1、医疗质量管理七大工医疗质量管理七大工具具什么是医疗质量？三句话（3个性）：医疗服务的及时性（患者得到及时服务）医疗服务的有效性（患者的治疗能够有效）医疗服务的安全性（生命安全、心身安全）医疗质量的具体表现：患者的满意度（患者的满意度调查）医院员工的工作效率（是不是以岗定人定责）医院的经济效益（投入/产出比）医疗的连续性和系统性（比如：患者出院后的服务）基本原则（3232个字个字）：患者至上、质量第一、费用合理、持续提高、全员参与、流程标准、数据准确、计划科学。2医疗质量管理七大工具医疗质量的要素？九大要素：诊断是否正确、及时、全面治疗是否及时、有效、彻底诊疗时间的长短有无因医、护、技和管理措施
2、不当给病人带来不必要（心理或 生理）的痛苦、损害、感染和差错事故医疗工作效率的高低医疗技术使用的合理程度医疗资源的利用效率及其经济效益病人生存质量的测量病人的满意度（医疗服务与生活服务）所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果，同时医院的知名度得到提升、经济效益得到提高。3医疗质量管理七大工具医疗质量的相关数据10个方面：合理使用抗生素和其他药品合理使用血液和血液制品围手术期管理和手术分级管理各类手术和介入操作及并发症麻醉医院感染病历质量急危重症管理医疗护理缺陷与纠纷患者满意度4医疗质量管理七大工具二甲评审的要
3、求425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，医院领导和职能科室、临床、医技科主任必须掌握二项管理工具进行医疗质量管理并有2件临床事例来说明。5医疗质量管理七大工具医疗质量管理的意义医疗质量管理的意义 减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用）减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用）减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制）减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制）提高医疗效率提高医疗效率 增强医院竞争能力增强医院竞争能力6医疗质量管理七大工具医疗质量管理
4、的三步曲质量策划质量控制质量改进 质量策划 劣质成本 质量控制（操作中）质量控制原区 质量改进 质量改进新区 经验教训 7医疗质量管理七大工具医疗质量管理“三步”的区别策划：制定目标、规定运行程序、各种相关资源配合支持、达到目标 控制：满足质量要求的能力改进 增强质量要求的能力8医疗质量管理七大工具 旧标准 新标准 好的 理念上的突破 坏的 QC的七大工具 组织操控和诊断的力量 在认识上诊断上的突破 偶发性偏离标准 在思想格局上的突破 在成果上突破 保持对新水平的控制 9医疗质量管理七大工具10医疗质量管理七大工具PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循
5、的科学程序PDCA的含义：P（Plan）-计划；计划；D（Do)-执行；执行；C（Check)-检查；检查；A（Action)-行动行动11医疗质量管理七大工具PDCA四阶段、八步骤12医疗质量管理七大工具PDCA循环四个特点周而复始周而复始大环带小环大环带小环阶梯式上升阶梯式上升利用统计工具利用统计工具大循环套小循环大循环套小循环13医疗质量管理七大工具PDCA循环的八个步骤P：分析现状、发现问题 分析问题中各种影响因素 分析影响问题的主要原因并设立目标 针对主要原因制定解决措施D：执行，按照制定的计划和措施去做C：把执行的结果与计划要求达到的目标进行标准化对比A：把与标准化对比没有达到的事
6、件重新带着问题进入下一个循环。14医疗质量管理七大工具PDCA循环常用的七种工具PDCA分层法分层法因果图因果图(鱼骨图鱼骨图)检查表检查表排列图排列图(柏拉图柏拉图)直方图直方图散布图散布图(相关图相关图)控制图控制图(管理图管理图)流程图也是常用工具流程图也是常用工具15医疗质量管理七大工具鱼骨图（因果图）的概念 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要因图”或“因果图”。通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析
7、结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。16医疗质量管理七大工具鱼骨图的概念大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果）特特 性性主骨主骨大骨大骨中骨中骨小骨小骨注意常量（注意常量（C）、变量（）、变量（X）、噪音（）、噪音（N）的区别）的区别17医疗质量管理七大工具绘制鱼骨图时注意事项影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所有员工，注意的是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光机：B超、腔镜等等）料：就是各种
8、物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等）法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎）环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境、社会外部环境）18医疗质量管理七大工具分析查找上述5个方面的原因（消极因素）采用“头脑风暴法”什么是头脑风暴法？也称智力激励法，由美国的“奥斯本”提出，是一种创造能力的集体训练法。四大要素：四大要素：以医院科室为单位，全体成员组织以医院科室为单位，全体成员组织 在一起，科主任或在一起，科主任或 护士长主持护士长主持 大家自由平等 每个成员无所顾忌表达自己的观点 说的人不怕讥讽、批评、指责；听的人不能讥讽、批评 指责 要充分发扬民主，召集有关人员，集
