1、2003年11月2020/11/31南京市职工基本医疗保险介绍2 0 0 3 年1 1 月2 0 2 0/1 1/3 个人和单位都要缴费 建立个人帐户和统筹基金 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准和最高支付限额 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 起付线以下的费用个人支付;起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。2020/11/32国家在医疗保险的基本指导思想个人和单位都要缴费2 0 2 0/1 1 分担机制的观点 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公家全包”了 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障的观点 比基本更好的
2、医疗待遇需要自己承担 社会共济的意识 建立统筹基金2020/11/33需要转变的2 个观念，建议1 个意识分担机制的观点2 0 2 0/1 1v 药品目录药品目录可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人免付）诊疗项目目录诊疗项目目录医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等 服务设施目录服务设施目录诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等
3、医保支付部分费用的项目：住院床位费等医保只为以上三个目录中支付的内容买单！医保只为以上三个目录中支付的内容买单！2020/11/34 医保的支付范围三个目录药品目录医保只为以上三个目录中支付v自付费用自付费用 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担的部分称为人分担的部分称为自付费用自付费用，可从个人帐户支出可从个人帐户支出v自理费用自理费用 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付
4、线等）2020/11/35 医保结算的两个重要概念自付费用2 0 2 0/1 1/3 5u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/36南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 6u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/37南京市职工基本医疗保险介
5、绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 7v 南京市从2002年1月1日起实施；v 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人；2005年全面覆盖。险种险种单位交费单位交费个人交费个人交费小计小计养老21%8%29%失业2%1%3%工伤0.2%0.2%生育0.8%0.8%医疗医疗8%2%10%合计32%11%43%v 是社会劳动保险“五险”之一：2020/11/38 医保概况1 南京市从2 0 0 2 年1 月1 日起实施；险种单位交费个单位单位8%个人个人2%个人帐户个人帐户33.7%门诊费用门诊费用自付费用统筹基金统筹基金住院费用住院费用门慢补助门特补助精神病费用企业首次参保时需
6、交纳启动资金企业首次参保时需交纳启动资金200元元/人（退休员工人（退休员工300元），全部进入个人帐户，（公元），全部进入个人帐户，（公司承担）。司承担）。2020/11/39 医保概况2 交个人帐户3 3.7%门诊费用统筹基金住院费用u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/310南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 1 0v 划入个人帐户（含个人交费部分）：年龄月划帐比例2003年预计划帐额2001年
7、人均医药费35岁以下3%96058036-44岁3.4%134796045-退休前3.7%15001110退休后5.4%518*在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金v 来源：个人交费+单位交费划入+利息2003年南京市人均划帐约480元2020/11/311 个人帐户的资金来源及概算 划入个人帐户（含个人交费部分）：v门诊、急诊门诊、急诊v定点药店购药定点药店购药-非处方药（OTC标志）-处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章v自付费用自付费用个人帐户资金不足时，由个人支付现金2020/11/312 个人帐户的具体支付内容门诊、急诊个人帐户资金不足时
8、，由个人u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/313南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 1 3v 住院费用住院费用-起付标准（社平工资的10%左右）-最高支付限额（社平工资的4倍左右）v 门诊慢性病补助门诊慢性病补助-起付标准-补助比例-补助限额v 门诊特殊病补助门诊特殊病补助-补助比例-最高支付限额v 精神病门诊包月费精神病门诊包月费以上内容必须在三个目录中范围内！2020/11/314 统筹基金的
9、具体支付内容住院费用以上内容必须在三个目录中范围住院费用个人分担住院费用个人分担医院等级医院等级起付标准起付标准起付起付1 1万万1 1万万2 2万万2 2万万4 4万万一级一级50050010108 84 4二级二级750750121210106 6三级三级10001000141412128 8v 在职职工住院个人支付标准*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30，最低不得低于300元；v退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70、80%，v建国前老工人分担比例为在职职工的502020/11/315 统筹基金住院费用个人分担医院等级起付标准起付 1 万1 万住院费用分担示意图住院费用
