行PTCAPTCA。”美国美国ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南 （20002000年年4 4月）月）循证医学和心血管病临床指南5急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 6060分分9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组溶栓组溶栓组SKSKAPSACAPSACPAPA（3 3）强化强化PAPA（9090）15%15%21%21%48%48%51%51%60%60%70%70%60%60%74%74%70%70%84%84%GrangerG
4、ranger等总结等总结5858项试验项试验1412414124例例1 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在率在3 3时，药物间有差异，时，药物间有差异，3 3时则相似时则相似循证医学和心血管病临床指南62 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁
5、每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例循证医学和心血管病临床指南74 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系循证医学和心血管病临床指南8循证医学和心血管病临床指南9阿斯匹林治疗心血管病已成为常阿斯匹林治疗心血管病已成为常识识 “所有心电图所有心电图STST
6、段抬高患者必须段抬高患者必须服用阿司匹林服用阿司匹林”ACC/AHAACC/AHAAMIAMI治疗指南治疗指南 （20002000年年4 4月）月）循证医学和心血管病临床指南10 “联合应用阿司匹林，普通肝联合应用阿司匹林，普通肝素和素和GPGPb/ab/a受体阻滞剂是极其有受体阻滞剂是极其有效的效的”ACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高段抬高MIMI治疗指南治疗指南 （20002000年年9 9月）月）循证医学和心血管病临床指南11 “1 “1、药物治疗预防、药物治疗预防MIMI和死亡，和死亡，减轻症状减轻症状 I I类（类（1 1）无禁忌证时使用阿
7、司）无禁忌证时使用阿司匹林。匹林。”ACC/AHAACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南循证医学和心血管病临床指南12Meta-analysis of trials aspirin in acute MI绝对疗效绝对疗效(1/千千)：13(2)2(1)24(4)2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治疗组抗血小板治疗组对照组对照组发发生生率率5%10%非致死性非致死性再梗塞再梗塞非致死性非致死性卒中卒中总死亡总死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)867945
8、0(9.2%)图图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效循证医学和心血管病临床指南13Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效(严重心血管病事件发生数严重心血管病事件发生数)治疗周期治疗周期治疗组治疗组对照组对照组绝对疗效绝对疗效病人类型病人类型(入选人数入选人数)罹患率罹患率罹患率罹患率(1/千千)急性心梗急性心梗一个月一个月(20，000)10%14%40既往心梗既往心梗二年二年(20，000)13%17%40急性脑梗急性脑梗*一个月一个月(40，000)8%
9、9%10既往脑梗既往脑梗三年三年(20，000)18%22%40其它心血管病其它心血管病一年一年(20，000)7%9%20*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验(入选入选21，000人，人，1997年在柳叶刀上发表年在柳叶刀上发表)循证医学和心血管病临床指南14 “适应症：适应症：1 1、所有左心室收缩功、所有左心室收缩功能不全能不全(LVEF(LVEF40%)40%)的患者，均可应用的患者，均可应用ACEIACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全缩功能不全(NYHA(NYHA级级)患者
10、亦应使用，患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭可预防和延缓发生心力衰竭。”中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议 (2002 (2002年年1 1月月)ACEI公认为公认为CHF治疗的基石治疗的基石循证医学和心血管病临床指南15 “ACEI “ACEI适用于慢性适用于慢性HFHF患者的长患者的长期治疗，不论期治疗，不论HFHF程度属于轻度、中程度属于轻度、中度或重度。度或重度。”美国慢性心力衰竭治疗指南美国慢性心力衰竭治疗指南 (1999 (1999年年)循证医学和心血管病临床指南16ACEI治疗治疗CHF疗效评价疗效评价(已有已有39项临床试验证实项临床试验证实)CD