9、思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。19医疗质量管理七大工具头脑风暴法的两套规则1.1.理念性规则：理念性规则：不提出批评不提出批评 没有偏见没有偏见 重复顺从他人的想法（搭便车）重复顺从他人的想法（搭便车）2.2.实践性规则：实践性规则：依次发言（不能打断别人的发言）依次发言（不能打断别人的发言）每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮）每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮）可以放弃发言的机会（不能强迫、自愿）可以放弃发言的机会（不能强迫、自愿）不要对你的想法进行解释（画蛇添足）不要对你的想法进行解释（画蛇添足）20医疗质量管理七大工具手术手术 麻醉麻醉 危急值危急值病房病房 病床病床操作常
10、规操作常规安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区 身份身份 手卫生手卫生环境环境规定规定安全教育安全教育 规章制度规章制度安全流程安全流程设备设备人员人员药材药材患者人数患者人数患者病情患者病情信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材相关药物相关药物监护人、陪护监护人、陪护血液制品血液制品患者年龄患者年龄21医疗质量管理七大工具利用PDCA循环分析具体案例院领导、科主任、护士长、都应掌握用二个工具分析二个案例22医疗质量管理七大工具案例：出院带药种类多 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特
11、性？查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性？-问题：出院带药种类过多问题：出院带药种类过多反映住院期间用药情况反映住院期间用药情况影响患影响患者出院后用药者出院后用药不合理用药成为鱼骨图的不合理用药成为鱼骨图的“鱼头鱼头”派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总使用鱼骨图分析方法使用鱼骨图分析方法-头脑风暴法，组织相关人员对临床用药头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备步总结、分
12、类，为充实鱼骨图做准备 鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环人机料法环”进行划分；管理类问题从进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物人、事、时、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨子骨”，形成二级鱼，形成二级鱼骨图。骨图。23医疗质量管理
13、七大工具案例：出院带药种类多科室管理科室管理医生因素医生因素医院管理医院管理外部环境外部环境不合理不合理用药用药重视不足重视不足没有形成良好的学习氛围没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解对药品的适应证不了解趋利趋利考核不严格考核不严格管理措施没有及时跟进管理措施没有及时跟进培训、讨论不及培训、讨论不及时，重视不足时，重视不足社会因素社会因素 从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。24医疗质量管理七大工具解决出院带药种类多
14、的问题解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题 Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。Do：自2015年9月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不明显。Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。25医疗质量管理七大工具启动临床用药启动临床用药预警机制，对预警机制，对PPI专题讨论专题讨论以出院带药为切以出院带药为切入点，发现临床入点，发现临床用
15、药存在的问题，用药存在的问题，采取措施加以规采取措施加以规 范范PPI类药品适应类药品适应证掌握不严格，证掌握不严格，提示后改进效提示后改进效果不明显果不明显自自2015年年10月开月开始，每月对出院始，每月对出院带药情况进行检带药情况进行检查、分析，反馈查、分析，反馈临床科室临床科室ActPlanDoCheck26医疗质量管理七大工具案例：病案归档不及时从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视科室管理科室管理医生因素医生因素医院管理医院管理外部环境外部环境病历归病历归档不及档不及时时科主任重视不科主任重视不足足各级医生工作效率观念差各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视从思想上对此
16、工作不重视个人工作能力个人工作能力和工作习惯和工作习惯考核不严格考核不严格没有给临床科室明确的信息没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性管理缺乏连续性工作量大，一级医生工作量大，一级医生书写负担过重书写负担过重27医疗质量管理七大工具排列图的概念 排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多
17、少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素。28医疗质量管理七大工具排列图绘制方法将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料的依据。各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。绘上柱状图。连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。29医疗质量管理七大工具排列图样图30医疗质量管理七大工具排列图原原 因因发生次发生次数数%累计累计%发 错 药6645.5145.51打 错 针5336.5582.06烫 伤117.5989.65跌 倒53.4593.10注射化脓32.
