1、医保政策培训2021/2/61医疗行为规范医疗行为规范 门急诊抢救的报销门急诊抢救的报销基本定义解读基本定义解读2021/2/62一、基本定义解读（一）什么是基本医疗保险?基本医疗保险是国家依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率为本人工资收入的2%。随经济发展，可作相应调整。2021/2/63一、基本定义解读 什么是城镇居民医保?城镇居民医保是由政府主导,以居民个人（家庭）缴费为主，财政给予适当补助的社会保险，是我国基本医疗保险的重要组成部分。政府建立城镇居民医保制度的目的是缓解老百姓“看病贵、
2、看病难”的问题，促进社会和谐稳定。根据2014年医保新政策，长沙市城镇居民医保个人缴费标准统一为:一般人员70元年;低保人员28元年；三无人员以及持有中华人员共和国残疾人证且残疾等级为1-2级的人员个人不缴费。（三无人员是指由民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民。）2021/2/64一、基本定义解读（二）起付线 是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准,起付标准以下的医疗费用由个人全额支付。起付线常常被老百姓称为门槛费。（三）不能纳入报销范围费用 全自费项目:“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用，如超标床位费、空调费，全自费药
3、品和诊疗项目费等;部分自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用，如乙类药品（常用的：奥美拉唑注射）和特检、特治项目（如CT、核磁共振）的个人需按比例自付部分费用。2021/2/65一、基本定义解读个人自负部分起付线自付政策自付比例自付（四）个人自负部分2021/2/66 起付线自付:即起付标准,是参保职工住院医疗费用按政策必须个人支付的首段费用。政策自付：参保职工住院医疗费用中使用乙类目录药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规定使用基本医疗保险药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。比例自付：参保职工住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。一、基
4、本定义解读2021/2/67一、基本定义解读（四）结算年度 市职工医保,城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。（五）基本医疗最高支付限额 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”，是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保居民医疗费用的最高限额。市城镇职工医保一个结算年度内为8万，进入大病统筹为20万，城镇居民保险为10万元。2021/2/68二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险禁止行为医疗保险禁止行为十根高压线2021/2/69二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险禁止行为医疗保险禁止行为1.将非参保人员的医疗等费用列入医疗保
5、险基金支付范围;2.不经参保患者或其家属同意,使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目；3.过度检查、过度治疗，将不必要的检查和特殊项目（如彩超、CT、MRI和套餐等）列为常规检查；4.分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；2021/2/6105.私自减免参保人员医疗费用自负部分;6.没有严格审核意外伤害参保病人受伤情况,导致不符合有关规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围；7.将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限；（住院指针需把握准确，）二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险禁止行为医疗保险禁止行为2021/2/6118.将门诊病人违规挂床住院,或与参保
6、人员串通，伪造医疗文书进行虚假住院，骗取医疗保险基金;9.将不符合医疗保险规定的医疗费用通过更换列入医疗保险基金支付范围；10.采取其他不正当手段套取、骗取医疗保险基金支出或为他人违规提供便利，造成医疗保险基金损失的行为。二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险禁止行为医疗保险禁止行为2021/2/612二、医疗行为规范二、医疗行为规范用药管理用药管理报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙、丙三个类别。“甲类药品”所发生的费用“乙类药品”所发生的费用“丙类药品”所发生的费用按基本医疗保险的规定支付;先由参保人员支付一定的比例,再按基本医疗保险的规定支付。由参保人员全额自负。基本医疗保险
7、用药实行报销范围管理2021/2/613二、医疗行为规范二、医疗行为规范用药管理用药管理基本医疗保险用药目录执行准确,部分自负或完全自负费用（乙类，丙类）参保人员必须签字（内容包括名称、价格、自付费用和比例）出院带药未超过规定量（品种4种，急性7天，慢性14天，不得带除口服药品以外的其他任何项目）;治疗期间用药连续，药物转换合理，无超量开药及开具与病种无关药品的现象；（重点注意点）2021/2/614定点医院违规情况处理案例:检查情况处理处理依据某医院挂床住院（4人），财务管理混乱1、中止服务协议3个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣）关于进一步加强定
8、点医疗机构、特殊病种门诊定点药店及协议零售药店协议管理工作的通知、长沙市医疗保险定点医院医疗服务考核细则某医院将不符合意外伤害费用纳入医保结算（1例以上）1、中止服务协议3个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣）同上某医院费用造假，套取基金1、中止服务协议6个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣）；5、报行政部门取消定点资格。同上某医院拒收符合住院条件的参保病人，以及以“人次费用”为由催赶病人出院1、扣除违规费用，并予以5倍拒付,2、年终考核扣分，每例扣10分与预留金兑付挂钩。长沙市医疗保险定点医院医疗服务考核细则
9、二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险禁止行为医疗保险禁止行为2021/2/615药品比例不超过55%,其他医院不超过52%。其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%;应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过（总住院病人）50%，用药天数不超过7天，清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时，门诊抗菌药物处方比例不得超过15%，接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率不得低于30%。二、医疗行为规范二、医疗行为规范用药管理用药管理2021/2/616
