1、 十二指肠腺癌患者护理查房十二指肠腺癌患者护理查房 1 十二指肠腺癌患者护理查房 查房目标查房目标 1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题 2 查房目标 1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理病例介绍病例介绍?男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月于2016-2-12日入院?半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒?门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石 3 病例介绍?男，5 8 岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月于2 0 1血液分析 2-12 2-18
2、 2-23 正常值 血红蛋白（g/L)102 100 124 130-175 白蛋白（g/L)31.2 28.9 27.1 40-55 中性粒细胞 82.7%82.2 91.4 50-70 总胆红素（umol/L）227.6 288.4 274.7 2.0-20.4 结合胆红素（umol/L）213.8 224.0 169.5 0-6.8 总胆汁酸（umol/L）108 186.3 31.5 0-10 CA199（kU/L）5257.00 0-37 糖类抗原（kU/L）28.12 0-6 入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果 4 血液分析 2-1 2 2-1 8 2-2 3
3、 正常值 血红蛋白（g入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果 腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管扩张2.肝右叶、右肾囊肿 3.腹腔少量积液 肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张，胆 总管中下段显示不佳 移动心电图：窦性心动过缓 胸片：1.右下肺感染 2.双侧胸腔少量积液 心脏彩超：升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返流十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌 5 入院后部分实验室检查阳性结果 腹部C T：1.胆总管结石下端狭心理、社会、家庭心理、社会、家庭 1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费用压力较大 2.患者及家人对疾病的知识不了解 3.家人在整个治疗过程中
4、态度积极 6 心理、社会、家庭 1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费护理体格检查护理体格检查?生命体征?患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管引流出淡红色液体约 20ml，胃管引流出草绿色液体50ml?护理风险评估：自能能力评分 50分，压疮评分19分，跌倒评分为 1分，坠床评分 9分，深静脉血栓形成风险为10分 8 护理体格检查?生命体征?患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹治疗与处理治疗与处理?生命体征监测?禁食水?抗休克、抗感染?药物治疗:奥曲肽?输血?营养支持治疗：白蛋白 9 治疗与处理?生命体征监测?禁食水?抗休克、抗感染?药治疗与处理治
5、疗与处理 2月19日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于2月 20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞4.5个 单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉 导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60 次/分左右逐渐下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急请 心内会诊，会诊意见：1冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张 功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入 速度，保持液体出入平衡。10 治疗与处理 2 月1 9 日输注冰冻血浆6 0 0 m?术后第一天输入同型冰冻血浆 400ml，同型红细胞4个单位，今日术后第四天，
6、患者皮肤及巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在 50-60次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿明显。治疗与处理治疗与处理 11?术后第一天输入同型冰冻血浆4 0 0 ml，同型红细胞4 个单位，护理诊断护理诊断/护理问题护理问题?疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关?清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关?有体液不足的危险：与禁食水有关?潜在并发症：出血、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘）、感染、心衰?营养失调：低于机体需要量 与病程较长、肝功能损害及禁食有关?管道脱落的危险 与患者对疾病的认识缺乏有关?有下肢静脉血栓形成的风险 与卧床时间长及活动无耐力
7、有关?皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 12 护理诊断/护理问题?疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关?护理措施护理措施术后护理术后护理?病情观察?体位?禁食、胃肠减压、引流管护理?镇痛?合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用）?饮食?活动?基础护理?并发症的观察和护理 13 护理措施术后护理?病情观察?体位?禁食、胃肠减压、护理措施护理措施疼痛疼痛?指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力?安慰患者，增强其对抗疾病的信心?遵医嘱适当使用止疼药物?加强活动，促进肠功能恢复?取半卧位 14 护理措施疼痛?指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力护理措施护
