1、急性肾衰竭医学知识讲座l 急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症是一种严重的临床综合病征。l少尿（oliguria)：400ml/dl无尿（anuria)：100ml/d急性肾衰竭医学知识讲座2 分型 常见病因肾前型低血压、低血容量、动脉闭塞或狭窄、心功能不全和衰竭肾内型毒素：内毒素、X线造影剂、创伤、手术、休克药物：氨基甙、环孢霉素、两性霉素B、非激素类抗炎药、色素沉着性肾病、游离肌红蛋白和血红蛋白 其他原因引起的肾小管急性坏死肾后性输尿管阻塞或撕裂（结石、手术、创伤）膀胱功能障碍尿道梗阻：损伤、良性前
2、列腺肥大、恶性肿瘤急性肾衰竭医学知识讲座3l肾血流动力学改变l肾小管功能障碍l肾缺血再灌注损伤l非少尿型急性肾衰竭急性肾衰竭医学知识讲座4lA.肾血流动力学改变 肾缺血、肾毒素 肾血流灌注减少 GRF(肾小球滤过率）降低 平均血压60mmHg GFR下降50%急性肾衰竭医学知识讲座5lB.肾小管功能障碍la.肾小管上皮损伤l（1）激活钙依赖酶 肾小管低氧性损 伤l（2）炎性介质 炎症反应l（3）氧自由基产生急性肾衰竭医学知识讲座6l循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 肾小球率过滤降低 ARF急性肾衰竭医学知识讲座7lb.肾小管阻塞急性肾衰竭医学知识讲座8lc.肾缺血再灌注损伤 ATP
3、下降 细胞水肿，细胞内钙离子增加，酸中毒 细胞死亡急性肾衰竭医学知识讲座9l一、少尿期（一般7-14天）l1、水电解质和酸碱平衡紊乱l（1）水中毒或水潴留（water retention)面部、皮下等软组织水肿 心衰、肺水肿、脑水肿等相关症状及体征急性肾衰竭医学知识讲座10l2、高钾血症（hyperkalemia)l（1）排泄：90%经肾l（2）诊断标准：5.5mmol/Ll（3）临床表现：烦躁、嗜睡、肌张力低下、肌肉纤动、恶心、呕吐等急性肾衰竭医学知识讲座11l（4）心律失常l心动过缓l心电图表现：lK+6-7mmol/L，T波高耸lK+8mmol/L，P波消失lK+10mmol/L，QRS
4、波增宽lK+12mmol/L，室颤急性肾衰竭医学知识讲座12l3、高镁血症（hypermagnesemia)l（1）排泄：40%经肾，60%经消化道l（2）诊断标准：3mmol/Ll（3）临床表现：血压下降，呼吸抑制，心动过速，传导阻滞，反射消失，肌肉瘫软，昏迷，心脏停搏。l（4）心电图：PR间期延长，QRS波增宽，T波高耸。急性肾衰竭医学知识讲座13l4、低钠血症（hyponatremia)l（1）原因：a.水潴留 b.钠丢失，c.钠泵效应减低，d.钠吸收减低（肾小管功能减低）l（2）诊断标准：135mmol/Ll（3）临床表现：表情淡漠，眼睑下垂，头晕，肌痉挛。急性肾衰竭医学知识讲座14l
5、5、低氯血症l6、高磷血症（hyperphosphatemia)和低钙血症（hypocalcemia)多见于损伤较大的手术和严重创伤，如挤压伤、烧伤等。急性肾衰竭医学知识讲座15l7、代谢性酸中毒（metabolic acidosis)手术、创伤或感染病人的ARF常见 临床表现：嗜睡、呼吸深而快（kussmanl呼吸),昏迷，心律失常，血压下降，心脏停搏。急性肾衰竭医学知识讲座16l8、氮质血症（azotemia)临床表现：厌食、恶心、呕吐、烦躁、癫痫样发作，抽搐，昏迷等 急性肾衰竭医学知识讲座17l9、继发感染、贫血、出血l（1）最常见：呼吸道、泌尿系、胆道继发感染部位l（2）贫血：创伤或手
6、术失血 水潴留 红细胞生成素减低 （3）出血：血小板聚集力下降 毛细血管壁脆性增加 凝血酶形成抑制急性肾衰竭医学知识讲座18l二、多尿期及恢复期l尿量400ml/dl氮质血症仍存在，BUN仍可增高l时间:4-14天或更长急性肾衰竭医学知识讲座19l三、无少尿型ARFl发生率5-20%l尿量800ml/dl临床表现比少尿型ARF轻急性肾衰竭医学知识讲座20l（一）病史及体格检查l（1）有无肾前性因素l（2）有无引起肾小管坏死的病因l（3）有无肾后因素急性肾衰竭医学知识讲座21l（二）尿量及尿液检查l（1）尿量l（2）尿液检查l（三）血液检查急性肾衰竭医学知识讲座22l（四）、影像学检查lX线平片
