1、医院获得性肺炎的抗医院获得性肺炎的抗生素选择生素选择内容提要HAP/VAP的定义 儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版).中华儿科杂志,2011,49(2):106-115我国HAP/VAP的流行病学情况 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8发生发生HAP所在病所在病房房HAPHAP病例数病例数同期出院病例数同期出院病例数发病率发病率呼吸科普通呼吸科普通362362412610.9%RICU-HAP/VAP248248161615.4%RICU-VAP161161161610.0%合计合计610610428771.4%n20082008，2 2年，年，9 9城市城市1
2、313家教学医院包括家教学医院包括：解放军总医院，解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学北京朝阳医院，北京大学第三医院，第三医院，北京医院，上海华东医院北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院山东省立医院，武汉同济医院我国我国1313家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP（含（含VAPVAP）临床调查结果）临床调查结果我国HAP/VAP患者病死率高 刘又宁等.中华结核
3、和呼吸杂志.2012,35(10):739-746我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果HAP/VAP患者住院时间显著延长 余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集:31-39 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8我国我国13家大型教学医院家大型教学医院HAP（含（含VAP）临床调查结果）临床调查结果项目项目可评价病例数可评价病例数天数（均数天数（均数标准差）标准差）发生发生HAPHAP后住院时间后住院时间59759723.823.820.520.5发生发生HAPHAP后住后住RICURICU时间时间36136
4、120.920.922.122.1HAPHAP抗感染疗程（治愈好转患者）抗感染疗程（治愈好转患者）43643619.019.017.017.0发生发生HAPHAP至死亡时间（死亡患者）至死亡时间（死亡患者）13513515.015.017.817.8呼吸科所有住院患者平均住院时间呼吸科所有住院患者平均住院时间428774287713.213.213.613.6注：注：HAPHAP患者的平均住院时间（患者的平均住院时间（23.8 23.820.520.5）d d，显著高于同期所有住院患者，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（的平均住院时间（13.2 13.213.613.6）d d，p p0
5、.010.016HAP/VAP患者住院费用显著增加 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果项目项目可评价病例数可评价病例数费用（均数费用（均数标准差）标准差）HAPHAP患者总住院治疗费用患者总住院治疗费用582582108950108950116608116608发生发生HAPHAP后治疗费用后治疗费用58158166036660365251852518HAPHAP抗菌药物治疗费用抗菌药物治疗费用58358327271272713456734567呼吸科所有住院患者平均住院费用呼吸科所有住院患者平均住院费用428774
6、287717999179993336433364注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%。内容提要1、HAP 临床诊断的准确性：临床诊断的准确性：诊断标准、炎症标志物：诊断标准、炎症标志物：CRP、降钙素原、可溶性髓系细胞表达触发受体、脂多糖结合蛋白、IL-62、致病原与定植菌的鉴别、致病原与定植菌的鉴别3、多药耐药菌的快速蔓延使、多药耐药菌的快速蔓延使HAP的的治疗面临前所未有的困难治疗面临前所未有的困难HAP诊治中面临的困难与挑战诊治中面临的困难与挑战：9严重细菌耐药
7、是目前HAP治疗难点之一HAP治疗难点治疗难点多药多药耐药菌耐药菌快速蔓延快速蔓延由于定植菌存在由于定植菌存在难以鉴别致病原难以鉴别致病原 佘丹阳等.中华结核与呼吸杂志.2012;35(10):729-731 一、侵袭性标本采集技术结合定量培养一、侵袭性标本采集技术结合定量培养(1)涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例=2一一5；(2)涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合；涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合；(3)不同时间采集的标本连续不同时间采集的标本连续3次或次或3次以上分离到单一的同次以上分离到单一的同种细菌种细菌(纯培养纯培养)
8、。二、以下提示发现二、以下提示发现HAP的致病原：的致病原：细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病与死亡的重要原因1新药数量“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面31983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.3.Boucher HW et al.Clinical Infe
9、ctious Diseases 2009;48:11211我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013,13(5):321-33020122012年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测铜绿假单胞菌的耐药率铜绿假单胞菌的耐药率Pseudomonas aeruginosa Infections铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌13铜绿假单胞菌是HAP患者主要致病菌之一 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):739-746我国我国1313家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP（含（含VAPVAP
10、）临床调查结果）临床调查结果铜绿假单胞菌也是VAP患者主要致病菌之一 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):739-746我国我国1313家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP（含（含VAPVAP）临床调查结果）临床调查结果铜绿假单胞菌毒力强大铜绿假单胞菌毒力强大Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa InfectionsEmerging Infectious Diseases Vol.4,No.4,October.December 1998释放产物：释放产物：1.1.蛋白酶类蛋白酶类 2.2.溶血素类溶血素类 3.