11、MRCDMR研究研究 卡托普利卡托普利 6 6周周 结果：运动耐量改善，利尿剂量结果：运动耐量改善，利尿剂量住院住院SOLVDSOLVD试验试验 依那普利依那普利 41 41个月个月 结果：总病死率结果：总病死率16%16%，HFHF住院住院+死亡死亡26%26%V-HeFTV-HeFT试验试验 依那普利依那普利 20mg 20mgd 2.5d 2.5年年 结果：死亡危险结果：死亡危险 28%28%CONSENSUSCONSENSUS试验试验 依那普利依那普利 10mg 10mgd 6d 6个月个月 结果：总病死率结果：总病死率 27%27%循证医学和心血管病临床指南17梗塞后应用梗塞后应用A
12、CEI临床试验的结果临床试验的结果试验名称试验名称病例数病例数入选标准入选标准药药 物物开始用药开始用药时间时间随防时间随防时间对死亡对死亡率影响率影响SAVE（1992年）年）2231EF40%卡托普利卡托普利36天天25年年CONSENSUS（1992年）年）6090年有患者年有患者依那普利依那普利24小时小时1.56月月AIRE（1994年）年）2006充血性心衰充血性心衰雷米普利雷米普利310天天630个月个月GISSI3（1994年）年）20000所有患者所有患者Lisinopril24小时小时6周周ISIS4（1991年）年）60000所有患者所有患者卡托普利卡托普利24小时小时5
13、周周TRACE（1994年）年）1749左室功能障左室功能障碍碍Trandopril37天天24年年CCS（1994年）年）10000所有患者所有患者卡托普利卡托普利36小时小时5周周SMILE（1995年）年）1556前壁心梗前壁心梗Zorenolril24小时小时5周周循证医学和心血管病临床指南18指南对临床工作可产生巨大影响指南对临床工作可产生巨大影响大大改变了对许多心血管疾病大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案的认识和处理方案循证医学和心血管病临床指南19推广和普及新的治疗方法推广和普及新的治疗方法循证医学和心血管病临床指南20循证医学和心血管病临床指南21Clear resul
14、ts change clinical practiceISIS2发表后对临床常规治疗的积极影响发表后对临床常规治疗的积极影响（英国（英国ISIS2发表前后治疗状况对比）发表前后治疗状况对比）治疗方法常规使用比例（治疗方法常规使用比例（%）19871987年年19891989年年阿斯匹林阿斯匹林9 98484 链链 激激 素素 2 2 6868 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率用率90%90%循证医学和心血管病临床指南22美国近美国近20多年血压控制状况多年血压控制状况19761980198119911991199419992000知晓率知晓率51736870
15、治疗率治疗率30555459控制率控制率10292734循证医学和心血管病临床指南23美国美国JNC7颁布颁布 原因：原因：1 1、许多新的临床研究结果发表、许多新的临床研究结果发表2 2、临床医师需要新的、更清楚的、临床医师需要新的、更清楚的、明确的治疗指南明确的治疗指南3 3、需要简化血压分类、需要简化血压分类目的：目的：基层一线医师中普及高血压防治知识基层一线医师中普及高血压防治知识进一步提高血压控制率进一步提高血压控制率降低医疗开支降低医疗开支 循证医学和心血管病临床指南24 指南不仅仅是建议指南不仅仅是建议 临床医师有一定的道义上的临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南和法
16、律上的责任来执行指南循证医学和心血管病临床指南25 已遇到的医疗纠纷并可能进已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序入司法程序 AMI AMI患者未采用静脉溶栓治疗患者未采用静脉溶栓治疗 CHF CHF患者长期未应用患者长期未应用ACEIACEI ACS ACS患者未推荐使用阿司匹林患者未推荐使用阿司匹林 循证医学和心血管病临床指南26指南的局限性指南的局限性 对此须有清醒认识对此须有清醒认识 实践中应予注意实践中应予注意循证医学和心血管病临床指南271、指南并未完全解决疾病的治疗问题、指南并未完全解决疾病的治疗问题 SOLVDSOLVD治疗试验治疗试验 轻中度轻中度CHF CHF 应用应用ACEI
17、 ACEI 平均平均41.441.4个月个月 病死率病死率 治疗组治疗组 35.2%35.2%对照组对照组 39.7%39.7%绝对降幅不大绝对降幅不大 在在3.53.5年治疗中仍有年治疗中仍有1/31/3患者死亡患者死亡 循证医学和心血管病临床指南28临床试验显示的良好效益临床试验显示的良好效益 是一种是一种 群体性的群体性的 相对的相对的 幅度并不大的结果幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果呈现完全不同结果 很有效、较有效很有效、较有效 不怎么有效不怎么有效 无效甚至恶化无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待仍需因人而异，具体病例区别对待循证医