7、 KUBl多普勒超声l放射性核素扫描lCTlMRI急性肾衰竭医学知识讲座23l（五）、肾穿刺活检 needling biospy of kidney急性肾衰竭医学知识讲座24 尿少、血肌酐升高 中心静脉压 低 正常 高 输液 无反应 甘露醇 无反应 利尿剂 有反应 有反应 有反应 无反应 继续补液 继续应用 继续应用 按ARF处理 甘露醇 利尿剂 急性肾衰竭医学知识讲座25 诊断指标 肾前性肾性（缺血性）尿比重1.0201.010尿渗透量（压）（mmol/L）500300尿钠浓度（mmol/L）10 20尿肌酐/血肌酐 40 20尿尿素氮/血尿素氮 8 3血尿素氮/血肌酐 20 10-15肾衰
8、竭指数 11钠排泄指数 11尿沉渣透明管型棕色颗粒管型急性肾衰竭医学知识讲座26l（1）血常规检查l（2）血尿素氮和肌酐l（3）血清电解质测定l（4）血PH或血浆HCO3-急性肾衰竭医学知识讲座27l（2）ARF的治疗l(一）监测l血流动力学l液体出入量l血和电解质l血和尿酸碱度l血生化l血气急性肾衰竭医学知识讲座29l少尿期的治疗l（一）出入量的控制与平衡l严格计算出入量l出量：显性失水不显性失水（500-700ml/d)+体温每升高一度失水200ml/dl量出而入，每日体重减少0.5-1kgl严禁摄入钾，见尿补钾l利尿急性肾衰竭医学知识讲座30l（二）控制电解质紊乱l预防和治疗高钾血症l禁
9、用含钾药物、食物和库存血l血肿及坏死组织应彻底清除l纠正酸中毒：高血钾的处理l10%葡萄糖酸钙l5%碳酸氢钠l高糖胰岛素l离子交换树脂l透析急性肾衰竭医学知识讲座31l（三）预防与处理酸碱平衡l正常：酸碱产物1mmol/kg/dl处理（1）碳酸氢钠 （2）透析急性肾衰竭医学知识讲座32l（四）预防与控制感染急性肾衰竭医学知识讲座33l（五）营养与热量的供应与维持l营养物质的补充应尽早开始，以减轻分解代谢l热量大致为30-50kcol/(kg*d)，碳水化合物占3/4l每日供给高质量蛋白0.5g/(kg*d)，接受腹膜透析或血液透析，可能需要10g/(kg*d)，补偿蛋白质丢失。急性肾衰竭医学知
10、识讲座34l补充此类物质尽量少用水，以避免容量过符合和低钠血症l如果容量过负荷严重，宁肯增加透析的次数及时间，以保证高营养状态l采用胰岛素处理高血糖症，同时必须严格监测钾、钠、氯、钙、镁和磷的水平。其纠正方法应个体化处理，以免出现电解质紊乱。急性肾衰竭医学知识讲座35l1、目的l清除尿毒症的含氮类代谢产物和改善尿中毒状态l清除过多液体l纠正血清电解质的浓度l改善血小板和白细胞的功能l保证进行高营养治疗的条件急性肾衰竭医学知识讲座36l2、常用方法l血滤l腹膜透析l血液透析急性肾衰竭医学知识讲座37l3、绝对适应症l容量超负荷l电解质异常，特别是血钾6-7mmol/Ll严重酸中毒l临床出现尿毒症
11、症状和体征 BUN28.6mmol/L Cr530mmol/L急性肾衰竭医学知识讲座38l4、相对适应症l少尿或无尿大于2天lBUN100mg/dll需要多次输血的病人l需要经肠道或静脉营养的病人l药物中毒和生物毒可透析物质l伴出血并发症急性肾衰竭医学知识讲座39l5、终止透析的条件lBUN较透析前降低1/3，血钾维持在正常水平l每日体重下降0.5-1.0kgl尿毒症症状改善和神智清醒l尿量逐渐增加1500ml/d以上急性肾衰竭医学知识讲座40l多尿期的治疗与后期并发症l补液量按尿量1/2-2/3补充，每日体重下降0.5kgl维持电解质酸碱平衡l补充蛋白质、热量、维生素急性肾衰竭医学知识讲座41l死亡率50%l非少尿型ARF恢复期1-2个月l肾小管坏死型ARF恢复期3个月急性肾衰竭医学知识讲座42
