1、神经外科医院获得性感染A A 总论总论B B 神经外科术部位感染神经外科术部位感染C C 神经外科手术部位感染预防神经外科手术部位感染预防D D 神经外科神经外科 医院获得性肺炎医院获得性肺炎A A 神经外科医院感染神经外科医院感染(HAI)(HAI)总论总论p神经外科医院感染发生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1 美国疾病控制与预防
2、中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。21.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调
3、查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9 革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%59.8%80.3%，主要包，主要包括括1,2,31,2,3 假铜绿单胞菌假铜绿单胞菌 大肠埃希菌大
4、肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%15.1%43.1%，主要包，主要包括括1,2,3,41,2,3,4 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研
5、究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.1995年2004年上海地区部分医院及20052009中国CHINET耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%31、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:12782、2005-2009年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志 2007,12(3):149革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59
6、.防止血液污染外科医生的手中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2、中华医学会呼吸学分会.体温对手术部位感染的影响对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.对青霉素类、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟耐药率均70%10 神经外科常见病原菌耐药数据医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。预防性抗生素目的不是使组织无菌,而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗水平所在社区或病区
7、的抗生素耐药率高需要植入永久性假体的骨科或其他手术2%(31/503)3、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据国外研究报道Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）革兰阴性杆菌假铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等碳青霉烯
8、类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类氨基糖苷类革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,200
9、8;13(10):600-603.侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739742.2.罗
10、良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600603.意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染*若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗2对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌手术部位周围大面积备皮3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am
11、.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416补充氧气联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量，是改善组织氧合度最有效的措施。D 神经外科医院获得性肺炎（HAP）脑脊液浓度达到治疗作用术后血糖水平应维持在11.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度1、Song JH,the Asian HAP Working Group.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.手术部位周围大面积备皮防止血液污染外科医生的手2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。6 危险因素
12、 住院时间长7 神经外科SSI危险因素对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者 NNIS危险评分0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.神经外科预防用药
13、的目的主要有 减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 减少因术后感染而延长住院的时间 减少医疗支出 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须 有效 不良反应少 给药方便 价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.经验性用药参考依据主要有 各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
14、2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.p神经外科SSI的危害p定义与发病率p神经外科SSI的诊断p神经外科SSI的危险因素p神经外科SSI常见病原菌与耐药现状p神经外科SSI抗菌治疗p神经外科SSI感染预防 手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、McClelland III S,Hall WA.防止血液污染外科医生的手
15、尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间中国药房,2007;18(2):128-130.手术种类如“分流”670.1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:1278对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低4小时）再次手术者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infecti
16、ons:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.危险因素危险因素SSI ORSSI OR95%CI95%CIDeep SSI ORDeep SSI OR95%CI95%CI既往抗生素既往抗生素1.7(1.0 2.6)1.7(1.0 2.6).0300.0300近期神经外科手术近期神经外科手术2.2(1.3 1.7)2.2(1.3 1.7).0030.0030GCS 10GCS 2 22.5(1
17、.5 4.5)2.5(1.5 4.5).0030.0030备皮完全备皮完全(刮刮)1.9(1.3 2.9)1.9(1.3 2.9).0020.00202.7(1.3 5.8)2.7(1.3 5.8).0200.0200手术时间手术时间 4 h 4 h1.9(1.3 2.7)1.9(1.3 2.7).0010.0010CSFCSF外引流外引流2.1(1.1 4.1)2.1(1.1 4.1).0400.0400无抗生素预防无抗生素预防1.4(1.0 2.0)1.4(1.0 2.0).0500.0500再次手术再次手术9.9(7.1 13.7)9.9(7.1 13.7).0001.000110.8(
18、7.0 16.7)10.8(7.0 16.7).0001.0001CSFCSF漏漏14.0(10.1 19.6)14.0(10.1 19.6).0001.000116.0(10.3 24.8)16.0(10.3 24.8).0001.0001Korinek AM,French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord.Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy:A Prospective Multicenter Study of
