1、实施循证实践的步骤实施循证实践的步骤1.提出需解决的实际问题提出需解决的实际问题2.检索现有最好的证据检索现有最好的证据3.评估研究方法学方面的质量评估研究方法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向，做出决策综合证据、资源和价值取向，做出决策2 流行病学流行病学：是研究：是研究人群人群中疾病与健康中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。疾病及促进健康的策略和措施的科学。34 临床流行病学临床流行病学：将流行病学原理和方法：将流行
2、病学原理和方法应用于临床诊断、治疗、预后判断、医学应用于临床诊断、治疗、预后判断、医学决策及临床医学研究等方面的方法学。决策及临床医学研究等方面的方法学。5流行病学研究方流行病学研究方法法观观察察法法实实验验法法数数理理法法描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 横断面调查横断面调查筛检筛检生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究 实验性研究实验性研究 临床试验临床试验现场试验现场试验理论性研究理论性研究 产生假设产生假设 检验假设检验假设 验证假设验证假设 理论流行病学理论流行病学 流行病学方法研究流行病学方法研究 一、描述性研究一、描述性研究u 常住居民健康状况（常
3、见、多发病等）？常住居民健康状况（常见、多发病等）？u 疾病早期筛检及诊断？疾病早期筛检及诊断？u 医院感染发生分布特征？影响因素医院感染发生分布特征？影响因素?干预效果？干预效果？u 如何合理安排医院各科床位、医护人员？如何合理安排医院各科床位、医护人员？u 患者对医院服务满意程度？患者对医院服务满意程度？u 某慢性病对患者生活质量的影响？某慢性病对患者生活质量的影响？描述性研究特征描述性研究特征u 观察性研究观察性研究u 无须事先设立对照无须事先设立对照u 不能分析暴露与疾病因果关系不能分析暴露与疾病因果关系u 横断面调查横断面调查u 生态学研究生态学研究 例：例：乳腺癌与脂肪类食物乳腺癌
4、与脂肪类食物u 常规历史资料分析常规历史资料分析 例：例：门诊就诊记录门诊就诊记录u 个案调查个案调查 例：例：SARSSARS流调流调u 病例报告病例报告 例：例：艾滋病发现艾滋病发现描述性研究种类描述性研究种类9（一）横断面研究（一）横断面研究 又称又称现况研究现况研究、患病率研究患病率研究 对某人群在某一时间断面的有关因素及健对某人群在某一时间断面的有关因素及健康状况进行的调查研究，从而客观反映有关康状况进行的调查研究，从而客观反映有关因素与疾病二者之间可能存在的关系因素与疾病二者之间可能存在的关系 10横断面研究目的和用途横断面研究目的和用途u 了解疾病或健康状况分布特征了解疾病或健康
5、状况分布特征u 了解分布特征与疾病联系，提供因果线索或了解分布特征与疾病联系，提供因果线索或 建立病因假设建立病因假设u 考核防治措施效果（重复横断面研究）考核防治措施效果（重复横断面研究）u 了解疾病现况，合理分配卫生资源了解疾病现况，合理分配卫生资源u 衡量国家或地区卫生水平和健康状况衡量国家或地区卫生水平和健康状况u 进行疾病监测，了解疾病长期变化趋势进行疾病监测，了解疾病长期变化趋势u 早期发现病人或高危人群早期发现病人或高危人群例：例：吸烟与肺癌吸烟与肺癌时间时间 1919世纪末到世纪末到2020世纪初，香烟越来越普及，世纪初，香烟越来越普及，肺癌患病率越来越高；肺癌患病率越来越高；
