1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座医学知识讲座2抗菌药物的体内过程抗菌药物的体内过程n任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的过程，即抗菌药物的体内过程。体内过程。nA：absorptionnD：distributionnM：metabolismnE：excretion抗菌药物的合理应用 医学知识讲座3治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药途径）同的给药
2、途径）药物药物游离状态（具抗菌活性）游离状态（具抗菌活性）与血浆蛋白结合（无抗菌活性）与血浆蛋白结合（无抗菌活性）体内体内抗菌药物的合理应用 医学知识讲座4n一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。n生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障n骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。酮的浓度较高。n前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类
3、、磺胺类、前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。喹诺酮类、四环素类。n 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的50-100。n 易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。分布分布抗菌药物的合理应用 医学知识讲座5n原形代谢：氨基糖苷类、原形代谢：氨基糖苷类、头孢菌素类（大部分）头孢菌素类（大部分）代谢：代谢：多经肝内代谢多经肝内代谢抗菌药物的合理应用 医学知识讲座6排泄：排泄：大部分经肾排泄大部分经肾排泄n尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌尿药浓度高的抗菌药物：
4、青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类素类、氨基糖苷类n 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠循环的抗生素：四环素、红霉西林等进行肝肠循环的抗生素：四环素、红霉素、利福平（粪便中排泄多）素、利福平（粪便中排泄多）n透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座7抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义n药物选择：药物选择：需根据病原菌对抗
5、菌药物的敏感情况，需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）n用药途径用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。重感染时，静脉给药保证疗效。n尽量避免局部用药。尽量避免局部用药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座8n特殊人群用药：特殊人群用药：氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮氨基糖苷类、四
6、环素类和喹诺酮类等易透过血类等易透过血-胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠胎盘屏障，并可能损害胎儿，妊娠期不宜使用。期不宜使用。n尿路感染的用药：尿路感染的用药：n单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服单纯性尿路感染：毒性低、价廉、口服n上尿路感染上尿路感染/复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：较低剂量较低剂量 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座9几个概念几个概念n最低抑菌浓度最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)：药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。n最低杀菌浓度最低杀菌浓度(minimal bactericidal
7、 concentration,MBC)：药物杀死培养基内药物杀死培养基内99.9%的细菌所需的最低浓度。的细菌所需的最低浓度。n抗菌后效应（抗菌后效应（post-antibiotic effect，PAE）：）：将细菌暴露将细菌暴露于浓度高于于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。繁殖不能恢复正常，该现象亦称抗生素后效应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座10药效学、药代动力学与疗效的关系药效学、药代动力学与
8、疗效的关系n根据药敏试验中抗菌药对细菌的根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物值结合药物在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。n抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特征可分为征可分为浓度依赖型浓度依赖型和和时间依赖型时间依赖型两大类。两大类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座11抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）TMI