18、学和心血管病临床指南29 2 2、资料多来自国外，不一、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进定都适合中国，如何应用有待进一步研究一步研究 循证医学和心血管病临床指南30ACEI治疗治疗CHF临床上小剂量应用，十分普遍临床上小剂量应用，十分普遍 认为同样有效是一种误解认为同样有效是一种误解须达到目标剂量或最大耐受剂量须达到目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在达到目临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得标剂量时才获得 循证医学和心血管病临床指南31常用常用ACEI参考剂量参考剂量药药 物物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg6.25mg，3 3次次/
19、d/d252550mg50mg，3 3次次/d/d依那普利依那普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d10mg10mg，2 2次次/d/d培哚普利培哚普利2mg2mg，1 1次次/d/d4mg4mg，1 1次次/d/d雷米普利雷米普利1.251.252.5mg2.5mg，1 1次次/d/d2.52.55mg5mg，2 2次次/d/d苯那普利苯那普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d5 510mg10mg，2 2次次/d/d福辛普利福辛普利10mg10mg，1 1次次/d/d202040mg40mg，1 1次次/d/d西拉普利西拉普利0.5mg0.5mg，1 1次次/d/d1 12.5
20、mg2.5mg，1 1次次/d/d赖诺普利赖诺普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d5 520mg20mg，1 1次次/d/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南常用常用ACE抑制剂量的参考剂量抑制剂量的参考剂量循证医学和心血管病临床指南32Bucker等（等（1999年）荟萃分析年）荟萃分析5959项调脂治疗临床研究项调脂治疗临床研究其中应用他汀类其中应用他汀类1313项项结果：结果：总病死率显著降低总病死率显著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86RRR0.75,95%C0.65-0.86 冠心病相关病死率显著降低冠心病相关病死率显著降低RR
21、R0.66,95%C0.54-0.79RRR0.66,95%C0.54-0.79 循证医学和心血管病临床指南33他汀类在临床试验中的剂量他汀类在临床试验中的剂量试验名称试验名称剂量剂量4S试验试验辛伐他汀辛伐他汀2040/CARE试验试验普伐他汀普伐他汀40/LIPID试验试验普伐他汀普伐他汀40/WOSCOPS试验试验普伐他汀普伐他汀40/循证医学和心血管病临床指南34q美国美国ATPATP对高脂血症的危险分类对高脂血症的危险分类qWHOWHO对高血压的危险分类对高血压的危险分类欧洲高血压防治指南（欧洲高血压防治指南（20032003年）年）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（19991
22、999年）年）资料均来自国外资料均来自国外 循证医学和心血管病临床指南35利尿剂在高血压治疗中的地位利尿剂在高血压治疗中的地位 噻嗪类利尿剂应用于大多数无并噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压病人，可单独或与其他发症的高血压病人，可单独或与其他药物联合用，多数患者需要联合用药，药物联合用，多数患者需要联合用药，如血压超过目标血压如血压超过目标血压20/1020/10mmHgmmHg，应应考虑选用考虑选用2 2种药物作为起始用药，其种药物作为起始用药，其中一种通常是噻嗪类利尿剂中一种通常是噻嗪类利尿剂美国美国JNC7JNC7（20032003年）年）循证医学和心血管病临床指南36大多数病人开
23、始治疗时需要用利尿大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物剂，必要时可以联合应用其他药物（ACEIACEI、ARBARB，受体阻滞剂，受体阻滞剂，CCBCCB）使用包括足量利尿剂在内的联合降使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差压治疗可大大消除对药物反应的差异。异。美国美国JNC7JNC7（20032003年）年）循证医学和心血管病临床指南37 用于高血压治疗的利尿剂应用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求：满足下列要求：同时降低收缩压和舒张压同时降低收缩压和舒张压 用药维持在用药维持在2424小时以上小时以上 不良反应时间短不良反应时间短 作用于远曲小
24、管作用于远曲小管 对糖脂代谢影响小对糖脂代谢影响小 循证医学和心血管病临床指南38只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅钾影响小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L,0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪类为其他噻嗪类为0.4-0.8mmol/L0.4-0.8mmol/L）o对糖耐量和血脂代谢无不良影响对糖耐量和血脂代谢无不良影响oEmeriauEmeriau等研究发现吲达帕胺可明显等研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和CCB CCB 循证医学
