1、卫生支付医学知识讲卫生支付医学知识讲座座学习要点卫生支付的核心要素卫生支付制度不同支付方式的特点不同支付方式的优缺点与激励机制2卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述v卫生支付制度卫生支付制度指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。一系列行为准则。服务包服务包 指在某种环境下供方提供的一系列产品和服务的指在某种环境下供方提供的一系列产品和服务
2、的组合。组合。3卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述v基本基本 卫生服务包卫生服务包 根据当地卫生形式、人民健康状况以及本地区根据当地卫生形式、人民健康状况以及本地区的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的总和。总和。服务包内容服务包内容1.1.执行者执行者2.2.服务对象服务对象3.3.服务服务内容或项目内容或项目4.4.服务服务流程及服务要求流程及服务要求5.5.配套配套资源资源6.6.考核与评估考核与评估4卫生支付医学知识讲座卫
3、生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述v卫生支付制度的作用卫生支付制度的作用1.1.对对卫生服务供方的作用卫生服务供方的作用 不同的支付方式可以产生不不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式2.2.对医疗对医疗保险制度的作用保险制度的作用 重要的杠杆作用重要的杠杆作用3.3.对医疗机构改革的作用对医疗机构改革的作用 决定了医疗机构改革能否决定了医疗机构改革能否顺利进行顺利进行5卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式v概念概念支付方式支付方式 指卫生服务支付方式对规定服务的消耗进行补偿指卫生服务支付方式对规定服务的消
4、耗进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供者的补偿，也的途径和方法，包括对卫生服务提供者的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。包括对覆盖人群的补偿。6卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式v支付方式的核心要素支付方式的核心要素支付单元支付单元 支付标准支付标准 结算时间点结算时间点7卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第二节 卫生支付方式v不同支付方式对供方的激励机制不同支付方式对供方的激励机制减少服务提供量；向其他供方转诊；要求增加投入；没有激励机制去提高投入组合的效率；在财政年度的末期花光所有的资金 提高服务量，有些是不必要的服务；减少每个单位服务的投入；提高服务量，提高投
5、入提高投入组合的效率；吸引更多的病人，降低投入，减少服务量，向其他供方转诊；关注便宜的健康促进和预防项目；筛选健康服务对象增加床日数（增加入院人数和住院时间）；减少每住院天数的投入；增加床位数增加病人数，包括不需要住院的人数，减少每个病人的投入；改善投入组合；减少住院时间，将需要康复服务转到门诊或其他部门8卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第三节主要支付方式及其特点v对卫生机构的支付方式对卫生机构的支付方式1.1.分项预算（分项预算（line item budget）在某一个特定时间范围内，将固定资金分配给供方，在某一个特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者
6、投入成本），比以覆盖某些特定的明细项目（或者投入成本），比如人力、药品和供给。如人力、药品和供给。2.按项目付费（按项目付费（fee for service）总总费用费用=（服务项目数（服务项目数X项目价格）项目价格）9卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座第三节 不同支付方式3.3.按服务单元付费（按服务单元付费（episode-based payment）总总费用费用=（平均服务单元费用（平均服务单元费用X服务单元量）服务单元量）总额预付总额预付3.3.按人头付费（按人头付费（capitation）4.4.按床日付费（按床日付费（per diem）5.5.按病种付按病种付费费6.6.以疾
7、病诊断相关分组为基础的预付制（以疾病诊断相关分组为基础的预付制（diagnosisRelated groups-prospective payment system，DRGs-PPS）10卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座概念概念 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译）译作作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体转归等
8、因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。系。DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System）为为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。11卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座DRGsDRGs系统的发展系统的发展1920s DRG DRG系统出现，系统出现，凸现在管理上的凸现在管理上的优势优势DRGDRG国际化发展，国际化发展，自美国扩展至自美国扩展至世界各国世界
9、各国在中国的相关在中国的相关 研究，从争论研究，从争论到开发到初步到开发到初步应用应用1960s1980s1990s12卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座14DRG分类流程分类流程14卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座BJ-DRGsBJ-DRGs的命名及其含义的命名及其含义15卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览单病种付费16卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座诊断相关组预付款制度（诊断相关组预付款制度（DRGs-PPSDRGs-PPS）DRGs-PPSDRGs-PPS控制费用的基本原理控制费用的基
10、本原理v DRG-PPS DRG-PPS以以“每次住院每次住院”为定价单元，原则上同为定价单元，原则上同一一DRGDRG组内的病种价格相同。组内的病种价格相同。v 总费用总费用=各各DRGsDRGs组例数各组例数各DRGsDRGs的权重费率的权重费率每一每一DRGDRG的例均费用的例均费用与总例均费用之比与总例均费用之比以总体例均费以总体例均费用表示费率用表示费率根据本地区社会经济根据本地区社会经济发展状况或者医疗保发展状况或者医疗保险费用情况确定险费用情况确定17卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座特点与优势特点与优势vDRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考综合考虑了疾病严
11、重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。vDRGsDRGs的应用：的应用：医疗费用管理医疗费用管理 医院医院医疗服务医疗服务质量质量绩效评价绩效评价18卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座医疗费用管理医疗费用管理vDRGs-PPSDRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。的分担。v实现了真正意义上的实现了真正意义上的“总量控制总量控制”，并激励医院，并激励医院自觉地进行自觉地进行“结构调整结构调整”；v有效
12、控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。19卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座DRGsDRGs的优势的优势医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量DRGs-PPSDRGs-PPS20卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座世界上应用世界上应用DRGsDRGs的国家和地区的国家和地区21卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座局部控制与总量控制局部控制与总量控制局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制22卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座 探索多种基本医疗保障付费
13、方式改革，大力推行按人头探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。-国务院办公厅关于印发国务院办公厅关于印发20112011年年 公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知23卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座新型农村合作医疗支付方式改革新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，求意见稿，20112011年年8 8月月2222日）：日）：新农合支付方式改革，是通过推
14、行按人头付费、按病种付费、总额预新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。转
15、变。鼓励各地参照疾病诊断相关组（鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGsDRGs）付费模式）付费模式，探索完善现行按病，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。24卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座付费制度改革试点工作付费制度改革试点工作v 20112011年年5 5月月1 1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按病实行按DRGsDRGs方法付费（京卫基层字方法付费（京卫基层字201120111212号）。号）。v 20112011年年8 8月月1 1日，北京市人
16、力资源和社会保障局启动了日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGsDRGs付付费试点工作（京人社医发费试点工作（京人社医发20112011207207号）；号）；v 试点覆盖试点覆盖6 6所三级综合医院，涉及所三级综合医院，涉及108108个个DRGDRG组病种组（约占组病种组（约占住院病例的住院病例的36%36%、住院费用的、住院费用的46%46%）的本市参保人员；）的本市参保人员；v 按按20102010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。均费用给付，按月预付。25卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座医疗服
17、务绩效评价医疗服务绩效评价v 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。v DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。估结果的可靠性。v 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，中，DRGs相关指标占据重要的地位。相关指标占据重要的地位。26卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座谢谢大家谢谢大家!27卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座
