1、赵光斌专家介绍赵光斌专家介绍 赵光斌赵光斌 四川省人民医院消化内科主任医师、二四川省人民医院消化内科主任医师、二级专家、四川省全科专家工作室主任。中国全科医师级专家、四川省全科专家工作室主任。中国全科医师协会副会长、中国医师定期考核全科专业编辑委员会协会副会长、中国医师定期考核全科专业编辑委员会副主任委员、海峡两岸医药交流协会全科医学分会副副主任委员、海峡两岸医药交流协会全科医学分会副主任委员。中华医学会全科医学分会常委、四川省全主任委员。中华医学会全科医学分会常委、四川省全科医学会第一届主任委员、四川省全科医师协会会长科医学会第一届主任委员、四川省全科医师协会会长、全国医学教育与教材建设指导
2、委员会委员。、全国医学教育与教材建设指导委员会委员。中华中华全科医师杂志全科医师杂志中国全科杂志中国全科杂志编委，先后主持省编委，先后主持省、部、市、厅级科研课题、部、市、厅级科研课题7 7个，在各种核心杂志发表个，在各种核心杂志发表论文论文2828篇。篇。双向转诊制度下全科医生培养双向转诊制度下全科医生培养四川省人民医院四川省人民医院 赵光斌赵光斌讨论内容讨论内容 双向转诊原则与技术路线 双向转诊制度下全科医生的职责 全科医生实践技能培训 全科医生综合能力培养国务院办公厅关于推进国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见分级诊疗制度建设的指导意见 基层首诊 坚持群众自愿、政策引导，鼓励并
3、逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。双向转诊 坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。双向转诊制度概念双向转诊制度概念 由于基层卫生服务机构在医疗设备和技术条件的限制，对一些无法确诊及治疗的疑难、危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗。上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定进入恢复期的病人，重新将患者转回所在辖区基层医疗卫生机构进行继续治疗和康复。实行双向转诊制度的
4、目的实行双向转诊制度的目的 建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”新的就医格局；优化医疗资源，减少医疗资源浪费，降低医疗费用；解决城市大医院人满为患，基础医疗机构，病人门可罗雀、需求萎靡、就诊量过少的问题；建立全科医生、专科医生分工诊疗合作机制，实行全科医生首诊，专科衔接和支撑的全程、连续的医疗服务模式。实行双向转诊制度基本点实行双向转诊制度基本点 制定双向转诊标准（病人上转标准、病人下转标准）；建立双向转诊流程；保证双向转诊中病人安全；在实行双向转诊制度中要充分考虑各方利益，完善相应配套政策。上转病人的目的上转病人的目的 确诊 治疗 辅助检查 需要专科诊治和随访 规定的上转诊疾病（法定传
5、染病、地方病、职业病）病人及家属的要求转诊前需要明确的问题转诊前需要明确的问题 需不需要转诊（明确转诊的指征）什么时候转诊 往那里转（转入医院技术水平）转诊前需作如何处理 转诊的流程 转诊过程中安全保障转诊前的处理转诊前的处理危重、急症病人的急救处理原则 1.抢救生命，保证生命体征平稳;2.防止在转诊过程中使病情继续恶化;3.全面分析病情，尽可能明确病因;4.选择辅助检查要有针对性和时限性;5.对患者病情进行初步评估，及时向病人及家属交代病情，告之转诊中可能出现的问题。双向转诊制度下全科医生职责双向转诊制度下全科医生职责1.承担病人首诊及前期治疗，分析病情，确定病人可能的诊断，根据病人病情轻重
6、决定是否转诊；2.确定病人转入的医院和科室；3.熟悉双向转诊路径与流程；4.保证病人在转诊过程中的安全（上转、下转）。双向转诊制度下全科医生职责双向转诊制度下全科医生职责5.向专科医生介绍病人诊疗情况和病人患病的背景；6.参加病人在上级医院诊疗全过程，包括查房病情讨论、术前讨论和制定诊疗计划；7.熟悉病人下转标准，与专科医生一起制定病人转回来的康复治疗方案；8.负责病人后期康复治疗防止并发症的发生。一、全科医生临床实践一、全科医生临床实践特点p对象的复杂性p时间的紧迫性p资料的不完整性对象的复杂性对象的复杂性 全科医生接触的对象是一个个具体的人。是从婴幼儿、儿童、少年、成年、老人、男性和女性。
7、全科医生在临床诊疗过程中既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人对自己临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观实际情况，病情的客观与医生的主观一致才能得出正确的诊断。时间的紧迫性 社区卫生服务中心的医疗性质与医院门诊医疗一样，与病人接触时间短。由于时间短就不允许全科医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体和按部就班地进行全面的辅助检查。要在短时间内确定病人是否转诊或留在社区治疗并制定出诊疗计划，除了要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关健体征的能力资料的不完整性 社区医疗环境、条件的限制，有很多检查不能做，在收集病人临床资料时往往遇到
8、各种各样的限制和困难。全科医生诊疗都是疾病的早期，疾病自然历程没有充分表现出来，接触到症状与体征都是疾患早期的共性表现，全科医生必须在短时间内、临床资料不充分的情况作出诊断或可能的诊断，这就要求全科医生要有丰富的临床经验和扎实的基本功。因此，如何用不充分的临床资料，短间内作出正确的诊，也是全科医生应学习的能力之一。全科技能与临床实践全科技能与临床实践 二、病人病史采集（问诊）问诊是通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病开始，也是诊断疾病的重要方法之一。通过问诊可全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊疗经过及既往健康状况等全过程。问诊（病史采集）的技巧问诊（病史采集）的技巧允许
