1、急性白血病临床医学概急性白血病临床医学概要要目的和要求目的和要求 一般讲解急性白血病的的定义及分类。一般讲解急性白血病的的定义及分类。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。急性白血病临床医学概要2白血病的发现白血病的发现 Mentith
2、Mentith，男，石匠，男，石匠，18451845年年2 2月月2727日因疲乏、无力及日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块外，在颈、腹股沟有几个小肿块 18451845年年1010月，月，Bennett Bennett 医生对该患者进行尸体解剖，医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质脓样物质急性白血病临床医学概要3
3、白血病的发现白血病的发现 StraideStraide，女，女，5050岁，厨师，岁，厨师，18451845年年3 3月月1 1日住入德国柏日住入德国柏林林ChariteCharite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院腹痛及其他不适而住院 Virchow Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了红血球很少，他否定了“脓脓”的学说，并指出体内没的学说，并指出体内没有
4、局部化脓的证据，不可能有脓进入血液有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液 18471847年，提出白血（年，提出白血（white bloodwhite blood）这一名称，希腊文这一名称，希腊文称之为白血病（称之为白血病（leukemialeukemia）急性白血病临床医学概要4基本概念基本概念 白血病（白血病（leukemialeukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病疾病 特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和组织，同时正常造血受抑制组织，同时正常造血受抑制 临床表现为贫血、出血、感染和浸润临床表现为贫
5、血、出血、感染和浸润急性白血病临床医学概要5白血病的发病机理白血病的发病机理急性白血病临床医学概要6leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体正常血细胞群体)(白血病细胞群体白血病细胞群体)急性白血病临床医学概要7 正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织和器官急性白血病临床医学概要8白血病的分类白血病的分类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病血病和慢性白血病 急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为
6、主，病情发展快，自然病程短和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短 慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长急性白血病临床医学概要9白血病的分类白血病的分类 按细胞类型来分按细胞类型来分 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病急性白血病临床医学概要10发病情况发病情况我国白血病发病率我国白血病发病率 2.72.73/103/10万万恶性肿瘤死亡率，白血
7、病居男性第恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 6 位，女性第位，女性第 8 8 位位在儿童及在儿童及3535岁以下成人中居第岁以下成人中居第 1 1 位位男女比例男女比例 1.811.81：1 1急性白血病临床医学概要11病因病因病毒病毒 人类人类T T细胞病毒细胞病毒型（型（HTLV-HTLV-）-成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（ATLATL）射线射线日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 30 30 倍和倍和 17 17 倍倍化学：苯、药物（乙双吗啉）化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传遗传单卵双生，一个发生白血
8、病，另一个发生白血病的几率为单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/51/5其它血液病其它血液病 如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等急性白血病临床医学概要12分型分型 FAB分型分型 1976年，法、美、英年，法、美、英(France-America-British)三三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订的分型建议，之后多次修订 MICM 分型分型急性白血病临床医学概要13急性白血病的急性白血病的FAB分类分类急性髓系白血病急性髓系白血病M M1 1 急性粒细胞
9、白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型M M2 2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型M M3 3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病M M4 4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M M6 6 红白血病红白血病M M7 7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L L1 1 以小细胞为主以小细胞为主L L2 2 以大细胞为主以大细胞为主L L3 3（Burkitt 型）型）以大细胞为主，大以大细胞为主，大 小较一致，细胞内小较一致，细胞内 有空泡有空泡急性白血病临床医学概要14
10、急性白血病的急性白血病的MICM分类分类 形态学形态学 （M Morphologyorphology）免疫学（免疫学（I Immnologymmnology）细胞遗传学细胞遗传学 （C Cytogeneticsytogenetics）分子生物学分子生物学 （M Molecular biologyolecular biology）急性白血病临床医学概要15临床表现临床表现正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑制 贫血贫血 感染感染 出血出血急性白血病临床医学概要16贫贫 血血常为首发表现，进行性加重常为首发表现，进行性加重症状：症状：非特异性症状非特异性症状 缺血缺氧性症状缺血缺氧性症状体征
11、：皮肤粘膜苍白体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性实验室特征：正细胞正色素性急性白血病临床医学概要17发热发热半数的患者以发热起病半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达特征：可低热，亦可高达39403940以上，伴有畏寒、出汗等以上，伴有畏寒、出汗等 机制：机制：肿瘤热：中低热，一般肿瘤热：中低热，一般38.538.5继发感染：继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应致病菌：为