9、C青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24/MIC四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI抗菌药物的合理应用 医学知识讲座12用于指导临床用药的药效学参数包括：用于指导临床用药的药效学参数包括
10、：n药物浓度高于药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比（的时间占给药间期的百分比（TMIC%），），受此参数制约的抗生素主要是受此参数制约的抗生素主要是-内酰胺内酰胺类和大环内酯类。类和大环内酯类。n24小时曲线下面积（小时曲线下面积（AUC）与）与MIC的比率的比率（AUC24h/MIC，24hAUIC），其相关抗菌药物是，其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。氨基苷类及喹诺酮类等。n峰浓度（峰浓度（Peak）与）与MIC的比率的比率，其相关抗菌药物有，其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。四环素、氨基苷类及喹诺酮类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座13浓度依赖性：浓度依赖性：n即
11、在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。愈强。n氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲、甲硝唑等硝唑等抗菌药物的合理应用 医学知识讲座14A 氨基苷类抗菌药物氨基苷类抗菌药物 n其特点是具有首次接触效应（其特点是具有首次接触效应（FEE）和）和较长的抗菌后效应（较长的抗菌后效应（PAE）。）。n这类药物的这类药物的24hAUIC与疗效的关系非常与疗效的关系非常密切，而临床观察认为密切，而临床观察认为Peak/MIC的意义的意义更为重要更为重要。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座15B 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 n此类药物的此
12、类药物的24hAUIC是决定药物疗效的是决定药物疗效的最重要的参数。最重要的参数。n动物感染模型的研究表明，动物感染模型的研究表明，AUIC30时，时，死亡率死亡率50%，当此比率，当此比率100时，则几时，则几乎无死亡。乎无死亡。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座16时间依赖性时间依赖性n药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌在药物浓度达到对细菌MIC的的4-5倍时，杀菌倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活
13、性与药物浓度超过对细菌物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。的时间长短有关。n青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内内酰胺类、大环内酯类的多数品种酯类的多数品种抗菌药物的合理应用 医学知识讲座17细菌性感染时根据体内杀菌活性合理用药 n时间依赖性抗菌药：时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次给药，半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达的时间延长，达到最佳疗效；到最佳疗效；n浓度依赖性抗菌药：浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和和Cmax/MIC达较高水平，易达达较高水平，易达到最大杀菌作用。
14、到最大杀菌作用。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座18 治治 疗疗 药药 物物 检检 测测抗菌药物的合理应用 医学知识讲座19需要进行需要进行TDM的抗菌药物的抗菌药物n药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者（氨基药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者（氨基糖苷类）糖苷类）n新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）新生儿期使用易发生严重毒性反应者（氯霉素）n肾功能减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）肾功能减退时易发生毒性反应者（氟胞嘧啶等）n某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达有效药某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生物浓度，或浓度过高有可能导
15、致毒性反应发生抗菌药物的合理应用 医学知识讲座20 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的合理应用 医学知识讲座21n重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）病原真得，严格掌握适应症；（细菌药敏和联合药敏）n熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应不良反应n 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群）（特殊人群）n 防止药物的不合理应用防止药物的不合理应用n其他因素与
