1、心力衰竭医学宣教心力衰竭医学宣教第二章心力衰竭第二章心力衰竭 心力衰竭（心力衰竭（Heart FailureHeart Failure）简称心衰，简称心衰，是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重，引起的一组临床综合征。负荷过重，引起的一组临床综合征。图图 充血性心衰充血性心衰 心功能不全心功能不全 心力衰竭医学宣教2心力衰竭医学宣教3第二章心力衰竭第二章心力衰竭l心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型1、按发生过程分急性心衰按发生过程分急性心衰、慢性心衰慢性心衰2、按心力衰竭的发生部位左心衰肺循环淤血、按心力衰竭的发生部位左心衰肺循环淤血 右心衰体循环淤血右
2、心衰体循环淤血 全心衰二者皆有全心衰二者皆有3、按功能分、按功能分收缩性心衰收缩性心衰、舒张性心衰舒张性心衰心力衰竭医学宣教4第二章心力衰竭第二章心力衰竭l心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型l收缩性心衰收缩性心衰：心肌收缩力下降，导致心排出量：心肌收缩力下降，导致心排出量不能满足机体代谢的需要，引起全身器官组织不能满足机体代谢的需要，引起全身器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的心衰。表现的心衰。l舒张性心衰舒张性心衰：心脏舒张功能障碍，引起左心室：心脏舒张功能障碍，引起左心室充盈压异常升高，肺静脉回流受阻，导致肺循充盈压异常升高，肺静
3、脉回流受阻，导致肺循环淤血而发生的心衰。环淤血而发生的心衰。心力衰竭医学宣教5第一节慢性心衰第一节慢性心衰心力衰竭医学宣教6第一节慢性心衰第一节慢性心衰心力衰竭医学宣教7第一节慢性心衰第一节慢性心衰l二、诱因二、诱因1.感染；感染；2.心律失常：心律失常：(特别是房颤等室上性心动过速特别是房颤等室上性心动过速)；3.过劳或情绪激动过劳或情绪激动4.血容量增加；血容量增加；5.妊娠、分娩；妊娠、分娩；6.治疗不当治疗不当心力衰竭医学宣教8第一节慢性心衰第一节慢性心衰l三、代偿机制三、代偿机制 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 （一）、（一）、FrankStarling机制机制 （二）、心肌肥厚（二
4、）、心肌肥厚 （三）、神经体液机制（三）、神经体液机制心力衰竭医学宣教9第一节慢性心衰第一节慢性心衰l三、代偿机制三、代偿机制（一）、（一）、FrankStarling机制机制l心室肌纤维在最佳长度心室肌纤维在最佳长度2.2um内，伸展越长，内，伸展越长，心肌收缩时肌纤维明显，从而提高心排出量。心肌收缩时肌纤维明显，从而提高心排出量。l 前负荷前负荷 舒张末容量舒张末容量 心肌纤维心肌纤维 心排量心排量心力衰竭医学宣教10第一节慢性心衰第一节慢性心衰l三、代偿机制三、代偿机制（二）、心肌肥厚（二）、心肌肥厚 心脏后负荷增高的主要代偿机制心脏后负荷增高的主要代偿机制 心排量心排量（三）、神经体液
5、机制（三）、神经体液机制 肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS)心肌收缩力心肌收缩力、周围血管收缩心脑血供、周围血管收缩心脑血供 醛固酮醛固酮 水钠潴流前负荷水钠潴流前负荷心力衰竭医学宣教11第一节慢性心衰第一节慢性心衰l四、发病机制四、发病机制 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤引起心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下而发生心衰。能低下而发生心衰。心衰发生、发展的基本机制是心衰发生、发展的基本机制是心脏重塑心脏重塑。心力衰竭医学宣教12第一节慢性心衰第一节慢性心衰l五、临床表现左心衰、右心
6、衰、全心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l（一）左心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低肺淤血和心排出量降低l症状症状1 1、呼吸困难、呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。是左心衰竭的最早和最常见的症状。（1 1）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难 （2 2）端坐呼吸）端坐呼吸 （3 3）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难 （4 4）急性肺水肿）急性肺水肿 心力衰竭医学宣教13第一节慢性心衰第一节慢性心衰l五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l（一）左心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低肺淤血和心排出量降低2 2、咳嗽和咯血咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。