25、和心血管病临床指南39龚兰生龚兰生（上海瑞金医院）（上海瑞金医院）利尿剂作为治疗高血压的首选利尿剂作为治疗高血压的首选药在国外，尤其在美国应用较多。药在国外，尤其在美国应用较多。因为其对高血压伴有心脏衰竭者确因为其对高血压伴有心脏衰竭者确实有效，但利尿剂在国内是否作为实有效，但利尿剂在国内是否作为首选，还需进一步分析证实。首选，还需进一步分析证实。循证医学和心血管病临床指南41钱荣立钱荣立（北京大学第一医院）（北京大学第一医院）q对对JNC7JNC7强调首选噻嗪类利尿剂治疗高强调首选噻嗪类利尿剂治疗高血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的q此类利尿剂对此类利尿剂对胰岛
26、细胞分泌胰岛素有胰岛细胞分泌胰岛素有影响影响q虽然虽然ALLHATALLHAT研究显示，长期使用利尿研究显示，长期使用利尿剂不会增加总死亡率，但确实引发了较剂不会增加总死亡率，但确实引发了较多的糖耐量异常多的糖耐量异常循证医学和心血管病临床指南42q另外在糖尿病的急性病变中，高渗另外在糖尿病的急性病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在在2020世纪世纪8080年代，国内资料显示高年代，国内资料显示高渗性昏迷的病死率是渗性昏迷的病死率是40-70%40-70%，目前，目前仍高达仍高达20%20%，因此对内分泌科医师来，因此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于
27、治疗高血说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑的压的首选是有顾虑的。循证医学和心血管病临床指南43潘长玉潘长玉（解放军总医院）（解放军总医院）在降压药物选择上，在降压药物选择上，JNC7JNC7强调强调利尿剂，但我们糖尿病科的医师们难利尿剂，但我们糖尿病科的医师们难以接受，因为利尿剂的确可以引起糖以接受，因为利尿剂的确可以引起糖尿病患者许多代谢问题，从降压的目尿病患者许多代谢问题，从降压的目的看，对不同的病人，用药应有差别，的看，对不同的病人，用药应有差别，在我们的指南中，应允许针对不同病在我们的指南中，应允许针对不同病人用药有所侧重。人用药有所侧重。循证医学和心血管病临床指南44技术
28、条件限制应用技术条件限制应用 q急诊急诊PCIPCI用于用于AMIAMI效果肯定，但临床效果肯定，但临床实施时受到下列因素限制实施时受到下列因素限制o 术前时间窗（家术前时间窗（家医院医院导管室）导管室）o 医院设备医院设备o 手术者的经验和团队的水平手术者的经验和团队的水平q急诊急诊CABGCABGqAMIAMI后静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗 循证医学和心血管病临床指南45 不良反应的可能性限制了应用不良反应的可能性限制了应用ACEI:ACEI:咳嗽、血管神经性水肿，尤咳嗽、血管神经性水肿，尤 其喉头水肿其喉头水肿利尿剂利尿剂:电介质紊乱（低钾、低镁）电介质紊乱（低钾、低镁）糖代谢紊乱糖代谢紊
29、乱 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱他汀类他汀类:肌炎、肌溶解、肝功能损害肌炎、肌溶解、肝功能损害 循证医学和心血管病临床指南46 降压药物选择的其他考虑降压药物选择的其他考虑潜在的不良影响潜在的不良影响痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类 利尿剂利尿剂BBsBBs阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道 疾病、疾病、2 2度或度或3 3度传导阻滞度传导阻滞ACEIsACEIs和和ARBsARBs禁用于孕妇或可能怀孕的妇女禁用于孕妇或可能怀孕的妇女ACEIsACEIs不应用于有血管神经性水肿病史的患者。不应用于有血管神经性水肿
30、病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。循证医学和心血管病临床指南47存在问题：存在问题：数量大，内容多数量大，内容多 中华心血管病杂志和中国高血中华心血管病杂志和中国高血压联盟，已颁布指南压联盟，已颁布指南2020项。项。美国美国ACC/AHAACC/AHA指南近几年就有几十指南近几年就有几十项。项。如何更好地应用临床指南？如何更好地应用临床指南？循证医学和心血管病临床指南48专业性强，难掌握，不适合基专业性强，难掌握，不适合基层医师层医师高年资医师知识老化，影响年高年资医师知识老化，影响年轻人学习掌握指南，也影响循证医轻人学习掌握指南，也影响循证医学普及学普及 循证医学和心血管病临床指南49 解决办法解决办法加强宣教加强宣教 中国高血压世纪行中国高血压世纪行 多种专业学术研讨会多种专业学术研讨会 继续医学教育继续医学教育 循证医学进入课堂循证医学进入课堂（本科生、研究生（本科生、研究生)将指南简化，让基层医师了解将指南简化，让基层医师了解 JNC7 JNC7作了有益探索作了有益探索 循证医学和心血管病临床指南50q将将指南转化为诊疗途径指南转化为诊疗途径循证医学和心血管病临床指南51循证医学和心血管病临床指南52循证医学和心血管病临床指南53循证医学和心血管病临床指南54