16、抗菌药的应用其他因素与抗菌药的应用 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的合理应用 医学知识讲座22药物的不合理应用：药物的不合理应用：n不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用热原因不明、局部应用n联合用药要有明确的指征联合用药要有明确的指征n选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程n强调综合治疗的重要性强调综合治疗的重要性n加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物药物 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座23其他因素与抗菌药的应用：其他
17、因素与抗菌药的应用：n肾功能减退肾功能减退 肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，如两性霉素如两性霉素B、万古霉素及氨基糖苷类等。、万古霉素及氨基糖苷类等。n肝功能减退肝功能减退 避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。类等。n新生儿新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；综合征、溶血、核黄疸；儿童应避免使用对生长发育有影儿童应避免使用对生长发育有影响的四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素
18、类、氯霉素、响的四环素、氟喹诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类抗菌药物的合理应用 医学知识讲座24抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座25抗感染药物的四种效应抗感染药物的四种效应n对敏感致病菌的抑制或杀灭效应对敏感致病菌的抑制或杀灭效应n对感染患者的毒性效应对感染患者的毒性效应n对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应n对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选效应。效应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座26
19、 包括青霉素类、头孢菌素类及其他包括青霉素类、头孢菌素类及其他-内酰胺内酰胺类类，均具有，均具有-内酰胺环内酰胺环。-内酰胺类内酰胺类:抗菌药物的合理应用 医学知识讲座27 G+细菌细菌细胞壁粘肽含量高（细胞壁粘肽含量高（60%），故对），故对-内酰胺类敏感，易被杀死。内酰胺类敏感，易被杀死。G细菌细菌细胞壁粘肽含量少（细胞壁粘肽含量少（10%），故），故对对-内酰胺类敏感性低。内酰胺类敏感性低。繁殖期细菌繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强。物敏感性强。人和动物细胞无细胞壁，故人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对内酰胺类对人和动物毒性低。人和动物毒性低。抗
20、菌药物的合理应用 医学知识讲座28一、青霉素类一、青霉素类（一）青霉素（一）青霉素G(penicillin G)又称苄青霉素又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链其侧链为苄基（为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其），常用其钾或钠盐。其效价以单位（效价以单位（u）计算：）计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667u抗菌药物的合理应用 医学知识讲座29抗菌作用抗菌作用 对大多数对大多数G+细菌细菌（球、杆菌）和（球、杆菌）和G球菌球菌有强大杀有强大杀菌作用，对菌作用，对G杆菌作用弱。杆菌作用弱。多数细菌对青霉素多数细菌对青霉素G不易产生耐药性，不易产生耐药性，金
21、葡菌与金葡菌与青霉素青霉素G反复接触后易产生耐药性反复接触后易产生耐药性。金葡菌产生一。金葡菌产生一种种-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的-内酰胺环内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些G杆菌也杆菌也能产生能产生-内酰胺酶，故对青霉素不敏感。内酰胺酶，故对青霉素不敏感。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座30体内过程体内过程 口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完全，约完全，约30分钟血药浓度达峰值，分钟血药浓度达峰值，t1/2约为约为0.51小时，小时，有效血浓度维持有效血浓度维
22、持46小时。主要分布于细胞外液，不小时。主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，大部分原形经肾排泄。肾排泄。长效制剂：普鲁卡因青霉素长效制剂：普鲁卡因青霉素(procaine penicillin)和和苄星青霉素苄星青霉素(benzathine benzyl penicillin)。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座31不良反应不良反应:毒性低、化疗指数大，主要不良反毒性低、化疗指数大，主要不良反应为过敏反应。发生率约应为过敏反应。发生率约 0.710%(平均平均 5%）。过敏反应：过敏反应：过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏过敏性休克、