10、分担示意图10002000010000500040000基金支付本人自付*以在职职工，三级医院为例1560160012007002020/11/316 统筹基金住院费用分担示意图1 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/317南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 1 7门诊慢性病种类门诊慢性病种类v 13类24种病编号病种名称编号病种名称1高血
11、压期、高血压期8慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病2冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9活动性肺结核3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性肾炎、慢性肾功能不全4慢性乙/丙/丁型肝炎11类风湿性关节炎5肝硬化失代偿12系统性红斑狼疮6脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血及后遗症期13慢性再生障碍性贫血7帕金森氏病、帕金森氏综合症2020/11/318 统筹基金门诊慢性病种类1 3 类2 4 种病编号病种名称编号病门诊慢性病补助标准门诊慢性病补助标准人员类别起付标准补助比例补助限额在职120060%2000同时患2种及以上慢性病，最高补助限额增加1000元退休退职100075%3000老工人*80085%
12、3500备注患系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血的最高补助限额为10000；70岁以上退休人员执行老工人标准。*老工人：建国前参加革命工作的退休老工人。2020/11/319 统筹基金门诊慢性病补助标准人员类别起付标准补助比例补助门诊慢性病的准入手续门诊慢性病的准入手续门慢申请表病历/检查报告三级定点医院专科副主任医师认定医院医务处盖章公司盖章医保中心名单反馈11月月15日日*病历需要近1年内的病历 高血压和糖尿病在二级医院即可2020/11/320 统筹基金门诊慢性病的准入手续门慢申请表三级定点医院医门诊慢性病人就诊须知门诊慢性病人就诊须知1.1.三告知：三告知：2.挂号、诊治、收费时告诉工
13、作人员、医生，“我是*慢性病人”2.2.起付标准：起付标准：3.1年内累计费用在起付标准以内的自付2020/11/321 统筹基金门诊慢性病人就诊须知三告知：2 0 2 0/1 1/3 2u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/322南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 2 2门诊特殊病种类门诊特殊病种类门诊特殊病指：1.血液透析2.肾移植后抗排斥治疗3.恶性肿瘤放、化疗2020/11/323
14、统筹基金门诊特殊病种类门诊特殊病指：2 0 2 0/1 1/3血液透析个人负担表血液透析个人负担表费用范围在职退休退职老工人透析费4万以内8%为在职的70为在职的80为在职的50%70岁以上退休人员执行老工人标准透析费46.3万10%辅助检查和用药费用1年内在4000元内10%辅助检查和用药费用1年内在40016000元20%2020/11/324 统筹基金血液透析个人负担表费用范围在职退休退职老工人透肾移植抗排治疗个人负担表肾移植抗排治疗个人负担表抗排用药费用范围在职退休退职老工人术后第1年4万以内8%为在职的70为在职的80%为在职的50%70岁以上退休人员执行老工人标准45.5万10%术
15、后第2年3万以内8%34.5万10%术后第3年2.5万以内8%2.53.5万10%术后第4年及以后2万以内8%22.5万10%2020/11/325 统筹基金肾移植抗排治疗个人负担表抗排用药费用范围在职退肾移抗排检查用药个人负担表肾移抗排检查用药个人负担表抗排用药费用范围在职退休退职老工人术后第1年4000以内10%为在职的70为在职的80%为在职的50%70岁以上退休人员执行老工人标准4001800020%术后第2年2000以内10%2001400020%术后第3年1000以内10%1001200020%术后第4年及以后1000以内10%2020/11/326 统筹基金肾移抗排检查用药个人负
16、担表抗排用药费用范围在职恶性肿瘤放、化疗个人负担表恶性肿瘤放、化疗个人负担表相关检查辅助用药费用范围在职退休退职老工人放化疗期间4万以内8%为在职的70为在职的80%为在职的50%70岁以上退休人员执行老工人标准4万15万10%放化疗结束后12月内及延长治疗期2年内每人每年限额1万元10%巩固治疗第4年及第5年每人每年限额5000元10%需服中药治疗每人每年限额1万元10%2020/11/327 统筹基金恶性肿瘤放、化疗个人负担表相关检查辅助用药费用门特病的准入手续门特病的准入手续门特申请表出院小结/诊断证明三级定点医院专科副主任医师认定医院医务处盖章公司盖章1吋彩照医保中心门特证11月月15
17、日日2020/11/328 统筹基金门特病的准入手续门特申请表三级定点医院医院医u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/329南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 2 9精神病的种类精神病的种类7种精神病：1.精神分裂症2.抑郁症（中、重度）3.狂躁症4.强迫症5.精神发育迟缓伴发精神障碍6.癫痫伴发精神障碍7.偏执性精神病2020/11/330 统筹基金精神病的种类7 种精神病：2 0 2 0/1