11、3.外毒素外毒素A A 4.4.酶酶S S 5.5.绿脓素绿脓素非菌毛黏非菌毛黏附因子附因子藻酸盐藻酸盐生物膜生物膜鞭毛鞭毛菌毛菌毛16角膜炎角膜炎医院获得性泌尿医院获得性泌尿系感染系感染 12%12%烧伤感染病死率烧伤感染病死率达达60%60%VAP VAP 病死率达病死率达38%-60%38%-60%肺炎肺炎 16%16%铜绿假单胞菌感染的病死率高铜绿假单胞菌感染的病死率高血流感染血流感染 10%10%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol.4
12、,No.4,October.December 1998手术伤口感染手术伤口感染 8%8%免疫抑制免疫抑制 死亡死亡总数总数30%30%AIDSAIDS死亡总数死亡总数 50%50%17内容提要单药针对单药针对MDRMDR铜绿力不从心铜绿力不从心联合用药联合用药铜绿耐药铜绿耐药性强性强铜绿致病铜绿致病性强性强增强抗菌增强抗菌活性活性预防耐药预防耐药19指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗 IDSA GUIDELINES.Clin Infect Dis.2010;51 Suppl 1:S48-53.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013).中华内科杂志.2013;
13、52(6):1-2021 联合治疗临床疗效优于单药联合治疗临床疗效优于单药Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗耐药治疗耐药G-G-杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）VAP的效果比较的效果比较单药治疗单药治疗（碳青霉烯）（碳青霉烯）n=17n=17联合治疗联合治疗（碳青霉烯（碳青霉烯+氟喹诺酮）
14、氟喹诺酮）n=39n=39起始充分治疗率，起始充分治疗率，%18.818.884.284.22828天临床治愈率，天临床治愈率，%29.429.451.351.32828天微生物清除率，天微生物清除率，%29.429.464.164.1机械通气时间，天机械通气时间，天151510.710.7ICUICU入住时间，天入住时间，天21.221.214.214.2住院时间，天住院时间，天111.4111.455552828天病死率，天病死率，%29.429.425.625.6ICUICU病死率，病死率，%29.429.423.123.1住院病死率，住院病死率，%41.241.233.333.322碳
15、青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有MDR危险因素的HAP/VAP 指南推荐的治疗方案之一 IDSA GUIDELINES.Clin Infect Dis.2010;51 Suppl 1:S48-53.IDSA HAP/VAP IDSA HAP/VAP 治疗指南治疗指南 20102010迟发或有迟发或有MDRMDR危险危险因素的因素的HAP/VAPHAP/VAP抗菌药物抗菌药物联合治疗联合治疗抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类/氨基氨基糖肽类糖肽类利奈唑
16、胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素（如存在危险因素）（如存在危险因素）NoImage碳青霉烯类+氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌优选联合方案 Pseudomonas aeruginosa Serious Infections:Mono or Combination Antimicrobial Therapy?Current Medicinal Chemistry,2008,15,517-522碳青霉烯碳青霉烯氟喹诺氟喹诺酮酮氨基糖氨基糖苷苷帕尼培帕尼培南南亚胺培亚胺培南南美罗培美罗培南南联联用用后后结结果果通过协同作用增强通过协同作用增强杀菌作用杀菌作用+预防耐药菌出现、预防耐药菌出现、清除已获得耐药
17、性清除已获得耐药性的菌株的菌株+?+?药物毒性增加药物毒性增加+费用增加费用增加碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌NoImage碳青霉烯类碳青霉烯类阻止细胞壁合成阻止细胞壁合成氟喹诺酮类氟喹诺酮类阻碍阻碍DNADNA复制及转录复制及转录碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同时预防耐药菌产生 Lister PD,et al.J Antimicrob Chemother.2006;57(5):999-1003.n研究介绍：一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果与预防耐药的状况。碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果碳