23、血清病样反应、皮肤过敏反应反应 过敏反应机制：过敏反应机制：由青霉素本身及其降解产物产由青霉素本身及其降解产物产生生 不同抗原决定簇引起不同抗原决定簇引起 过敏反应防治：过敏反应防治：预防过敏性休克预防过敏性休克 询问过敏史询问过敏史 皮肤过敏试验皮肤过敏试验抗菌药物的合理应用 医学知识讲座32 皮试可预报过敏性休克（皮试可预报过敏性休克（型过敏反应）。皮型过敏反应）。皮试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的30%。为提。为提高皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸高皮试阳性率，国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸作为抗原进行皮试。作为抗原进行皮试。发生过敏性休克可皮下、肌
24、内或静脉注射肾发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上腺素、必要时加糖皮质激素或上腺素、必要时加糖皮质激素或H1受体拮抗剂。受体拮抗剂。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座33 其他不良反应：其他不良反应：中枢神经症状中枢神经症状 凝血功能障碍凝血功能障碍 注射局部疼痛，硬结红肿注射局部疼痛，硬结红肿大剂量青大剂量青G钾盐静注易致高血钾症钾盐静注易致高血钾症抗菌药物的合理应用 医学知识讲座34（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 在青霉素在青霉素G的主核的主核6-APA上，用化学方法接上，用化学方法接上不同基团，可获许多人工半合成青霉素。上不同基团，可获许多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素、耐酸青
25、霉素 苯氧甲青霉素（苯氧甲青霉素（Penicillin)：耐酸、可口服、抗：耐酸、可口服、抗菌谱菌谱 同青霉素同青霉素G,但较弱，不宜用于严重感染。但较弱，不宜用于严重感染。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座35 包括苯唑类青霉素，如苯唑西林（包括苯唑类青霉素，如苯唑西林（oxacillin)、双双氯西林氯西林(dicloxacillin)和乙氧萘青霉素和乙氧萘青霉素(nafcillin)，通过其酰基（通过其酰基（R1）的空间位障作用，保护的空间位障作用，保护-内酰内酰胺环，耐酶，耐酸，可口服。胺环，耐酶，耐酸，可口服。用于耐青霉素的金葡菌感染。用于耐青霉素的金葡菌感染。2、耐酶青霉素、耐酶青霉
26、素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座36氨苄西林氨苄西林(ampicillin)、羟氨苄西林羟氨苄西林(amoxycillin)，青霉素青霉素G侧链（侧链（R1）苄基上的氢被氨基（苄基上的氢被氨基（-NH2）取取代，脂溶性增加，药物易于透过代，脂溶性增加，药物易于透过G阴性杆菌胞壁外阴性杆菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用。膜的脂多糖和磷脂，发挥杀菌作用。对对G杆菌的作用类似氯霉素及四环素，不如氨基杆菌的作用类似氯霉素及四环素，不如氨基糖苷类。对青霉素敏感菌的作用与青糖苷类。对青霉素敏感菌的作用与青G相似。相似。不耐酶，耐酸，可口服。不耐酶，耐酸，可口服。3、广谱青霉素广谱青霉素抗菌药物的合
27、理应用 医学知识讲座37羧苄西林羧苄西林(carbenicillin)、替卡西林替卡西林(ticacillin)和和呋苄西林呋苄西林(furbenicillin)等。等。抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，抗菌谱广，对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强，主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引起的各种感染。主要用于绿脓杆菌和大肠杆菌引起的各种感染。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座385、主要作用于、主要作用于G-的青霉素类的青霉素类美西林美西林(mecillinam)、匹美西林、匹
28、美西林(pivmecillinam)等。等。抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对抗菌谱广，对肠杆菌科有良好抗菌作用，对G、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座39二、头孢菌素类二、头孢菌素类 在头孢菌素的母核在头孢菌素的母核7-ACA的的3和和7位上接上不同侧位上接上不同侧链而制成的人工半合成抗生素。具有链而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌谱广、杀抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及菌力强、对胃酸及-内酰胺酶稳定、毒副反应小等内酰胺酶稳定、毒副反应小等优点优点。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。按合成先后及抗菌作用特点以代分类。抗菌
