1、20092009年医疗质量万里行年医疗质量万里行血液安全督导检查方案（临床输血）血液安全督导检查方案（临床输血）长海医院输血科长海医院输血科钱钱 宝宝 华华医疗质量万里行1中华人民共和国献血法 1998年10月1日施行医疗机构临床用血管理办法（试行）卫医发1999第6号临床输血技术规范卫医发2000184号医疗质量万里行2 l督督l查查l项项l目目医疗质量万里行3督查重点内容督查重点内容l医疗机构输血科（血库）基础设施l工作人员应知应会一百问答l血液安全知识的掌握和人员培训医疗质量万里行4一、依法开展输血管理一、依法开展输血管理l内容：依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象 医疗机构使用的血
2、液无非法定供应渠道l方法：现场检查贮血冰箱的库存血液（红细胞类、血浆类）查阅记录：血液入库记录、发血记录（2009.07）（注：本市二级以上医院均可开展输血工作，免查）l标准结果：血液均应来源于本市采供血机构 （注：预存式自身输血的血液除外）医疗质量万里行5二、医院输血管理委员会二、医院输血管理委员会l内容：医院设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确 委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作l方法：查阅文件：输血管理委员会成立文件 查阅记录：输血管理委员会工作记录（2008-2009）l标准结果：有：输血管理委员会成立文件 有：会议记录（每年不于两次）临床输血监督讲评记录、培训记
3、录 医疗质量万里行6三、输血科设置三、输血科设置l内容：二级以上医院应设置独立的输血科（血库）依据医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）卫医发（1994）第30号l方法：查阅文件：医院科室设置文件 查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表 输血科（血库）人员值班表l标准结果：三级综合和二级综合（床位总数500张以上）：输血科 二级综合（床位总数100张499张）：血库 医疗质量万里行7三、输血科设置三、输血科设置l内容：输血科（血库）机构及人员配置满足工作需求，有24小时服务能力，保证临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行l方法：查阅文件：医院科室设
4、置文件 查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表 输血科（血库）人员值班表l标准结果：专业工作人员最低标准为7名；独立24小时值班专业工作人员应含有医疗、护理人员医疗质量万里行8三、输血科设置三、输血科设置l内容：从业人员专业资质能符合规定要求l方法：查阅资料：按人员名单查阅证书l标准结果：医疗系列：医师资格证、执业注册证 护理系列：护士执业证 医技系列：医学检验中专以上学历证书 专业技术资格证书 医疗质量万里行9三、输血科设置三、输血科设置l内容：应明确区分工作区和生活区，布局流程应满足工作需要和院感要求l方法：现场查看科室场所l标准结果：分区：污染区缓冲区清洁区 清洁区：贮血区/生活区医疗质
5、量万里行10四、贮血设备四、贮血设备l内容：贮血设备应符合技术要求l方法：检查设备，查阅资料l标准结果：设备性能：正常（温度、报警、风扇、密封条）贮血设备：专用冰箱、专用低温冰箱 温度记录：每天不少于三次或有温控系统 消毒记录：符合要求（每周一次）冰箱内空气培养记录：符合要求（每月一次）医疗质量万里行11四、贮血设备四、贮血设备l内容：配有专用贮血低温冰箱、血小板保存箱、融浆机l方法：现场清点设备l标准结果：设备要求：达到贮血专业设备要求 设备种类齐全，数量满足需要医疗质量万里行12五、输血申请管理五、输血申请管理l内容：临床输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应回报单等表格l方
6、法：查阅病历与表单l标准结果：符合临床输血技术规范（卫医发2000184号）要求医疗质量万里行13l内容：输血适应证（检查非手术科室输血申请单）l方法：查阅病历10份l标准结果：输血适应证掌握正确（患者血红蛋白低于100g/L或/和血球压积低于30%）五、输血申请管理五、输血申请管理医疗质量万里行14l内容：对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，动员患者亲友献血。患者亲友献血由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。l方法：查阅自身输血记录、患者亲友献血动员记录（审证用血记录）l标准结果：自身输血率达20%以上；审证用血率
7、大于95%采血场所符合要求五、输血申请管理五、输血申请管理医疗质量万里行15l内容：开展患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护l方法：查阅血液治疗申请、治疗记录、会诊记录（病历）l标准结果：血液治疗工作符合要求未开展血液治疗的在备注栏注明：未开展此类工作五、输血申请管理五、输血申请管理医疗质量万里行16l内容：应制定应急用血管理措施；对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血l方法：查阅文件、配血记录、发血记录l标准结果：有稀有血型应急用血管理措施用血符