18、青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果27RCT研究：联合治疗联合治疗的理论基石生物被膜29铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制Pseudomonas aeruginosa a phenomenon of bacterial resistance Journal of Medical Microbiology(2009),58,11331148头孢菌素酶AmpC(染色体编码)头孢菌素耐药 (质粒或整合子编码)氨苄西林酶,ESBLs,碳青霉烯酶孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐药排出泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉耐药）氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药抗生素
19、靶位点、PBPs变异、如拓扑异构酶,喹诺酮类耐药30生物被膜的定义生物被膜的定义李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.马旅雁FEMS Immunol.Med.Microbiol.DOI：10.1111/j.1574-695X.2012.00934.x)细菌为适应恶劣环境而采取的细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构同形成的膜样结构1 1 由 胞 外 多 糖 复 合 物由 胞 外 多 糖 复 合 物(藻 酸 盐藻 酸 盐alginate,Psl and Pel、脂多糖等、脂多糖等)鞭毛鞭毛 IVIV型菌型菌毛毛
20、AlgC是多糖合成途径是多糖合成途径中的关键节中的关键节点酶点酶，31(美国蒙大拿州立大学细胞被膜工程中心)细菌生物膜的生长和成熟细菌生物膜的生长和成熟一个生物膜内的细胞通过化学信号互相进行沟通以形成微菌落并保持水通道开放与细菌的活性 这一沟通是利用化学信号进行的,在这一过程中细菌利用细胞密度依赖性调节系统，所以被称为“”Stoodley PAnnu Rev Microbiol 2002biofilm extracellular polymeric substances（EPS)has a defined macromolecular“honeycomb”structure.“house of
21、 the cells.”J BACTERIOLOGY,Nov.2007,p.794532细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击铜绿形成的生物被膜Hashiba M,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.1996;12(2):17533多种常见致病菌易产生生物被膜多种常见致病菌易产生生物被膜 6060的致病菌均易产生生的致病菌均易产生生物被膜物被膜(Biofilm,BF)(Biofilm,BF)1 1 铜绿假单胞菌以生物被膜铜绿假单胞菌以生物被膜形式长期存活于患者下呼形式长期存活于患者下呼吸道，有时可表现为炎症吸道
22、，有时可表现为炎症急性发作，急性发作，CFCF感感染迁延染迁延1.Wozniak DJ et al.Chest.2004;125:62s-69s.2.李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.3.Environ.Microbiol.(doi:10.1111/j.1462-2920.2012.02753.x)易产生生物被膜的致病菌易产生生物被膜的致病菌1 1lGPCGPCl假单胞菌属（黏液性假单胞菌属（黏液性菌株和非黏液性菌株）菌株和非黏液性菌株）34生物膜形成导致铜绿假单胞菌耐药性增加的假说：(1)生物膜阻碍抗菌药物穿透基质；生物膜阻碍抗菌药物穿透基质；(2)徽环境的改
23、变；徽环境的改变；(3)分化为耐药表型。分化为耐药表型。生物膜形成可影响铜绿假单胞菌产酶的能力；生物生物膜形成可影响铜绿假单胞菌产酶的能力；生物貘形成后，抗菌药物对貘形成后，抗菌药物对PA分泌分泌Beta一内酰胺酶产生一内酰胺酶产生不同的影响，不同的影响，TEMRNA。李钊，中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：613-61635PA 生物被膜可形成肺的急性和慢性感染36生物被膜形成与抗菌活性抵抗正相关37Effect of sub-inhibitory antibacterial stress on bacterial surfaceproperties and biofilm form
24、ation Colloids and Surfaces B:Biointerfaces 111(2013)747 754Effect of antibacterial compounds on(a)biofilm formation by P.aeruginosa(p 0.05 at 1 mg L1 norfloxacin);(b)biofilm formation by S.aureus(p 0.05 at 1 mg L1 norfloxacin);(c)growth of P.aeruginosa(p 0.05 at 1 mg L1 norfloxacin);(d)growth of S.