6、空间空间 香烟售出率高的地区，肺癌患病率也高；香烟售出率高的地区，肺癌患病率也高；人群人群 男性肺癌患病率高于女性（男性肺癌患病率高于女性（4.9:14.9:1）；）；肺癌死亡者中，吸烟者：不吸烟者（肺癌死亡者中，吸烟者：不吸烟者（21:121:1）。）。12横断面研究种类横断面研究种类u 普查普查(census)u 抽样调查抽样调查(sampling survey)13横断面横断面研究样本含量研究样本含量222224dsdstnu 计量资料计量资料u 计数资料计数资料2224dPQdPQtn14抽样方法抽样方法u 单纯随机抽样单纯随机抽样u 系统抽样系统抽样u 分层抽样分层抽样u 整群抽样整
7、群抽样u 多级抽样多级抽样15面访面访、信访信访、电话访问电话访问、自填式问卷调查自填式问卷调查、体格检查和实验室检查、网络调查等体格检查和实验室检查、网络调查等横断面横断面研究资料收集研究资料收集16横断面研究可能产生的横断面研究可能产生的偏倚偏倚u 选择选择偏倚偏倚 无应答偏倚、选择性偏倚、存活者偏倚无应答偏倚、选择性偏倚、存活者偏倚u 信息偏倚信息偏倚 回忆偏倚、调查员偏倚、测量偏倚回忆偏倚、调查员偏倚、测量偏倚 17横断面研究资料分析横断面研究资料分析u 检查资料完整性、准确性检查资料完整性、准确性u 对疾病或某健康状态按规定标准归类核实对疾病或某健康状态按规定标准归类核实u 按按不同
8、空间不同空间、不同时间不同时间、不同人群不同人群描述分布特描述分布特 征和差异，进行显著性检验征和差异，进行显著性检验u 按是否暴露于研究因素或是否有病进行分组，按是否暴露于研究因素或是否有病进行分组，进行比较研究进行比较研究18横断面横断面研究优点研究优点u 样本来自人群，研究结果有推广意义样本来自人群，研究结果有推广意义u 调查人群中有自然形成的同期对照，调查人群中有自然形成的同期对照，具有可比性具有可比性u 可同时观察多种因素可同时观察多种因素u 无医德问题无医德问题19横断面横断面研究局限性研究局限性u 疾病与因素同时存在，难以推断因果关系疾病与因素同时存在，难以推断因果关系u 只能获
9、得患病率，无发病率资料只能获得患病率，无发病率资料u 潜伏期或缓解期患者易被漏诊而产生偏倚潜伏期或缓解期患者易被漏诊而产生偏倚u 一般只适用于对慢性病的研究一般只适用于对慢性病的研究u 可产生选择性偏倚和信息偏倚可产生选择性偏倚和信息偏倚20横断面研究医学文献的横断面研究医学文献的评价原则评价原则1 文献中欲阐述问题是否可用横断面研究？文献中欲阐述问题是否可用横断面研究？2 是何种横断面研究？是何种横断面研究？3 采用了何种抽样方法？调查对象代表性如何？采用了何种抽样方法？调查对象代表性如何？4 调查是否在同一较短时期内完成？调查是否在同一较短时期内完成？5 是否考虑研究中可能出现的偏倚及解决
10、方法？是否考虑研究中可能出现的偏倚及解决方法？6 所采用研究指标及统计分析方法是否正确？所采用研究指标及统计分析方法是否正确？7 研究所得结论是否客观？科学性如何？研究所得结论是否客观？科学性如何？21二、病例对照研究二、病例对照研究例：例：吸烟与肺癌吸烟与肺癌 DollDoll和和HillHill于于19501950年报道了应用病例对照研究年报道了应用病例对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研究对象包括：的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研究对象包括：709709例肺癌病例、例肺癌病例、637637例肠癌病例、例肠癌病例、709709例非肺癌对例非肺癌对照病例。照病例。调查方向：收集回顾性资料