9、病人陈述一个连续的病史，不要随便打断病人叙述；在恰当的时间，使用恰当的语言，简单具体的提问，引导病人陈述你想要了解的病情经过；用庄重、友善、亲和的目光保持与病人的交流,病人重要陈述要逐条记录下来，让病人感觉到你很重视他的就诊；用心地倾听病人的陈诉，是医生给病人的最初印象。而诉说，对病人来说是一种求助性的行为，是有放松和治疗的作用。问诊（病史采集）的技巧问诊（病史采集）的技巧 开放式的引导可使病人把自己要讲的话讲完，充分表述其对患病的印象、感觉、体验和担心，同时也鼓励病人发表自己的意见和看法。了解病人患病的背景：包括个人背景、家庭背景、社区背景。医生在完成病史收集后，还应关注病人的心理需求，心理
10、状态、生活的压力、家庭和工作的状况。全科技能与临床实践全科技能与临床实践三、诊断步骤 正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。通过病史询问、体格检查及必要的辅助检查所获得的资料，进行综合、分析、推理和判断对病人的疾病作出合乎客观实际的结论。正确诊断的建立分为三个过程：资料收集 综合分析，推理和判断 在实践中验证诊断全科技能与临床实践全科技能与临床实践四、诊断思维方法 1 现象与本质的关系 2、共性与个性的关系 3、主要与次要的关系 4、局部与整体的关系 最好能用一个主要疾病的诊断来解释病人的全部临床现象。有时可能有两种或几种疾病同时存在，但须将疾病分清主次，先后排列。就先考虑常见病和多发病或当时
11、流行病。全科技能与临床实践全科技能与临床实践五、专科知识学习和培训 （1）熟悉了解各专科常见病多发病的病因、病理、发病机制、诊断与鉴别诊断及主要的治疗方法。（2）熟悉专科各种辅助检查方法、检查前准备和注意事项。全科技能与临床实践全科技能与临床实践六、科学地临床思维贯穿于临床诊断和防治的全过程，是任何医疗设备和高新技术替代不了。诊断和防治决策形成，实质上是一个从实践（收集资料）到认识（初步诊断），再由认识（初步诊断）到实践（拟定防治方案）的辩证过程，两个步骤相互渗透交织全科医生综合能力全科医生综合能力 全科医生综合能力：业务技术能力、沟通能力、协调能力、管理能力和组织领导能力；还应该有人文、哲学
12、及艺术素质。这些综合能力对全科医生执行双向转诊制度起着重要作用。全科医生综合能力全科医生综合能力一、专科技术与全科医学理念 全科医生一定要掌握常见的专科业务技术，用全科思维和理念处理病人，专科技术加全科思维是双向转诊制度下全科医疗新模式。这种医疗模式也是患者需要的医疗模式，医生不仅关心疾病的诊断与治疗，也关心病人患病感受，给予病心理上的安慰，做到连续性的全人照顾。全科医生综合能力全科医生综合能力二、沟通能力 全科医生在将病人转到上级医院或专科医院都需要良好的沟通能力。目前我国大医院及专科医院床位都比较紧张，很多医院是“一床难求”。这时就需要全科医生及时与病人转入医院的科室、医生及入院处沟通。同
13、时在双向转诊中与病人及家属的沟通也很重要，良好的沟通能力是保障病人能顺利转诊的必要条件。全科医生综合能力全科医生综合能力三、协调能力 要把一个病人顺利地上转或转回来，必须有很强协调能力。需要协调各方面资源为病人服务，那一点没有协调沟通好都不能很好地实行双向转诊制度。在双向转诊中协调沟通工作也只有全科医生去完成。全科医生综合能力全科医生综合能力四、管理能力 全科医生不仅要管理一个团队，更重要的是对病人病情进行管理，担负起对病人长期的、连续性、负责任的全人照顾。促进病人尽快康复，减少并发症，提高生活质量。全科医生综合能力全科医生综合能力五、组织领导能力 组织领导能力是全科医生综合能力中重要一项。全
14、科医生要把全科医生团队中康复师、护士师、营养师、中医师及健康管理师组织领导好为转回社区病人服务；还要动员社区、家庭成员甚至单位领导一起为病人创造良好、温馨的疾病康复环境。小小 结结 在双向转诊制度下，要做一个合格的全科医生，不仅仅要知道双向转的诊流程和转诊标准；还要把专科知识与全科理念及实践技能结合起来，组织全科医生团队，全心全意为病人服务。32 全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复
15、医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）一、全科医生临床带教存在的主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善
16、没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点 全科医学概念二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点 全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和
17、疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点 全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点 全科
18、医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科
19、，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法 注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其
20、意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式，问题式学习学习)教学模式的引入三、临床带教方法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期
21、的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社
22、区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等
23、，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要
24、求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。谢谢！