7、由于是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表、心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。紫绀、心动过速、血压或脉压降低。心力衰竭医学宣教14第一节慢性心衰第一节慢性心衰l五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l（一）左心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低肺淤血和心排出量降低l体征体征l心脏除原有心
8、脏病体征外，心率快。心尖区心脏除原有心脏病体征外，心率快。心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。亢进。l肺部两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者肺部两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音。两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音。心力衰竭医学宣教15第一节慢性心衰第一节慢性心衰l五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l（二）右心衰（二）右心衰体静脉淤血体静脉淤血l症状症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。或少尿。胃肠道、肾脏、肝脏胃肠道、肾脏、肝
9、脏 心力衰竭医学宣教16第一节慢性心衰第一节慢性心衰l五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l（二）右心衰（二）右心衰体静脉淤血体静脉淤血 体征：体征：1 1、颈静脉充盈或怒张最早出现的体征、颈静脉充盈或怒张最早出现的体征 2 2、肝肿大、肝肿大 3 3、水肿、水肿 4 4、心脏体征、心脏体征 除原有心脏病表现，右心室扩大引起除原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。期杂音。心力衰竭医学宣教17心力衰竭医学宣教18第一节慢性心衰第一节慢性心衰l六、实验室和其他检查六、实验室和
10、其他检查（一）尿改变（一）尿改变 由于肾淤血，可有少量蛋白尿、由于肾淤血，可有少量蛋白尿、红细胞、或透明管型尿。红细胞、或透明管型尿。（二）静脉压升高（二）静脉压升高 肘静脉压肘静脉压14cmH2O提示提示右心衰。右心衰。（三）（三）X线检查线检查 心脏大小形态、有无肺淤血心脏大小形态、有无肺淤血lKerley B线慢性肺淤血特征性改变线慢性肺淤血特征性改变心力衰竭医学宣教19第一节慢性心衰第一节慢性心衰l六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查（四）超声心动图（四）超声心动图收缩功能：正常收缩功能：正常EF50%,左心衰左心衰EF225.2umol/L；高钾血症；高钾血症5.5mmol/L；
11、低血压。低血压。l剂量：剂量：在开始治疗时应小剂量，每隔在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍，逐天剂量加倍，逐渐调整渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。至目标剂量或最大耐受量。l副作用：副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽心力衰竭医学宣教33第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物l2、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心衰的基石治疗心衰的基石 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg
12、 bid培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid赖诺普利赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd心力衰竭医学宣教34第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物3、-受体阻滞剂受体阻滞剂适应症：适应症：所有慢性收缩性心衰所有慢性收缩性心衰NYHA心功能心功能级级、级级 病病人病情稳定，左室射血分数人病情稳定，左室射血分数40者，均必须应用者，均必须应用-受体受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA心功能心功能级级 的的病人，如病情已稳定，在严密监护下由专科
13、医师指导应用。病人，如病情已稳定，在严密监护下由专科医师指导应用。心力衰竭医学宣教36第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物3、-受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症禁忌症 支气管痉挛性疾病；心动过缓；二支气管痉挛性疾病；心动过缓；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿剂者，暂时不能应用；急性心衰；大量利尿剂者，暂时不能应用；急性心衰；难治性心衰需静脉给药者。难治性心衰需静脉给药者。心力衰竭医学宣教37第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物3、-受体阻滞剂受体阻滞剂