11、调查方向：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 以前是否暴露以前是否暴露 现在疾病现在疾病病例病例对照对照+acbd）（caa）（dbb23 以现在确诊的患有某特定疾病的病人为病以现在确诊的患有某特定疾病的病人为病例，不患有该病但具有可比性的个体为对照，例，不患有该病但具有可比性的个体为对照，调查他们过去对各种可能危险因素的暴露与否调查他们过去对各种可能危险因素的暴露与否及暴露程度，通过比较暴露比差异，在及暴露程度，通过比较暴露比差异，在估计各估计各种偏倚种偏倚对研究结果的对研究结果的影响影响后，推断这些因素作后，推断这些因素作为病因的可能性。为病因的可能性。病例对照研究原理病例对照研究原理病例
12、对照研究特征病例对照研究特征u 观察性研究观察性研究u 设立对照设立对照u 回顾性，由果到因的研究回顾性，由果到因的研究病例对照研究应用领域病例对照研究应用领域u 调查疾病病因，检验病因假设调查疾病病因，检验病因假设u 研究药物毒副作用（研究药物毒副作用（ADR）u 探讨影响疾病预后的因素探讨影响疾病预后的因素病例对照研究种类病例对照研究种类u 按研究目的按研究目的 探索性探索性病例对照研究病例对照研究 检验性检验性病例对照研究病例对照研究u 按是否匹配按是否匹配 匹配匹配病例对照研究病例对照研究 不匹配不匹配病例对照研究病例对照研究 27 对结果有干扰作用的某些因素或特征对结果有干扰作用的某
13、些因素或特征作为配比因素作为配比因素(如年龄、性别），使两组如年龄、性别），使两组在配比因素上保持相同。在配比因素上保持相同。匹匹 配配u 成组匹配成组匹配u 个体匹配个体匹配（一般不超过一般不超过4个个,1:1称配对称配对）28例：例：女青年阴道腺癌病因研究女青年阴道腺癌病因研究u 三间分布特征提示有特异性病因存在三间分布特征提示有特异性病因存在u 将确诊将确诊8例阴道腺癌患者作为病例组例阴道腺癌患者作为病例组u 每病例配每病例配4个对照，共个对照，共32人组成对照人组成对照u 主要回顾性调查母亲们的妊娠史主要回顾性调查母亲们的妊娠史u 统计发现：母亲怀孕期使用雌激素（统计发现：母亲怀孕期使
14、用雌激素（己烯雌酚己烯雌酚）与其女儿青春期发生阴道腺癌有显著联系，提示病与其女儿青春期发生阴道腺癌有显著联系，提示病因线索因线索研究对象的选择研究对象的选择（一）病例的选择（一）病例的选择 1 1 病例的病例的规定规定 （1 1）明确、公认的诊断标准）明确、公认的诊断标准 （2 2）一般外部特征的规定）一般外部特征的规定,增加可比性增加可比性302 2 病例的病例的类型类型 新发病例（首选）新发病例（首选）现患病例（较常用）现患病例（较常用）死亡病例死亡病例3 3 病例的病例的来源来源 医院、社区医院、社区31（二）对照的选择（二）对照的选择（代表性、可比性代表性、可比性）1 1 对照的对照的
15、规定规定 （1 1）同一诊断标准明确排除的不患该病的人）同一诊断标准明确排除的不患该病的人 （2 2）人口学特征及其他外部特征规定）人口学特征及其他外部特征规定 （3 3）代表性：全人群中无偏样本或病例所来）代表性：全人群中无偏样本或病例所来 自的人群中全体非患者的随机样本自的人群中全体非患者的随机样本 （4 4）未患与研究因素或研究疾病有关的其它疾病）未患与研究因素或研究疾病有关的其它疾病322 对照的对照的类型类型（1）成组不匹配对照）成组不匹配对照（2）成组匹配对照）成组匹配对照（3）个体匹配对照）个体匹配对照3 对照的对照的来源来源（1）选医院的其他病种病人）选医院的其他病种病人（2）
16、选该地区未患该病的人群）选该地区未患该病的人群（3）同时选择双重对照）同时选择双重对照33病例对照研究样本含量的估计病例对照研究样本含量的估计u研究因素在对照研究因素在对照人群中的估计暴露率人群中的估计暴露率p0u预期暴露于该研究因素造成的相对危险度预期暴露于该研究因素造成的相对危险度（RR）或比值比或比值比（OR）u预期达到的检验显著性水平预期达到的检验显著性水平u预期达到的检验把握度预期达到的检验把握度(-）341 病例组和对照组人数相等但不匹配和成组匹配病例组和对照组人数相等但不匹配和成组匹配样本含量估计法：样本含量估计法：可以简化为：可以简化为：201220011ppunqpqpuqp