25、aureus38铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系l胞外多糖复合物胞外多糖复合物(藻酸盐藻酸盐)。l阻止阻止/妨碍抗生素渗入生物妨碍抗生素渗入生物被膜被膜,致细菌周围药物浓度致细菌周围药物浓度较低较低,达不到有效杀菌浓度。达不到有效杀菌浓度。l含有较高浓度含有较高浓度,使抗生素无使抗生素无法作用于菌体的降解法作用于菌体的降解酶酶l铜绿假单胞菌可免受抗菌铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏药物的破坏,成为亚休眠成为亚休眠状态状态,导致反复感染导致反复感染,难以难以治愈。治愈。l铜绿假单胞菌在铜绿假单胞菌在BFBF的保护的保护下易开启突变耐药基因下易开启突变耐药基
26、因,更易诱导更易诱导AmpC酶、酶、B一内一内酰胺酶的产生，酰胺酶的产生，成为成为难以难以治疗的多重耐药菌株。治疗的多重耐药菌株。生物被膜生物被膜铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192李钊，中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：613-616.39铜绿假单胞菌生物被膜形成与慢性感染 当其生长条件恶劣时，当其生长条件恶劣时，Pa形成形成BF附着于周围的无附着于周围的无生命物质或者机体组织生命物质或者机体组织 -PA发生的适应性变化。发生的适应性变化。一一旦形成旦形成BF，抗生素即使剂量增加数倍，仍难凑效。，抗生素即使剂量增加数倍，仍难凑效。-
27、BF高度耐药高度耐药 细菌细菌BF中，胞外多糖纤维或多糖一蛋白质复合体纠中，胞外多糖纤维或多糖一蛋白质复合体纠缠在一起并交错成立体网状（，间隙内充满了带有缠在一起并交错成立体网状（，间隙内充满了带有负电荷的藻酸盐，形成黏稠致密的黏液样物质，它负电荷的藻酸盐，形成黏稠致密的黏液样物质，它们构成细菌生长的外环境，形成坚固的弥散屏障，们构成细菌生长的外环境，形成坚固的弥散屏障，阻碍了抗生素的渗透和弥散阻碍了抗生素的渗透和弥散”。-抗菌药物只能杀灭表层细菌抗菌药物只能杀灭表层细菌 李钊，中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：613-61640生物被膜导致的临床危害生物被膜导致的临床危害铜绿假单胞菌
28、形成BF后永久性定植于肺囊性纤维化患者的肺部，由于BF的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染。李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192何礼贤，.中华结核和呼吸杂志 2012,35（10）铜绿假单胞菌形成BF后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的BF碎片脱落进入下呼吸道，成为VAP持续的病原灶VAT与VAP难鉴别，VAT VAP 41the lower the initial antibiotic exposure,the higher the increase in the Antibiotic tolerance
29、 of the surviving biofilm cells.42Results indicate that the adhesive strength of the biofilm was affected by the conditions of operation,such as biofilm age,nutrient concentration,suspended cell concentration,pH,surface roughness of the substratum and fluid velocity.noted,a higher glucose concentrat
30、ion,45 mg/l,gave rise to a decrease in the adhesive strength.There was no significant change in the biofilm adhesive strength within the age of 1020 days and the pH range of 5.58.5.43左氧氟沙星可减少生物被膜内PA数量44方法方法:采用生理盐水采用生理盐水-吸痰管系统进行吸痰管系统进行BF的培养的培养,建立建立铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌BF体外模型体外模型,银染法快速鉴定银染法快速鉴定,扫描电扫描电子显微镜观察子显微
31、镜观察BF的变化的变化.结果结果:小剂量的小剂量的EM即可以抑制铜绿假单胞菌对吸痰即可以抑制铜绿假单胞菌对吸痰管载体的黏附和抑制管载体的黏附和抑制BF的形成的形成(P0.01).无论是对早无论是对早期期BF或成熟或成熟BF,LFX对对BF内细菌的杀菌活性均强于内细菌的杀菌活性均强于CAZ(P0.01),LFX与与EM联合应用后效果优于联合应用后效果优于LFX单单独应用独应用(P0.01).红霉素、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌生物被膜作用的体外研究广西医科大学学报2005年 第3期|45左氧氟沙星对具有生物被膜的铜绿假单胞菌杀菌活性强，不受被膜生长速度影响G.Tanaka,M.Shigeta,et,
32、al.Chemotherapy 1999;45:28-3646大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的外排识别大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的外排识别外排外排识别识别 分子分子较较小加之小加之亲亲水性水性导导致致耐耐药药增加增加外排不被外排不被识别识别耐耐药药不增加不增加YangZechiedrich.JAC 2003;51:545-55647铜绿潜在耐药危险铜绿潜在耐药危险:All Antibiotics Are Not the SameAll Antibiotics Are Not the SameAntibioticAnti-P.aeruginosa ActivityP.aeruginosa
33、 Resistance PotentialPiperacillin-tazobactamCeftazidimeCefepimeImipenemMeropenemGentamicinAmikacinLevofloxacinCiprofloxacin+Cunha BA.Semin Respir Infect.2002;17:231-239.48环丙沙星更容易筛选出铜绿假单胞菌的耐药株环丙沙星更容易筛选出铜绿假单胞菌的耐药株Int J Antimicrob Agents 2002;19:377-382 49小结小结n我国我国医院呼吸科医院呼吸科HAP/VAP的的发病率达到发病率达到1.42%，RICU的的HAP/VAP发病率达发病率达15.4%nHAP/VAP患者住院时间显著延长，住院费用显著增加患者住院时间显著延长，住院费用显著增加，病死率高病死率高n患者的患者的危险因素比例高危险因素比例高，铜绿假单胞菌为代表的耐，铜绿假单胞菌为代表的耐药药病病原菌发生率高原菌发生率高n指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优选的针对铜绿假单胞菌的选的针对铜绿假单胞菌的方案。方案。50 结结 语语
