1、第十章 发 热急诊医学定 义发 热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6正常人体体温范围腋窝温度口腔温度直肠内温度比口腔温度略低0.20.436.3 37.2比口腔温度稍高0.30.5直肠体温最准确正常人体温生理变异24小时内下午体温略高于正常剧烈运动、劳动或进餐后波动范围1女性月经前及妊娠期v发热时代谢增快，体温升高1，基础代谢提高13%。v发热时葡萄糖分解代谢增加，尤其寒战时更加明显，无氧酵解增强，乳酸产生增加，发热时肌肉疼痛可能与之有关。v发热时脂肪分解增加。v发热时骨骼肌蛋白分解增加，形成大量游离
2、氨基酸，为肝脏合成急性期反应蛋白和组织修复提供物质基础。v发热病人几乎都有急性期反应，是指机体在细菌，病毒等致病微生物感染，组织损伤或应激时的急性反应，包括急性期反应蛋白合成增多（如C反应蛋白），外周血 中性粒细胞增高及肾上腺皮质激素分泌增多。v发热时神经系统处于抑制状态，表现为表情淡漠，嗜睡等。小儿神经系统发育不是很完善，高热易引起抽搐。v高热刺激窦房结和交感神经-肾上腺素能系统，使心率加快，心输出量增加。一般每升高1，心率增加10-18次分。v高热和酸性物质刺激呼吸中枢，出现呼吸加深加快，增加散热。当抑制呼吸中枢时呼吸浅慢。v发热时消化液分泌减少，胃肠蠕动减慢。病理生理机制外源性致热原（e
3、xogenous pyrogen ）内源性致热原（endogenous pyrogen）机体产热散热发 热v发热是机体抵抗疾病的生理性自我防御反应，此时白细胞生成增多，肝脏的解毒代谢功能增强，能量代谢和氧化速度加快，有利于抵抗疾病。但发热太高或过久会使器官功能和代谢发生障碍。体温超过41，脑细胞就可能受损，逐步丧失调节体温的功能。v 病因v 传染性发热:各种原因的病原体（细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫、衣原体、支原体、立克次体）感染及坏死物质等均是外源性致热源，其或直接刺激吞噬系统，或与某些蛋白结合刺激吞噬系统，产生内源性致热源导致，作用于丘脑下部体温调节中枢，使体温调定点上移，引起发热。温
4、度低于体温调节中枢的调节温度，皮肤血管收缩，血流减少，表现为皮肤苍白，骨骼肌屈伸肌同时不随意收缩，出现畏寒，寒战。此时交感神经兴奋，汗闭，散热减少。温度达到调定点，机体散热，表现为发热，自我保护反应，抵御疾病。年老体弱、婴幼儿、肿瘤晚期、长期营养不良等免疫力低下的病人即使感染很重，也常常不发热。v非感染性发热 无菌性组织坏死吸收：见于急性心梗、血栓形成、恶性肿瘤、血液病、大手术后、骨折、烧伤、放疗后，是因为坏死组织的吸收，刺激机体内生性致热源，同时蛋白分解代谢增高，产生发热，也称为吸收热。物理、化学与机械因素引起：多是体温中枢直接损害的结果，为中枢性发热，体温39以上，无汗是其特点。如：中暑、
5、癫痫持续状态、烧伤、有机磷中毒、脑出血、脑外伤。v 免疫性变态反应疾病:由于抗原-抗体复合物作用于内生性致热源所致。如风湿热、结缔组织病、药物过敏、输液行业、类白血病反应。药物引起：抗原-抗体反应或直接作用于体温中枢，如奎宁、巴比妥类、砷制剂。内分泌代谢性疾病：代谢增高所致。如甲状腺功能亢进、痛风、大量脱水。自主神经功能紊乱：属功能性发热。皮肤散热障碍：如全身性皮肤病变鱼鳞藓。热度低 热37.338中等度热38.139超高热41以上高 热39.141热程急性发热病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.长期发热指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发
6、热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）热型稽留热体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l弛张热体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热发热时相体温上升期高温持续期体温下降期主要教学内容一、病史二、体格检查三、辅助检查四、鉴别诊断病史时间快慢病 程热 型病 史伴随症状用药史其 他v发热时的伴随症状对于原发病的诊断具有重要意义，认真分析
7、发热原因有助于选择正确的治疗方案。常见伴发症状有寒战、皮疹、皮肤黏膜充血出血、关节肿痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、昏迷等。体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染辅助检查1一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑3发热患者腹部X线平片不做常规检查鉴别诊断发 热感 染 性非感染性发热的感染性病因受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核心血管系统 心内膜炎、
8、心包炎 消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎/小肠炎泌尿生殖系统 肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺炎神经系统脑膜炎、海绵窦血栓形成脑炎、脑脓肿 皮肤、软组织 蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿 全身性疾病脓毒症/感染性休克、脑膜炎球菌血症 发热的非感染性病因急危重症诊断急症诊断非急症诊断急性心肌梗死充血性心衰药物热肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤颅内出血近期发作的抽搐痛风脑卒中镰状细胞病结节病抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病甲亢危象胰腺炎 急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成 输血反应 肺水肿 1急诊处理流程局限性感染口服抗生素2慢性发热门诊治疗3全身感染急诊留观4严重感染住院治疗发热急诊处理流程