18、0795.17压 疮32.0797.24其 它42.76100.00合 计 145100.00护理差错因素数据表10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.031医疗质量管理七大工具应用排列图的注意事项排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图分为三个区域。累计百分比90%是次要因素。一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数、件数等表示，
19、究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好地寻找“关键因素”为准。为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。32医疗质量管理七大工具以临床危急值的报告为例33医疗质量管理七大工具检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人
20、、联系电话、联系时间（精确到分）、报告人、备注等项目。34医疗质量管理七大工具临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。35医疗质量管理七大工具案例分析余干东方医院2015年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了4个月后,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统
21、计,漏报率在3%左右.)36医疗质量管理七大工具运用PDCA进行持续改进Plan ：分析问题产生的原因：流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?结果是不是如此？召集检验科、临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。假假 设设召开会议检验是否如此37医疗质量管理七大工具头脑风暴法找出了所有的原因 人员紧张(3票)工作量大(2票)电脑速度慢(1票)设备陈旧,处理速度慢(3票)临床医师未引起足够的重视(8票)流程存在缺陷(5票)检验科与临床科室之间缺少沟通(9票)列列出出所所有有的的原原因因38医疗质量管理七大工具绘制柏拉图例次9853321百分比
22、29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析39医疗质量管理七大工具危急值管理的PDCA持续改进效果评价，根据效果评价，根据效果将流程标准效果将流程标准化推广，危急值化推广，危急值管理制度的补充。管理制度的补充。发现问题，分发现问题，分析问题，制定析问题，制定目标，计划，目标，计划，设计流程设计流程设计
23、表单，进设计表单，进行危机值检查，行危机值检查，督促工作督促工作医护培训、危医护培训、危机值考核、检机值考核、检验科与临床科验科与临床科室、定期沟通室、定期沟通ActPlanDoCheck40医疗质量管理七大工具控制图基本格式 横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求值。与横坐标并行的有三条线中间一条实线叫中心线(CL)或均线(Average Line)中心线上面的一条虚线叫上控制线(UCL)，下面的一条虚线叫下控制线(LCL)，分别由均数的3倍标准差或标准误确定。质量特性数据取样号或取样时间控制上界UCL中心线CL控制下界LCL有异常情况42医疗质量管理七大工具查检表（点检表）查检表（Che
24、ck List）是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录医院运营管理事实和分析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预定收集的数据系统地加以汇总，以便于对医院运营状况的掌握与了解43医疗质量管理七大工具为什么要使用查检表？首先弄清3个概念 点检：不是方式是制度；按照一定的标准、一定的制度对设备、操作标准的规定部位进行检查。改善点：要进行改善的点（比如：1、2、3点）品管圈：由相同、相近或者互补的工作场所人员组成QC小组（6人左右），然后大家合作、发挥大家的智慧改善医疗质量。为什么要使用检查表点检？日常管理的需要：医疗质量管理项目的点检，以了解医疗设备是否安全、操作标准是否被遵守；特别调查：
