1、支气管哮喘合并过敏性鼻炎支气管哮喘合并过敏性鼻炎1病例l患儿男，8岁，因“反复咳嗽、气促6年，再发1天”于2011-04-02入院。2l 现病史：入院前6年，患儿受凉后出现咳嗽、气促，在当地医院诊断“喘息性支气管炎”，予“头孢呋辛、氨茶碱”静滴2天后缓解。往后患儿每年冬春季节均有类似发作12次，急性发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历，每次均在门诊诊断“支气管炎”，予“头孢类、地塞米松、氨茶碱”静滴13天可缓解。入院前2年，患儿再次出现类似情况，在当地医院予“辅舒酮”早晚吸入一月后未再有类似发作。入院前1天，患儿爬山回来后出现流涕、咳嗽伴气促，无胸闷、发绀、发热，无声嘶、犬吠样
2、咳嗽，来我院拟“支气管哮喘”收住院。3l既往史：患儿1岁前有湿疹。近一年来患儿晨起常有喷嚏和流涕，未诊治。l家族史：否认家族中有湿疹、鼻炎、哮喘病史。4l查体：呼吸30次/分，神清，自主体位，无发绀，有鼻翼扇动，有三凹征，双肺呼吸音粗，闻散在哮鸣音。5患儿可能的诊断是什么？A.喘息性支气管炎B.支气管哮喘6相关检查：l血常规：WBC：10109/L，NEUT60%l支原体抗体检查：阴性lCRP检查：8mg/Ll胸片；正常l最大呼气流量（PEF）变异率30%。7诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘OR喘息性支气管炎？喘息性支气管炎？l 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理
3、、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。l 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。l 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。l 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。8诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘OR喘息性支气管炎？喘息性支气管炎？l5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。l符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管条者，可以诊断为支气管哮
4、喘哮喘9本例患儿符合以上第1、2、4、5条，诊断：支气管哮喘。10支气管哮喘的评估支气管哮喘的评估l分期：分期：急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）：突发）：突发慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）：是指近）：是指近3月内每周均不同频度和（或）不同程度地出现症月内每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期临床缓解期(clinical remission)：经过治疗或：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持作
5、前水平，并维持3个月以上个月以上1112控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80%预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无(2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间症状夜间症状/夜间觉夜间觉醒醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次/周周无无(2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准)控
6、制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标13该病例诊断该病例诊断 1.支气管哮喘（急性发作期，轻度持续,部分控制）1）咳嗽、气促，既往多次类似病史，予“地塞米松、氨茶碱”静滴后症状缓解快。2）查体：双肺呼吸音粗，闻散在哮鸣音。3）最大呼气流量（PEF）变异率大于20%。14该病例诊断该病例诊断2.过敏性鼻炎过敏性鼻炎15同一气道，同一疾病同一气道，同一疾病l 哮喘患者中有60-78%合并变应性鼻炎，发病率是正常人群
7、的46倍，是正常儿童的7倍，而变应性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。l 变应性鼻炎的患者应当评价患者的哮喘状况哮喘患者应当评价患者的鼻炎状况应当考虑联合治疗策略16哮喘合并鼻炎的治疗方案选择 l 吸入和鼻用激素联合治疗上下气道l 吸入激素和开瑞坦联合治疗上下气道l 吸入激素和顺尔宁联合治疗上下气道l 单用顺尔宁联合治疗上下气道l 开瑞坦和顺尔宁联合治疗上下气道l 顺尔宁和鼻用激素联合治疗上下气道17具体治疗l雾化吸入爱全乐1ml+全乐宁1ml+令舒1mg bid。l静滴甲基强的松龙1mg/kg bid。l口服开瑞坦、順尔宁。18经以上治疗3天，患儿咳嗽减轻，无流涕，无气促。查体：呼吸20次/分，神清，自主体位，无发绀，无三凹征，双肺呼吸音粗，无哮鸣音。最大呼气流量（PEF）变异率小于20%。19讨论：哮喘患儿甲基强的松龙的用药指征和用量，疗程？20出院后治疗 l进行简单的哮喘教育。l 吸入舒利迭50/100ug bid，吸入鼻激素辅舒良。l每天记录PEF值及变异率，随访3月后无发作，改舒利迭qd吸入治疗。21讨论：本病例患儿辅舒良吸入的方案？2223