19、 2944 Patients.Neurosurg 1997;41(5):1073-1081 手术部位感染率手术部位感染率6.2%(31/503)6.2%(31/503)危险因素危险因素OROR95%CI95%CIP P 年龄年龄1.11.11.01.11.01.1.039.039 手术种类如手术种类如“分流分流”670.4670.42.6171123.12.6171123.1.021.021 异物异物141.0141.02.57925.92.57925.9.016.016 糖尿病糖尿病24.324.32.1284.92.1284.9.011.011 ICPICP监测监测4878.94878.9
20、 23.8100122923.81001229.002.002Erman T,Demirhindi H,Gocer AI,Tuna M,Ildan F,Boyar B.Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis.Surg Neurol.2005 Feb;63(2):107-12 颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1 手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌2 20052008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌
21、、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82005-2009年中国CHINET监测数据20082008年年MohnarinMohnarin脑脊液监测数据脑脊液监测数据1
22、 1金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁97%凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁96.5%2005-20082005-2008年中国年中国SeanirSeanir的脑脊液监测数据的脑脊液监测数据2 2金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为100%肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率为15%鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为5%，米诺环素耐药率为10%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15%；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为20%及25%1、王进，肖永红。2008年Mohnarin
23、 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中国Seanir监测数据2005-2009年中国CHINET脑脊液监测数据：2005-2009年中国CHINET监测数据不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.9%；对碳青霉烯类的耐药率均30%，其中厄他培南耐药率高达89.1%；对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素的耐药率均50%铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均30%大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低3%;对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦70%耐甲氧西林凝固酶阴
24、性葡萄球菌（MRCNS）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁敏感率为100%，万古霉素敏感率为96.2%PUMC2001-2003data2001-2003PUMCdata脑外：38株绿脓杆菌的耐药性PUMC2001-2003data 早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控制感染效果不确定 病原检测，明确诊断 药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 药物能通过血脑屏障进入脑脊液 若联
25、合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.影响影响CSFCSF抗生素浓度的因素抗生素浓度的因素影响因素影响因素举例举例特性特性药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平快速透过快速透过CSFCSF半衰期与血浆相似半衰期与血浆相似离子化程度离子化程度-内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系
26、统主动转运系统青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松快速透过快速透过CSFCSF有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过CSFCSF血浆和血浆和CSFCSF半衰期延长半衰期延长炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小对脂溶性药物影响小Lutsar I,et al.CID 1998;27:1117准确的病原学诊断对HAP处理非常重要诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度2005 Feb;63(2):107-12一旦切口或器官(腔隙)感染即可产生致命后果的手术中华结核和呼
27、吸杂志,1999;22(4):201-203.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.2008;30(5):267-9接受非心脏手术患者（II级证据）术后要立刻控制血糖；污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷2001-2003PUMCdata6 危险因素 意识障碍Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件L
28、ogistic模型.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.手术部位周围大面积备皮对青霉素类、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟耐药率均70%应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术药物药物脑脊液脑脊液/血液血液浓度（）浓度（）脑脊液浓度达到脑脊液浓度达到治疗作用治疗作用蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)马斯平马斯平10102020头孢噻肟头孢噻肟101030-5130-51头孢他啶头孢他啶20-4020-401010头孢曲松头孢曲松8-168-16+85-9585-95亚胺培南亚胺培南8.58.5+(+(可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25美洛培南美洛培南2121+万古霉素万古霉素
29、7-147-1410-55 10 x 109/L 或 4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液6.以上14 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5 可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气
30、管镜或人工气道吸引的标本培养1 特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要 HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查 为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼
31、吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.怀疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for
32、the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.选用最佳的广谱抗菌药物1 是否具有病原菌MDR的危险因素 根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。M
33、ohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-
34、4164、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：