12、条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMV PCPCMV PCP）急性白血病临床医学概要18出血出血急性白血病以出血为早期表现者近急性白血病以出血为早期表现者近40%40%出血出血，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：机制：血小板减少和血小板减少和/或功能障碍或功能障碍凝血机制异常：并发凝血机制异常：并发 DICDIC血管壁受侵润血管壁受侵润 急性白血病临床医学概要19临床表现临床表现白血病细胞
13、浸润白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛骨关节疼痛、胸骨压痛眼部眼部 绿色瘤绿色瘤口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀 以以M4M4、M5M5常见常见中枢神经系统中枢神经系统 ALLALL常见常见睾丸睾丸 ALLALL常见常见急性白血病临床医学概要20AML m4-Gum Hypertrophy急性白血病临床医学概要21ABCChloromasNEJM 1998急性白血病临床医学概要22实验室检查实验室检查血象血象白细胞增高，也可降低或正常白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞外周血涂片可见原始细胞和（或）
14、幼稚细胞贫血贫血血小板减少血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视急性白血病临床医学概要23实验室检查实验室检查骨髓象骨髓象 原始细胞占全部骨髓有核细胞原始细胞占全部骨髓有核细胞20%20%急性白血病临床医学概要24急淋急粒急单过氧化物酶(-)分化差的原始细胞(-)-(+)分化好的原始细胞(+)-(+)(-)-(+)糖原PAS反应(+)成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶(-)(-)-(+),NaF抑制不敏感(+)能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加减少或(-)正
15、常或增加常见急性白血病细胞化学鉴别常见急性白血病细胞化学鉴别急性白血病临床医学概要25实验室检查实验室检查白血病免疫分型白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（这些抗原和抗体系根据分化群（CDCD）的号码来区别的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断型的诊断和鉴别诊断Cell急性白血病临床医学概要26染
16、色体和基因改变染色体和基因改变染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2t(15;17)(q22;q21)PML1-RAR M3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4 EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgH L3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL CML,ALL,AML急性白血病临床医学概要28其他检查其他检查 血尿酸血尿酸 DICDIC系列系列 脑脊液检查脑脊液检查急性白血病临床医学概要29急性白血病的诊断急性白血病的诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 MIC
17、MMICM分型分型急性白血病临床医学概要30鉴别诊断鉴别诊断 某些感染引起的白细胞异常某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏恢复期急性粒细胞缺乏恢复期急性白血病临床医学概要31ANLL,FAB M-3(Promyelocytic)急性白血病临床医学概要32急性白血病临床医学概要33治疗：支持治疗治疗：支持治疗 防治感染防治感染 控制出血控制出血 纠正贫血纠正贫血 尿酸性肾病的处理尿酸性肾病的处理急性白血病临床医学概要34抗白血病治疗：治疗策略抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗诱导缓解治疗
18、 目标是使患者迅速获得完全缓解目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（完全缓解（complete remission,CRcomplete remission,CR）白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象中性粒细胞血象中性粒细胞1.51.510109 9/L L，血小板血小板10010010109 9/L L，白细胞分类中白细胞分类中无白血病细胞无白血病细胞 骨髓中原始骨髓中原始+早幼粒细胞早幼粒细胞5%5%，红细胞及巨核细胞系列正常，红细胞及巨核细胞系列正常 无髓外白血病无髓外白血病缓解后治疗缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（目的是争取患者长期无病生存（DFSDFS）和痊愈和
19、痊愈急性白血病临床医学概要35化学治疗：具体方法化学治疗：具体方法诱导缓解治疗诱导缓解治疗急性淋巴白血病急性淋巴白血病(ALL)(ALL)长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松 (VP(VP方案方案)VP VP方案方案+柔红霉素柔红霉素(VDP(VDP方案方案)VP VP方案方案+门冬酰胺酶门冬酰胺酶(VAP(VAP方案方案)四种药物同时使用四种药物同时使用(VDAP)(VDAP)AML AML 柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷(DA(DA方案方案)M M3 3 ATRA ATRA急性白血病临床医学概要36用诱导方法巩固用诱导方法巩固4-64-6个疗程个疗程;以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗以中剂量阿
20、糖胞苷为主的强化治疗;与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案;化疗化疗1 1次次/1-2/1-2个月个月,共计共计1-21-2年年缓解后造血干细胞移植缓解后造血干细胞移植急性白血病临床医学概要37急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗我国对世界白血病治疗的巨大贡献我国对世界白血病治疗的巨大贡献 ATRA ATRA 诱导分化诱导分化 砷剂诱导凋亡砷剂诱导凋亡陈竺院士陈竺院士 陈赛娟陈赛娟 院士院士 王振义院士王振义院士 急性白血病临床医学概要38急性白血病临床医学概要39思考题思考题 急性白血病急性白血病 完全缓解完全缓解 试述急性白血病的临床表现。试述急性白血病的临床表现。急性白血病临床医学概要40 谢谢各位！急性白血病临床医学概要41