25、为了解诊疗活动出现某个问题的原因，发现改善点所进行的点检。取得记录：为了写医院品管圈活动报告所进行的数据收集和核查。44医疗质量管理七大工具查检表特点登记简单一目了然，需要查检的事项必须清楚陈述资料不会遗漏，有备忘的功能45医疗质量管理七大工具应用查检表的注意事项先确认目的所在先确认目的所在决定记录的项目决定记录的项目决定记录的格式决定记录的格式在记栏中记录资料的条件、查核的科室、项目、在记栏中记录资料的条件、查核的科室、项目、时间、日期、记录者等时间、日期、记录者等在栏外将检查的方法、记录的注意事项记下，在栏外将检查的方法、记录的注意事项记下，以便任何人立刻可以准确无误地使用此表以便任何人立
26、刻可以准确无误地使用此表46医疗质量管理七大工具查检表使用举例目的：目的：医院住院病人下降的原因记录的项目：交通不便不认可医院的品牌医务人员态度不好不认可医生的技术其他医院的恶性竞争。数据采集的时间：2015年9月1日9月5日。收集地点：医院客服务。查检人员：医院市场部。收集方式：通过来医院的门诊、住院病人收集数据，由市场部人员对患者进行面对面谈话沟通。查检项目查检项目查检日期查检日期合合计计3 3月月1 1日日3 3月月2 2日日3 3月月3 3日日3 3月月4 4日日3 3月月5 5日日交通不便交通不便5 53 32 27 73 32020不认可医院的品牌不认可医院的品牌4 45 52 2
27、8 84 42323医务人员态度不好医务人员态度不好1 11 12 22 21 17 7不认可医生的技术不认可医生的技术1 12 21 14 4其他医院的恶性竞争其他医院的恶性竞争1 12 23 3其其 他他2 21 13 33 39 9合合 计计14141010101021211111 666647医疗质量管理七大工具什么是直方图直方图（也称柱形图）：是将所收集的数据、特性或结果值，在横轴上用一定的范围区分成几个相等的区间；将各区间内的测定值所出现的次数累积起来的面积，用柱形表示的图形。48医疗质量管理七大工具为什么要使用直方图 作直方图的目的就是通过现察图的形状，判断工作过程是否稳定，预测
28、工作过程的质量。具体来说，其目的有：可以评价工作能力；调查是否混入两个以上不同群体；测定分配中心或平均值；测定分散范围或差异；计算不良率；测定有无假数据；制定规格界限49医疗质量管理七大工具直方图绘制方法收集数据收集数据找出数据中的最大值找出数据中的最大值L、最小值、最小值S和极差和极差R确定数据的大致分组数确定数据的大致分组数K确定各组组距确定各组组距计算各组上、下限计算各组上、下限计算各组中心值计算各组中心值bi制作频数（频率）分布表制作频数（频率）分布表绘制直方图绘制直方图50医疗质量管理七大工具直方图 三年手术例次与四特类手术分析 比较手术例次与四特类手术例次成长率分别为比较手术例次与
29、四特类手术例次成长率分别为5.08%5.08%、-3.17%-3.17%，说明技术水平不进反退。，说明技术水平不进反退。51医疗质量管理七大工具散布图散布图又叫相关图，它是将两个可能相关的变数资料用点画在坐标图上，用来表示一组成对的数据之间是否有相关性的一种图表。这种成对的数据或许是“特性要因”、“特性特性”、“要因要因”的关系。制作散布图的目的是为辨认一个品质特征和一个可能原因因素之间的联系。52医疗质量管理七大工具散布图绘制方法收集资料(至少30组以上，最好50个，100个最佳。)找出数据中的最大值与最小值；准备坐标纸，画出纵轴、横轴的刻度，计算组距。通常用纵轴代表结果，横轴代表原因。组距
30、的计算以数据中的最大值减最小值再除以所需设定的组数求得。将各组对应数标示在坐标上；填上资料的收集地点、时间、测定方法、制作者等项目53医疗质量管理七大工具散布图图例54医疗质量管理七大工具分层法 用于数据的分层，又叫分类法、分组法。它是按照一定的标志，把收集到的大量有关某一特定主题的统计数据加以归类、整理和汇总的一种方法 通常分为（4M）人：Man 可按年龄、级别和性别等分层 机:Machine 可按设备类型、新旧程度等分层 料:Material 可按产地、批号、规格等分层 法:Method 可按操作参数、操作方法等分层 环：Environment 可按温度、湿度、清洁度等分层55医疗质量管理七大工具分层法的应用实例核对意识差核对意识差照护不到位照护不到位无菌观念无菌观念差差知识缺乏知识缺乏10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.056医疗质量管理七大工具图表的应用 最佳方法在EXCEL表格中直接应用57医疗质量管理七大工具58医疗质量管理七大工具