14、常用制剂：常用制剂：美托洛尔美托洛尔 12.5mg Po qd 卡维地洛卡维地洛 3.125 mg Po bid每隔每隔24周剂量加倍，逐渐调整至目标剂量周剂量加倍，逐渐调整至目标剂量不良反应不良反应：液体潴留及心衰恶化；液体潴留及心衰恶化；心动过缓和传导阻滞心动过缓和传导阻滞心力衰竭医学宣教38第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物4、洋地黄洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物仍然是治疗心力衰竭的良好药物药理作用：药理作用：正性肌力作用正性肌力作用迷走神经兴奋迷走神经兴奋适应证：适应证：心功能心功能级的收缩性心衰快速性室级的收缩性心衰快速性室上性心律
15、失常，如快速心率的心房颤动及扑动，上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。阵发性室上性心动过速等。心力衰竭医学宣教39第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物4、洋地黄洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物仍然是治疗心力衰竭的良好药物禁忌证：禁忌证：肥厚型心肌病二度或高度、三度房肥厚型心肌病二度或高度、三度房室传导阻滞无永久性心脏起搏器保护者预激室传导阻滞无永久性心脏起搏器保护者预激综合征伴有心房颤动或扑动者综合征伴有心房颤动或扑动者心力衰竭医学宣教40第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗
16、药物4、洋地黄洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物仍然是治疗心力衰竭的良好药物l常用制剂：常用制剂：地高辛地高辛0.25mg，连服，连服7天血药浓度达稳天血药浓度达稳 l 态，宜用小剂量口服态，宜用小剂量口服l 毛花甙丙毛花甙丙0.20.4mg，IV，10分钟起分钟起l 效，适用心衰伴快速室率的房颤者效，适用心衰伴快速室率的房颤者心力衰竭医学宣教41第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物4、洋地黄洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物仍然是治疗心力衰竭的良好药物毒性反应毒性反应心律失常心律失常 常见的心律失常为：室性早搏，常呈二常见的心律失常为：室性早搏，
17、常呈二 联、三联或呈多源性联、三联或呈多源性；快速性心律失常；快速性心律失常伴有房室传伴有房室传 导阻滞导阻滞是是洋地黄中毒洋地黄中毒的特征性表现。的特征性表现。l 神经系统症状视力模糊、黄绿视、倦怠、定向障神经系统症状视力模糊、黄绿视、倦怠、定向障 碍和意识错乱碍和意识错乱 胃肠道反应厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应厌食、恶心、呕吐等诱因诱因心力衰竭医学宣教42第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗（三）标准治疗药物（三）标准治疗药物4、洋地黄洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物仍然是治疗心力衰竭的良好药物中毒处理中毒处理立即停用洋地黄立即停用洋地黄对快速心律失常有低对快速心律失常有低 血
18、钾者应给予补钾。血钾不低可用苯妥因血钾者应给予补钾。血钾不低可用苯妥因 钠、利多卡因对缓慢型心律失常可试用钠、利多卡因对缓慢型心律失常可试用 阿托品阿托品0.50.51.0mg1.0mg静注静注心力衰竭医学宣教43第一节慢性心衰第一节慢性心衰l八、治疗八、治疗l（四）其他药物治疗（四）其他药物治疗1、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 螺内酯螺内酯2、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂3、血管扩张剂、血管扩张剂（1）小静脉扩张剂）小静脉扩张剂（2）小动脉扩张剂）小动脉扩张剂4、环腺酐酸依赖性正性肌力药、环腺酐酸依赖性正性肌力药（1）肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多
19、巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂5、抗凝和抗血小板药物、抗凝和抗血小板药物心力衰竭医学宣教44第一节慢性心力衰竭第一节慢性心力衰竭l慢性收缩性心力衰竭治疗小结慢性收缩性心力衰竭治疗小结l按心功能按心功能NYHA分级分级l级：控制危险因素，级：控制危险因素，ACEIl级：级：ACEI，利尿剂，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不用地高辛受体阻滞剂，用或不用地高辛l级：级：ACEI，利尿剂，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛受体阻滞剂，地高辛l级：级：ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病l 情稳定后慎用情稳定后慎用B受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭医学