29、药物的合理应用 医学知识讲座40头孢类的分类及特点抗菌药物的合理应用 医学知识讲座41（二）不良反应（二）不良反应 副作用小，有一定的肾毒性（近曲小管细胞损副作用小，有一定的肾毒性（近曲小管细胞损害）、其中第一代较大，第二代次之，第三代基害）、其中第一代较大，第二代次之，第三代基本无肾毒性。本无肾毒性。过敏反应一般为药热、皮疹和血清病样反应、严过敏反应一般为药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉重时可见过敏性休克。与青霉素之间可能有交叉过敏（过敏（510%）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大）。头孢孟多、头孢哌酮剂量过大或伴有肾功能不全或具出血倾向患者，致低凝血或伴有
30、肾功能不全或具出血倾向患者，致低凝血酶原血症、引起出血。可能与药物抑制肠道细菌酶原血症、引起出血。可能与药物抑制肠道细菌合成维生素有关。合成维生素有关。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座42三三、其他、其他-内酰胺类内酰胺类:n头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁(cefoxitin)和头孢美唑（和头孢美唑（cefmetazole）与第二代头孢菌素相仿，广谱，对与第二代头孢菌素相仿，广谱，对G杆菌作用强、杆菌作用强、耐酶。多数厌氧菌对其敏感。耐酶。多数厌氧菌对其敏感。主要适用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、主要适用于厌氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染等。腹腔感染等。抗菌药物的合理应用
31、 医学知识讲座43n亚胺培南（亚胺培南（imipenem）：）：碳青霉烯类抗生素，在人体内迅速被肾小管上皮细胞的去氢碳青霉烯类抗生素，在人体内迅速被肾小管上皮细胞的去氢肽酶肽酶I水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶的抑制剂西司水解失活，临床所用者为亚胺培南与该酶的抑制剂西司他丁他丁1：1的复合剂。的复合剂。具有极广的抗菌谱和强大抗菌活性，对多数具有极广的抗菌谱和强大抗菌活性，对多数G+、G-、铜绿假、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性。主要用于多重耐药菌引起的严重感染和严重需氧菌厌氧菌主要用于多重耐药菌引起的严重感染和严重需氧菌厌氧菌混合感染。
32、混合感染。不应做为一线抗菌药物使用，亦不宜用作预防用药。不应做为一线抗菌药物使用，亦不宜用作预防用药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座44n噻肟单酰胺菌素噻肟单酰胺菌素(氨曲南，氨曲南，aztreonam)：为单环为单环内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作 用。用。对多种对多种内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。对对G+和厌氧菌作用差。和厌氧菌作用差。与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应。与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座45n羟羧氧酰胺菌素羟羧氧酰胺菌素(拉氧头孢拉氧头孢,latamo
33、xef)：与第与第三代头孢菌素相似，抗菌谱广，对三代头孢菌素相似，抗菌谱广，对G菌作用菌作用强，耐酶，血强，耐酶，血 浓度持久。浓度持久。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座46氨基糖苷类（氨基糖苷类（aminoglycosides)均均为为氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类。包括由链霉菌培养液中提得的链霉素、新类。包括由链霉菌培养液中提得的链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素,由小单由小单孢菌培养液中提得的庆大霉素、西索米星、小孢菌培养液中提得的庆大霉素、西索米星、小 诺米星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。诺米
34、星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。本类药物化构基本相似，呈碱性，常用其硫酸本类药物化构基本相似，呈碱性，常用其硫酸盐，易溶于水，性质稳定。盐，易溶于水，性质稳定。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座47（一）体内过程（一）体内过程 口服难吸收（口服难吸收（给药量给药量1%）。肌注后）。肌注后3090分钟达峰分钟达峰值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于细胞值。除链霉素外，血浆蛋白结合少，主要分布于细胞外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。外液，难于进入细胞内，不易透过血脑屏障。可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。可进入内耳外淋巴液、浓度与用药量成正比。在体内不代谢，经肾小球过滤排出，
35、尿药浓度约为血在体内不代谢，经肾小球过滤排出，尿药浓度约为血浆浓度的浆浓度的25100倍。肾功能减退，排泄减慢，倍。肾功能减退，排泄减慢，t1/2延延长。长。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座48（二）不良反应（二）不良反应1、耳毒性：、耳毒性：表现为前庭及耳蜗功能障碍。表现为前庭及耳蜗功能障碍。前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍。平衡障碍。其发生率依次为新霉素卡那霉素链霉素西其发生率依次为新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星。索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座49 耳蜗神经损害：听力减退、耳