10、合理检查,检查化验（含特殊检查）占总费用的比例不得超过9%;合理治疗，对患者实施的治疗必须依据充分，理疗不得超过总费用的5%.特殊检查、（常用CT,核磁，彩超）特殊治疗须事先征得参保人员签字同意并办理审批手续；二、医疗行为规范二、医疗行为规范诊疗管理诊疗管理2021/2/617 CT、核磁、彩超等特殊检查阳性率乡镇卫生院要达到95%。本院职工住院率不得超过15%。合理检查、合理用药、合理治疗,严格执行“三个目录”政策规定。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目必须由参保患者确认、签字）和病程记录相吻合。二、医疗行为
11、规范二、医疗行为规范诊疗管理诊疗管理2021/2/618二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险金不予支付情形医疗保险金不予支付情形长政发【2000】3号规定 1）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;2）交通、医疗事故；3）工伤、职业病的医疗和康复；4）出国或赴港、澳、台地区期间；5）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；6）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；7）其他违法行为导致病、伤、残的（偷盗,抢劫）2021/2/619二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险金不予支付情形医疗保险金不予支付情形v 长政发【2011】8号
12、）规定1）应当从工伤保险基金中支付的;2）应当由第三方负担的；3）应当由公共卫生负担的；4）境外就医的；附:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（一般仅限于交通肇事逃逸）2021/2/620 服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、家庭病床床位费等。2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费;优质优价、自请特别护士等特需医疗服务 非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目,以及非功能性整容；矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检；4、各种预防、保健性的诊疗项目；5、各种医疗鉴
13、定、医疗咨询；二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险金不予支付的诊疗项目范围医疗保险金不予支付的诊疗项目范围2021/2/621 诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险金不予支付的诊疗项目范围医疗保险金不予支付的诊疗项目范围2021/2/622 治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、近视眼矫形术。3、气功疗法、
14、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。4、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各项科研性、临床验证性的诊疗项目。二、医疗行为规范二、医疗行为规范医疗保险金不予支付的诊疗项目范围医疗保险金不予支付的诊疗项目范围2021/2/623 需审批建档管理 收治意外伤害患者后,必须严格按有关文件规定进行审核，并将符合条件的医疗费用纳入医保结算，审核资料归档备查。意外伤害患者住院需填写“意外伤害申报表”医保科按规定认真进行审核，并将审核材料存档保存。二、医疗行为规范二、医疗行为规范意外伤害的审批把关意外伤害的
15、审批把关2021/2/624二、医疗行为规范二、医疗行为规范意外伤害的审批把关意外伤害的审批把关l意外伤害调查表的填写规范2021/2/625l意外伤害调查表的填写规范二、医疗行为规范二、医疗行为规范意外伤害的审批把关意外伤害的审批把关2021/2/626报销范围:参保人员住院前72小时内发生的不间断的急救医疗费用,以及经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用可列入统筹基金报销。三、门急诊抢救费用报销三、门急诊抢救费用报销2021/2/627报销流程:在同一医院住院的,急诊抢救费用纳入住院费用直接结算;非同一住院医院的急诊医疗费用先由参保人员全额垫付，出院后携带基本医疗保险手册、急诊留观病历、有效医疗
16、费用票据、住院结算单以及双联处方、身份证原件（代办还需代办人身份证）于工作日到市医保中心报销。三、门急诊抢救费用报销三、门急诊抢救费用报销2021/2/628 统筹地区外住院医疗费用指:异地安置;长驻外地工作期间住院；探亲访友,因私外出急诊住院；异地意外伤害和经批准转本统筹地区外住院所发生的医疗费用。申办：1、长驻外地工作人员，退休人员长期居住在本统筹地区外，需在外地住院治疗者，先通过单位主管部门（人事或劳资部门等）向医保局征缴中心办理异地安置手续，否则异地住院医疗费用由参保人员完全自负。2、参保人员因病情需要转诊转治，由指定定点医疗机构按规定程序审核确定。具有审核确定权限的定点医疗机构为湘雅
17、一、二、三医院，省人民医院、省肿瘤医院。三、异地医疗费用报销三、异地医疗费用报销2021/2/629三、异地医疗费用报销三、异地医疗费用报销 异地医疗费用报销所需资料1、参保人员的身份证或医保手册,长沙银行存折或银联卡或医保个人账户卡。2、有效医疗费用原始票据、医疗费用汇总清单、出院疾病诊断证明书或出院小结、医院级别证明（均需加盖医院公章）3、县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的还需提供:长期医嘱、临时医嘱复印件（加盖医院公章）4、因私外出急诊住院的还需提供:入院记录或急诊病历（加盖医院公章）5、经授权定点医院办理了转诊手续住院的还需提供：转诊转治审批单（授权定点医院医保科和医务科
18、公章）2021/2/630三、异地医疗费用报销三、异地医疗费用报销6、意外伤害住院还需提供:（1）住院记录、急诊病历、（2）证明材料：需由本人写出书面报告将意外受伤的经过、时间、地点详细记录,报告上留两个证明人姓名及联系电话。7、有住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用的还需提供急诊留观病历。8、经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用还需提供：急诊留观病历、死亡证明复印件及家属关系证明（由当地派出所出示）2021/2/631一、优待范围参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的80周岁以上老人。二、有关待遇标准（一）80周岁以上职工医保参保人员政策范围内的住院医疗费用,按以下标准给予优
19、待:1、起付标准以上，1万元以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构由7.2%、5.4%、3%均调整为零支付;2、1万元以上，基本医疗保险基金最高支付限额以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构由4.8%、3%、2.4%均调整为零支付；3、基本医疗保险基金最高支付限额以上，大病医疗互助基金最高支付限额以下的个人自负比例由4.8%调整为零支付；4、医疗保险三个目录规定的部分自付比例调整为零支付；5、按单病种住院发生的医疗费用个人自负部分，补助其中的50%。（二）80周岁以上城乡居民参保人员政策范围内住院医疗费用报销比例平均提高10%。具体标准如下：社区卫生服务中心和乡镇卫生院报销比例提高15%；三类收费标准医院报销比例提高10%；二类收费标准医院报销比例提高10%；一类收费标准医院报销比例提高5%。三、三、8080周岁以上参保人员医疗保险优待方案周岁以上参保人员医疗保险优待方案2021/2/6322021/2/633