8、理措施清理呼吸道低效清理呼吸道低效?抬高床头，病情若允许取半卧位?雾化吸入，振动排痰?保持适宜的温、湿度?化痰药物?吹气球?合理镇痛 15 护理措施清理呼吸道低效?抬高床头，病情若允许取半卧位 护理措施护理措施体液不足体液不足?加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量?遵医嘱补液扩容及输血治疗?监测中心静脉压及尿量?监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 16 护理措施体液不足?加强观察：严密监护生命体征和循环功 护理措施潜在并发症：出血?观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿冷?保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色、性质。（
9、腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h）?切口有无渗血?尿量的变化?监测红细胞计数 17 护理措施潜在并发症：出血?观察生命体征、中心静脉 护理措施护理措施潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘?密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘?监测血淀粉酶?遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物?监测体温、白细胞计数、血淀粉酶 18 护理措施潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘?密切观察有无 护理措施潜在并发症：感染?妥善固定引流管，保持有效引流?合理应用抗
10、生素?观察伤口敷料情况?监测体温、白细胞计数 19 护理措施潜在并发症：感染?妥善固定引流管，保持有 护理措施潜在并发症：心衰?输液泵控制输液速度?记录出入量（尿量）?监测中心静脉压?遵医嘱应用药物?倾听病人主诉 20 护理措施潜在并发症：心衰?输液泵控制输液速度?记?禁食期间遵医嘱予以静脉补液?静滴白蛋白、卡文?饮食指导?保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲?定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。?每周测体重，关注病人的体重变化 护理措施护理措施营养失调营养失调 21?禁食期间遵医嘱予以静脉补液?静滴白蛋白、卡文?饮食?妥善固定?严格无菌操作更换?定期检查通畅情况?尽早拔除
11、尿管?注意中心静脉置管的护理?加强宣教 护理措施管道脱落 22?妥善固定?严格无菌操作更换?定期检查通畅情况?尽早拔?早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允许协助患者下床活动?指导家属按摩双下肢?行气压治疗?遵医嘱应用抗凝药物?观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适 护理措施下肢深静脉血栓形成的风险 23?早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允许协助患者下?保持床单元清洁干燥，指导患者着纯棉舒适衣物?定时协助患者床上翻身活动?行温水擦浴时避免使用肥皂等刺激性物品，勤剪指甲，避免搔抓皮肤 护理措施皮肤完整性受损 24?保持床单元清洁干燥，指导患者着纯棉舒适衣物?定时协助患者疾病相关
12、知识疾病相关知识 25 疾病相关知识 2 5 定义定义?十二指肠腺癌十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌?胰十二指肠切除术（Whipple 手术）是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括胰头、胆囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再做胰、胆和胃肠吻合，重建消化道 26 定义?十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌?胰十二指病 因?胆汁和胰液分泌的某些物质，如 石胆酸等二级胆酸可能是致癌原?家族性息肉病、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病?另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系 27 病 因?胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级
13、胆酸可能是临床表现临床表现 1.早期症状不明显，常见症状体征表现为（1）腹痛：上腹部不适或钝痛，进食后疼痛不缓解（2）厌食、恶心、呕吐：呕吐频繁，呕吐内容物多（3）贫血、出血：为最常见症状，主要表现为慢性失血（4）黄疸（5）体重减轻 （6）腹部包块 28 临床表现 1.早期症状不明显，常见症状体征表现为（1）腹痛实验室及其他检查 1 1.组织病理学检查 镜检见：十二指肠癌主要为腺癌 2 2.超声内镜和CT检查 可见局部肠壁增厚，并可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移 3 3.B超可示肝和胆囊肿大，肝、内外胆管扩张 29 实验室及其他检查 1 1.组织病理学检查 镜检见：十二指肠癌?治疗：十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，常见手术方式：1.胰头十二指肠切除术 2.节段性十二指肠管切除术3.乳头部肿瘤局部切除术4.胃大部分切除术?预后：十二指肠腺癌总的预后较胰头癌与胆总管下段癌好。根治性切除后5年生存率为25%60%治疗及预后治疗及预后 30?治疗：十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，常见手术方式：131 3 1