20、宣教45第一节慢性心力衰竭第一节慢性心力衰竭l舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗l1、寻找治疗基本病因、寻找治疗基本病因l2、缓解肺淤血、缓解肺淤血l3、维持适宜的心室率和心室充盈时间、维持适宜的心室率和心室充盈时间l4、维持窦性心律和心房收缩、维持窦性心律和心房收缩l5、维持左室舒张早期充盈、维持左室舒张早期充盈l6、禁用正性肌力药物、禁用正性肌力药物l预防及预后预防及预后心力衰竭医学宣教46第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭是急性心脏病变引起心排血量显是急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急
21、性淤血综合征。综合征。急性右心衰急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起梗死引起 急性左心衰急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿或心较常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克源性休克心力衰竭医学宣教47第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭病因病因一、急性弥漫性心肌损害一、急性弥漫性心肌损害 如广泛的急性心肌梗塞如广泛的急性心肌梗塞二、急性机械性阻塞二、急性机械性阻塞 如二尖瓣狭窄如二尖瓣狭窄三、急性容量负荷过重三、急性容量负荷过重 如输液过快或过多如输液过快或过多四、急性心室舒张受限四、急性心室舒张受限 如快速性心律失常如快速性心律失常心力衰竭医学宣教
22、48第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭l临床表现临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、常咯出粉红色泡沫样血痰，惧表情，烦燥不安、常咯出粉红色泡沫样血痰，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心尖部第一心音减弱，频率两肺满布湿罗音，心尖部第一心音减弱，频率快，可闻及舒张期奔马律及肺动脉瓣第二心音快，可闻及舒张期奔马律及肺动脉瓣第二心音亢进，严重者可出现心源性休克。亢进，严重者可出现心源性休克。心力衰竭医学宣教49第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭l治疗治疗 急性肺水
23、肿是内科急症，必须及时诊急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救断，迅速抢救-争分夺秒争分夺秒一一、体位、体位 坐位，两腿下垂，以减少静脉回流坐位，两腿下垂，以减少静脉回流二二、高流量吸氧高流量吸氧每分钟、高流量吸氧高流量吸氧每分钟6 68 8升，可流经升，可流经5050酒酒精后用鼻管吸入，可消除泡沫。精后用鼻管吸入，可消除泡沫。三、吗啡三、吗啡 吗啡吗啡5-10mg5-10mg静脉注射，必要时每隔静脉注射，必要时每隔1515分钟重复一分钟重复一次，共次，共2 23 3次。次。心力衰竭医学宣教50第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭l治疗治疗四、利尿速尿四、利尿速尿202040mg40mg
24、静脉注射，静脉注射，2 2分钟内推完，分钟内推完，1010分钟起分钟起效，持续效，持续3 34 4小时，必要时小时，必要时4 4小时后可重复一次。小时后可重复一次。五、血管扩张剂五、血管扩张剂硝普钠硝普钠 同时扩张小动脉和静脉，降低心脏同时扩张小动脉和静脉，降低心脏前后负荷，保持收缩压不低于前后负荷，保持收缩压不低于100mmHg100mmHg。硝酸甘油硝酸甘油 扩张小扩张小静脉或静脉或酚妥拉明酚妥拉明 扩张小动脉扩张小动脉六、强心药如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快六、强心药如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙速作用的洋地黄类制剂，如西地
25、兰、毒毛旋花子甙K K等，等，对二尖瓣狭窄伴窦性心律者忌用。对二尖瓣狭窄伴窦性心律者忌用。心力衰竭医学宣教51第二节急性心力衰竭第二节急性心力衰竭l治疗治疗七、氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱七、氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g0.25g加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。八、皮质激素八、皮质激素 地塞米松地塞米松10mg10mg加入葡萄糖液中静滴，降加入葡萄糖液中静滴，降低周围血管阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛低周围血管阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛九、基础疾病治疗九、基础疾病治疗十、机械辅助治疗十、机械辅助治疗心力衰竭医学宣教52