8、合规定六、稀有血型及应急用血管理六、稀有血型及应急用血管理医疗质量万里行17l内容：对有指征的患者进行围手术期血液保护，有管理规定和执行记录l方法：查阅文件、自身输血记录、病历（围手术期）l标准结果：有围手术期血液保护管理规定记录反映此工作已经落实并执行七、围手术期血液保护七、围手术期血液保护医疗质量万里行18l内容：制定血标本采集与送检管理规程医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血标本l方法：查阅文件、现场询问（病房护理人员2名）l标准结果：有血标本采集与送检管理规程护理人员回答正确八、标本管理八、标本管理医疗质量万里
9、行19l内容：由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科（血库），双方进逐项核对受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。l方法：查阅标本交接记录并询问工作人员检查配血标本与输血申请单l标准结果：符合要求八、标本管理八、标本管理医疗质量万里行20l内容：应建立血型血清学检测的操作规程逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血l方法：查阅文件、配血记录、血型检查记录，现场询问l标准结果：有血型血清学检测的操作规程受血者、供血者血型复查率：1
10、00%九、血型血清学检测管理九、血型血清学检测管理医疗质量万里行21l内容：开展交叉配血试验l方法：查阅配血记录、发血记录；l标准结果：凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注 九、血型血清学检测管理九、血型血清学检测管理医疗质量万里行22l内容：开展抗体筛选试验、抗体鉴定试验l方法：查阅实验记录、病历l标准结果：下列情况应进行进行抗体筛选试验、抗体鉴定试验：交叉配血不合；有输血史、妊娠史、移植史；短期内需要接收多次输血者九、血型血清学检测管理九、血型血清学检测管理医疗质量万里行
11、23l内容：应参加省级以上室间质评目前所开展的检测项目，采用的方法是否符合安全输血的要求l方法：查阅室间质评实验记录、报告及结果反馈查阅实验室全部实验登记本l标准结果：参加省级以上室间质评：符合安全要求（项目水平，项目种类）九、血型血清学检测管理九、血型血清学检测管理医疗质量万里行24l内容：血液入库贮存管理规程入库前核对验收；贮存与标识l方法：查阅文件、入库记录（核对验收记录）现场查看、询问l标准结果：有血液入库贮存管理规程核对验收内容记录全面，指标符合入库要求分类分型存放，并有明显的标识十、血液入库、核对、贮存管理十、血液入库、核对、贮存管理医疗质量万里行25l内容：血液保存温度和保存期是
12、否符合规范要求 贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品l方法：查阅贮血冰箱（含实验室冰箱）及贮存血液l标准结果：血液保存温度和保存期符合规范要求 贮血冰箱清洁，未存放其他物品（含实验室冰箱）十、血液入库、核对、贮存管理十、血液入库、核对、贮存管理医疗质量万里行26l内容：输血相关记录保存l方法：查阅2000年、2001年的1月份血液领取、入库核对、出库记录（用血记录、退回记录、报废记录等）标准结果：记录完整，保管良好十一、输血相关记录管理十一、输血相关记录管理医疗质量万里行27l内容：血液发放管理规程取血人员资格l方法：查阅文件、取血人员记录并核实其资格标准结果：有血液发放管理规程取血人员应具备医疗或
13、护理资格十二、血液发放管理十二、血液发放管理医疗质量万里行28l内容：核对（发血者、取血者）受血者和供血者的血标本保存l方法：现场检查（血标本）、询问并查看执行情况l标准结果：双方核对，内容齐全，标识内容清楚血液发出后，受血者和供血者的血标本保存于2 6冰箱,至少7天。十二、血液发放管理十二、血液发放管理医疗质量万里行29l内容：输血管理规程与输血操作规程输血前核对、输血器冲洗、输血操作、血液（袋）更换、药品加入等l方法：查阅文件、现场查看与询问（病区护理人员）l标准结果：有输血管理规程与输血操作规程操作符合规程、回答准确十三、输血管理十三、输血管理医疗质量万里行30l内容：输血反应回报与上报
14、输血文书归档l方法：查阅输血反应回报单、上报表、病历l标准结果：对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。十三、输血管理十三、输血管理医疗质量万里行31l内容：输血不良反应管理规程输血反应处理l方法：查阅文件、病历现场问询（输血科、病区医护人员）l标准结果：有输血不良反应管理规程输血反应者病历记录、处理符合要求人员回答准确、全面十四、输血不良反应管理十四、输血不良反应管理医疗质量万里行32l内容：输血科（血库）人员应知应会一百问l方法：考试（考卷）：考题50条（单、双）输血科：全体人员参考血库值班人员人数的50%参考l标准结果：考试成绩80分以上为通过 通过率：100%十五、理论考核十五、理论考核医疗质量万里行33 谢 谢！医疗质量万里行34