18、 1/3 3 0精神病的待遇及准入手续精神病的待遇及准入手续v待遇：待遇：-门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付-住院：起付线可免交，个人自付部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3v 准入手续：准入手续：精神病申请表 病历专科医院副主任医师认定医务处盖章单位盖章医保中心名单反馈11月月15日日2020/11/331 统筹基金精神病的待遇及准入手续待遇：精神病申请表专u 医保概况医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义u 个人帐户个人帐户资金的来源支付的具体内容u 统筹基金统筹基金支付的内容-住院-门诊慢性病-门诊特殊病-精神病u 大病救助基金大病救助基金2020/11/33
19、2南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2 0 2 0/1 1/3 3 2v目的：目的：解决4万以上大病医疗费的负担问题v待遇：待遇：三个目录内的，415万部分的医疗费的90%由救助基金支付，10%由个人自付v缴费：缴费：5元/月，个人承担，每年1月、7月缴费2020/11/333大病救助基金介绍2 0 2 0/1 1/3 3 32020/11/334 个别情况对应2 0 2 0/1 1/3 3 4v确定定点医院确定定点医院v结算方式结算方式：本人先付现金，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返还个本人；需要提供：病历摘要 出院记录 费用明细 相关票据2020/11/335 长期驻外人员
20、医疗费用的结算确定定点医院2 0 2 0/1 1/3 3v医院要求：医院要求：必须是公立医院v结算方式结算方式：本人先付，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返回给本人需要提供病历摘要、出院记录、费用明细、有关票据v注意事项：注意事项：住院后10天内报告单位，由单位到医保中心备案2020/11/336 临时外出急症抢救住院费用的结算医院要求：2 0 2 0/1 1/3v由医院主治医师提供病历摘要、转院原因由医院主治医师提供病历摘要、转院原因v副主任医师以上同意副主任医师以上同意v医务处审核医务处审核v报医保中心登记备案报医保中心登记备案2020/11/337 市内转诊、转院的程序由医
21、院主治医师提供病历摘要、转院原因2v由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证明和由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证明和病历摘要病历摘要v医务处审核医务处审核v报医保中心登记备案报医保中心登记备案2020/11/338 市外转诊、转院的程序由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证v到本市其他企业的：到本市其他企业的：l对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待遇l对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇v离开公司在本市未就业的：离开公司在本市未就业的：l停止缴费，只能使用个人帐户余额v户口离开南京市的：户口离开南京市的：l转入对方城市的医
22、保机构l对方城市无医保机构的，个人帐户余额发给本人v出国定居的：出国定居的：l个人帐户余额发给本人v死亡的：死亡的：l个人帐户余额按继承法继承，无继承人，转入医疗统筹基金2020/11/339 医疗保险关系的变动到本市其他企业的：2 0 2 0/1 1/3 3 9v 基本医疗保险不包括职工供养的家基本医疗保险不包括职工供养的家属，其医疗待遇仍按原政策执行。属，其医疗待遇仍按原政策执行。2020/11/340 职工供养的家属（子女）医药费基本医疗保险不包括职工供养的家v不得转借给他人使用；不得转借给他人使用；v保障卡遗失，立即保障卡遗失，立即挂失挂失；v补办凭本人身份证和补办凭本人身份证和2 2
23、张张1 1寸彩照寸彩照2020/11/341 劳动保障卡不得转借给他人使用；2 0 2 0/1 1/3 4 1 普通门诊：保障卡医保窗口挂号就诊交费医保卡处方单领药1.三个目录外项目，支付现金；三个目录外项目，支付现金；2.个人帐户余额不足时，支付现金个人帐户余额不足时，支付现金；2020/11/342 就医的程序普通门诊：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支付 门诊慢性病：保障卡医保窗口挂号一告之就诊二告之交费医保卡三告之领药1.三个目录外项目，支付现金；三个目录外项目，支付现金；2.个人帐户余额不足时，支付现金个人帐户余额不足时，支付现金；3.1年内累计不到年内累计不到1200元的，不享受
24、元的，不享受统筹基金待遇；统筹基金待遇；2020/11/343 就医的程序门诊慢性病：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支 门诊特殊病：保障卡门特证明医保窗口挂号就诊交费医保卡领药1.三个目录外项目，支付现金；三个目录外项目，支付现金；2.费用由个人和医保分担；个人分费用由个人和医保分担；个人分担部分可从个人帐户支出；担部分可从个人帐户支出；3.个人帐户余额不足时，支付现个人帐户余额不足时，支付现金金；2020/11/344 就医的程序门诊特殊病：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支 精神病：保障卡医保窗口挂号就诊领药120元的包月费，由统筹基金支付，本元的包月费，由统筹基金支付，本人不需要支
25、付费用人不需要支付费用2020/11/345 就医的程序精神病：保障卡就诊领药1 2 0 元的包月费，由统筹基 住院：保障卡住院通知单住院治疗结算1.自理费用自理费用2.先个人自付部分费用先个人自付部分费用3.起付标准起付标准4.统筹分担费用统筹分担费用当时结算当时结算医保中心与医院定期结算医保中心与医院定期结算2020/11/346 就医的程序住院：保障卡住院治疗结算自理费用当时结算医保中心 门慢 2020/11/347 领取申请表门慢2 0 2 0/1 1/3 4 7 自付费用按一定比例报销 医疗费用的承认范围也是基本医保的三个目录 门诊费用1年内超过一定金额（如300元）以上部分按一定比例报销 住院费中个人自付的部分按一定比例报销 大病费用中个人自付的费用按一定比例报销 一般不接受自理费用的保险2020/11/348 补充医疗保险保什么？自付费用按一定比例报销2 0 2 0/1 1/
