1、急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图变化变化主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5u定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：u1型：原发性冠脉事件引起u2型：需氧增多或供氧减少u3型：突发性MIu4型：PCI相关性MIu5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭桥术)相关性MI诊断模式的转变诊断模式的转变3：2模式模式1+1模式模式传统观点传统观点Text in here缺缺 血性胸痛的病史血
2、性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升高最新观点最新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参心肌生化标记物增高（超过参考上限值的考上限值的99百分位值百分位值1)主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特
3、殊问题几个特殊问题5心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期超急性期确定确定期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波增波改变波增高变尖抬高高变尖抬高3.急性损急性损伤延迟伤延迟QRS延长延长100-120ms)ST段动态改变（段动态改变（1.异异常常Q波，波，ST弓背抬高弓背抬高或与或与T波融合为单向直波融合为单向直线，线，T波对称性倒置）波对称性倒置）Q波稳定波稳定主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5ST段抬高形态与识别此型
4、ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；创新而有效的诊疗流程V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；异常Q波，ST弓背抬高或与T波融合为单向直线，T波对称性倒置）给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%Text in here急性损伤延迟QRS延长100-120ms)对某导联的可疑Q波可了解是
5、否有Q波区存在。此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。多见于、aVF、V1V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。创新而有效的诊疗流程STV4R抬高为RCA梗死；急性心肌梗死心电图变化Text in here心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-
6、V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室：u前间壁、前壁：前间壁、前壁：LAD(左前降支左前降支)u前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支）u下壁：下壁：RCA(右冠状动脉右冠状动脉)或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要来自主要来自RCA左主干病变左主干病变uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大抬高大于于STV1抬高（抬高（STaVRSTV1
7、0）则为左主）则为左主干（常伴干（常伴、V56导联导联ST压低）压低）前壁心肌梗死前壁心肌梗死u前壁前壁/前间壁前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（相关血管多为左前降支（LAD）下壁心梗分析下壁心梗分析uSTaVL压低为压低为RCA梗死；梗死；STaVL不压低或抬高不压低或抬高则为则为LCXuSTST高为高为RCA梗死，若同时梗死，若同时STV1抬高抬高,STV2正常，则为正常，则为RCA近端梗死；近端梗死；STST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；急诊科医生启动PCI团队5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，
8、冠脉搭桥术)相关性MIR波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。小小q波波u当梗死面积小时虽位于左室去极化起当梗死面积小时虽位于左室去极化起始始40ms处。但不能形成典型的病理处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小波，仅引起小Q波波uTakaten等对小等对小Q波的定义是：胸前导波的定义是：胸前导联联q波不够病理性波不够病理性Q波标准，但宽于和波标准，但宽于和深于下一个胸前导联深于下一个胸前导联Q波波u即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6u或或V1V3均出现均出现q波波QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫u在在QRS波群起始波群起始40ms内内,V4V6导联导联上上R波
9、出现波出现负向波，和小面积心梗有负向波，和小面积心梗有关关进展性进展性Q波波u是指同一病人在相同体位下动态观察是指同一病人在相同体位下动态观察原有原有Q波导联上波导联上Q波进行性增宽和加深波进行性增宽和加深或无或无Q波导联出现新的小波导联出现新的小q波，并能波，并能除外间歇性束支阻滞或预激除外间歇性束支阻滞或预激病理性病理性Q波波uQ波宽度波宽度；Q波振幅大于同导联波振幅大于同导联R波的波的1/4；不该出现；不该出现Q波的导联上出波的导联上出现了现了Q波。不该出现波。不该出现Q波导联出现电静波导联出现电静止区域有：止区域有：aVL导联导联Q波幅度波幅度1/2R，下壁，下壁Q波幅度波幅度60%R
10、；Q波时间，幅度波时间，幅度1/4R；V1、V2导联出现导联出现q波；波；V1、V2导联出现导联出现QS。存在存在Q波区波区uQ波区是指面向梗死区的导联周围（上波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得下或左右）均可录得Q波波u对某导联的可疑对某导联的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波区存在。如有波区存在。如有Q波区，则较单一导联波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断波更支持心梗的诊断Company Logo等位性等位性Q波波u多见于多见于、aVF、V1V3等导联等导联，发生机制可能与，发生机制可能与心电轴偏移心电轴偏移、心脏转、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌位、心脏激动
11、传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、其他成分代替心肌、室间隔室间隔肥厚及自主肥厚及自主神经或间接刺激等有关。神经或间接刺激等有关。R波丢失波丢失uR波丢失是指由于梗死使相关导联波丢失是指由于梗死使相关导联R波波振幅降低。振幅降低。uR波丢失的诊断标准尚不统一，我们认波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：为以下标准在临床上较为实用和可靠：uV1V4。导联。导联R波递增顺序改变波递增顺序改变u两个连续的胸前导联两个连续的胸前导联R波振幅相差波振幅相差50u动态观察同一导联动态观察同一导联R波进行性丢
12、失波进行性丢失等位性等位性Q波波次日次日右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示规心电图在发生梗死时难以显示u右胸导联（右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是段抬高是右室梗死的可靠标记，而以右室梗死的可靠标记，而以V4R导联导联ST段抬高段抬高的诊断价值最大，其诊断右室的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是心肌梗死的敏感性是70%，特异性是，特异性是100%u值得注意的是右胸导联是非常规记录导值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为段抬高发生早，常为一过性一过性，
13、约，约50%的患者在的患者在10小时内恢小时内恢复正常，复正常，37.5%的患者持续的患者持续1天，不及天，不及时记录易发生漏诊时记录易发生漏诊新指南重点放在新指南重点放在3个方面个方面NoImageJ Am Coll Cardiol ;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动，以启动PCI团队团队2.急诊科医生启动急诊科医生启动PCI团队团队3.一个电话给介入医生，以启动一个电话给介入医生，以启动PCI团队团队4.介入团队在被呼叫后介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室分钟内到达导管室5.给予给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的有明确的D2B时间目标，并为此目标努力时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者强硬的临床领导者5.合作团队合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化面对挫折不懈努力的团队文化J Am Coll Cardiol ;61:xxx-xxx.