36、鸣、耳聋。耳毒性耳蜗神经损害：听力减退、耳鸣、耳聋。耳毒性的自觉症状并不明显，但经仪器如高频音听电图、的自觉症状并不明显，但经仪器如高频音听电图、眼震颤电图监测显示，有前庭功能或听力损害的眼震颤电图监测显示，有前庭功能或听力损害的“亚临床耳毒性亚临床耳毒性”发生率可达发生率可达1020%。其发生率依次为新霉素卡那霉素阿米卡星其发生率依次为新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素。西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座50 2、肾毒性、肾毒性 主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，主要经肾排泄并在肾脏（尤其是皮质部）蓄积，可使近端肾小管急性坏死，表现为尿
37、液浓缩障可使近端肾小管急性坏死，表现为尿液浓缩障碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功能减退。碍，出现蛋白尿、管型尿，甚至肾功能减退。其发生率依次为新霉素卡那霉素妥布霉素其发生率依次为新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素链霉素,奈替米星肾毒性很低。奈替米星肾毒性很低。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座513、过敏反应、过敏反应 可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。可致嗜酸性细胞增多、皮疹、药热、过敏性休克。4、神经肌肉阻断、神经肌肉阻断 药物与突触前膜药物与突触前膜Ca2+结合部位结合，抑制突触前结合部位结合，抑制突触前Ach释放并阻断突触后释放并阻断突触后Ach受体所致。可静注葡萄受体所致。可静注葡
38、萄糖酸钙和新斯的明治疗。糖酸钙和新斯的明治疗。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座52链霉素（链霉素（Streptomycin)链霉素对结核菌和多数链霉素对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用，菌有较强的抗菌作用，对对G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中抗菌作用强。抗菌作用强。细菌对链霉素易产生耐药性，链与其他氨基糖苷细菌对链霉素易产生耐药性，链与其他氨基糖苷类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其他仍敏感，但对其他耐药后对链霉素也耐药。他仍敏感，但对其他耐药后对链霉素也耐药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座53
39、 主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆菌病、与青菌病、与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染。杆菌引起的泌尿道感染。除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及头晕等。头晕等。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座54庆大霉素庆大霉素gentamicin 抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧G杆菌均有较强抗菌杆菌均有较强
40、抗菌作用，是治疗作用，是治疗G杆菌感染的首选药。杆菌感染的首选药。对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用。菌感染有协同作用。G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头孢菌素株亦有效。或耐头孢菌素株亦有效。耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。不良反应：不良反应：前庭功能损伤的发生率较链霉素低，耳蜗损前庭功能损伤的发生率较链霉素低，耳蜗损害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座
41、55阿米卡星（阿米卡星（amikacin)阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物,又称丁又称丁胺卡那霉素。胺卡那霉素。其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效。耐酶（钝化酶），对肠道有效。耐酶（钝化酶），对肠道G杆菌和绿杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定。用于对其他氨脓杆菌所产生的钝化酶稳定。用于对其他氨基糖苷类耐药的细菌感染。基糖苷类耐药的细菌感染。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座56妥布霉素（妥布霉素（tobramycin)抗菌谱与庆大霉素相似，但对绿脓杆菌作用抗菌谱与庆
42、大霉素相似，但对绿脓杆菌作用较庆大霉素强较庆大霉素强24倍，对庆大霉素耐药者亦倍，对庆大霉素耐药者亦有效。有效。主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林合用可主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林合用可增强疗效。增强疗效。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座57 前者的抗菌谱与庆大霉素相近前者的抗菌谱与庆大霉素相近,抗绿脓杆菌作用抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强两倍较庆大霉素强两倍,但毒性也是庆大霉素的两倍但毒性也是庆大霉素的两倍,故临床少用。故临床少用。后者是西索米星的半合成品后者是西索米星的半合成品,抗菌谱广。对某些抗菌谱广。对某些耐氨基糖苷类抗生素的阴性杆菌和耐青霉素类抗耐氨基糖苷类抗生素的阴性杆菌和耐青霉素类
43、抗生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类抗生素中最低者。基糖苷类抗生素中最低者。西索米星西索米星(sisomicin)和奈替米星和奈替米星(netilmicin)抗菌药物的合理应用 医学知识讲座58四环素类四环素类n包括金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种包括金霉素、土霉素、四环素和地美霉素四种由发酵产生的抗生素和半合成四环素类（多西由发酵产生的抗生素和半合成四环素类（多西环素、美他环素及米诺环素）环素、美他环素及米诺环素）n抗菌谱广抗菌谱广，对多种，对多种G+、G-菌和厌氧菌等均具有菌和厌氧菌等均具有良好抗菌作用。良好抗菌作用。n可用于衣
44、原体感染、立克次体病、回归热等的可用于衣原体感染、立克次体病、回归热等的首选药物。首选药物。n不良反应：四环素牙不良反应：四环素牙抗菌药物的合理应用 医学知识讲座60n包括氯霉素和甲砜霉素。包括氯霉素和甲砜霉素。n广谱抑菌剂，对广谱抑菌剂，对G-的作用较对的作用较对G+强、对流感嗜血杆菌强、对流感嗜血杆菌剂各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体剂各种厌氧菌有效、对螺旋体、立克次体属、衣原体属均具有相当作用。属均具有相当作用。n主要适用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌主要适用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌感染或需氧菌厌氧菌混合感染、立克次体病剂细菌感染或需氧菌厌氧菌混合感染、
45、立克次体病剂细菌性眼科感染等。性眼科感染等。n不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。不良反应：骨髓抑制、灰婴综合症、视神经炎等。氯霉素类氯霉素类抗菌药物的合理应用 医学知识讲座61大环内酯类大环内酯类红霉素（红霉素（Erythromycin）体内过程体内过程 药理作用药理作用 及作用机制及作用机制 临床应用临床应用 不良反应不良反应 红霉素新品种的特点红霉素新品种的特点抗菌药物的合理应用 医学知识讲座62林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素药理作用：广谱抗菌药理作用：广谱抗菌临床应用：葡萄球菌等临床应用：葡萄球菌等G+感染和厌氧菌感染感染和厌氧菌感染不良反应：胃肠道反应为主不良反应：胃肠
46、道反应为主抗菌药物的合理应用 医学知识讲座63万古霉素万古霉素（Vancomycin）等抗生素等抗生素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素多粘菌素类多粘菌素类杆菌肽杆菌肽磷霉素磷霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座64喹诺酮类喹诺酮类(Quinolones)氟喹诺酮的共性：氟喹诺酮的共性：n 抗菌谱广抗菌谱广n 药动学性质优良药动学性质优良n 不良反应少不良反应少n 临床应用广泛临床应用广泛n 耐药性耐药性抗菌药物的合理应用 医学知识讲座65n氟喹诺酮类的药理作用氟喹诺酮类的药理作用n氟喹诺酮类的临床应用氟喹诺酮类的临床应用n常用氟喹诺酮类的特点常用氟喹诺酮类的特点 环丙沙星环丙沙星(
47、Ciprofloxacin)洛美沙星洛美沙星(Lomefloxacin)氟洛沙星氟洛沙星(Floroxacin)司帕沙星司帕沙星(Sparfloxacin)n喹诺酮类的不良反应和防治喹诺酮类的不良反应和防治抗菌药物的合理应用 医学知识讲座66合成抗菌药合成抗菌药呋喃类呋喃类孟德立酸孟德立酸磺胺类及甲氧嘧啶磺胺类及甲氧嘧啶甲硝唑及替硝唑甲硝唑及替硝唑抗菌药物的合理应用 医学知识讲座67抗结核病药和抗麻风病药抗结核病药和抗麻风病药n抗结核病药抗结核病药：n 异烟肼（异烟肼（isoniazid）体内过程体内过程 药理和临床应用药理和临床应用 不良反应不良反应抗菌药物的合理应用 医学知识讲座68利福平
48、（利福平（rifampin）体内过程体内过程 药理和临床应用药理和临床应用 不良反应不良反应 其它同类药其它同类药 rifapentine、rifandin 作用较强、作用时间延长。作用较强、作用时间延长。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座69乙胺丁醇乙胺丁醇（ethambutol）链霉素链霉素（streptomycin）吡嗪酰胺吡嗪酰胺(parozinamide)对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座70n抗麻风病药：抗麻风病药：n 氨苯砜氨苯砜(Dapsone)n 利福平、利福平、氯法齐明氯法齐明(Clofazimine)抗菌药物的合理应用 医学知识讲座71抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B(amphotericin B)氟胞嘧啶氟胞嘧啶(flucytocsine)吡咯类（吡咯类（azoles）抗真菌药）抗真菌药灰黄霉素灰黄霉素克念霉素克念霉素抗菌药物的合理应用 医学知识讲座72抗菌药物的合理应用 医学知识讲座73