17、)1(1001ORppORp2/)(01ppp11 pq2)01(2)(2ppuuqpn352 暴露组和对照组人数不相等时样本含量估计法暴露组和对照组人数不相等时样本含量估计法设：病例数设：病例数 对照数对照数=1 c 需要的病例数为：需要的病例数为：对照数对照数=c n2012)()()/11(ppuuqpcn)1/()(01ccppppq1363 1 1匹配设计样本含量计算法：匹配设计样本含量计算法：计算公式如下：计算公式如下：式中式中m为病例与对照暴露情况不一致的对子数。需要为病例与对照暴露情况不一致的对子数。需要的总对子数的总对子数M为：为：其中其中p0、p1分别为目标人群中对照组和病
18、例组的分别为目标人群中对照组和病例组的估计暴露率。估计暴露率。2)5.0(2)1(2/pppuum)1/()1/(RRRRORORp)0110/(qpqpmM111010qppq，37 描述性统计分析描述性统计分析 推断性统计分析推断性统计分析 暴露与疾病的关联强度分析（暴露与疾病的关联强度分析（OR值）值）分类：分类：成组成组设计的数据分析设计的数据分析 配对配对设计的数据分析设计的数据分析病例对照研究资料分析病例对照研究资料分析 成组设计资料整理表成组设计资料整理表有有无无ab c病例病例对照对照暴露暴露da+bc+da+cb+d 合计合计合计合计N1 成组（非匹配）设计的资料分析成组（非
19、匹配）设计的资料分析39分析步骤：分析步骤：（1）两组暴露率的统计学显著性检验）两组暴露率的统计学显著性检验 一般用四格表一般用四格表 检验检验（2）计算暴露与疾病的联系强度）计算暴露与疾病的联系强度adORbc)/96.11(2,ORORORUL2例例 某地在一年半时间内共诊断男性膀胱癌病某地在一年半时间内共诊断男性膀胱癌病人人 547 例，从中随机抽取例，从中随机抽取 375 例作为病例组，例作为病例组，并从同年龄的健康男性中随机抽取并从同年龄的健康男性中随机抽取 368 人作人作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等可能接触致膀胱癌危
20、险因革、染料、化工等可能接触致膀胱癌危险因素的职业，试分析。素的职业，试分析。表表 膀胱癌与职业暴露的关系膀胱癌与职业暴露的关系 可疑职业暴露史可疑职业暴露史 膀胱癌病例膀胱癌病例 对对 照照 合合 计计 有有 118（a）69（b）187（a+b）无无 257（c）299（d）556（c+d）合合 计计 375（a+c）368（b+d）743（n）79.241.199.1%9599.12576929911805.095.15368375556187743)25769299118(28.1596.1122ORORPx可信区间：分析如下：说明职业暴露史是膀胱癌的一个危险因素，且差异有说明职业暴露
21、史是膀胱癌的一个危险因素，且差异有统计学意义。统计学意义。43 配对设计的资料整理表配对设计的资料整理表ab c病病 例例对对 照照有暴露有暴露da+bc+da+cb+d合合 计计合合 计计 n无暴露无暴露有暴露有暴露无暴露无暴露2 1:1 配对资料的分析配对资料的分析44cbcbxcbcbx2222)1()(或cORb296.11%95XULOROROROR、可信区间：例例 心肌梗死与高血压关系的病例对照研究，心肌梗死与高血压关系的病例对照研究，共调查心肌梗死病人共调查心肌梗死病人 150 例，每例病人以性别、例，每例病人以性别、年龄为匹配条件选择年龄为匹配条件选择1名同一时期、同一医院名同
22、一时期、同一医院就诊的其他病人作为对照，分别了解是否有高就诊的其他病人作为对照，分别了解是否有高血压病史，试分析。血压病史，试分析。表表 高血压与心肌梗死的配对病例对照研究结果高血压与心肌梗死的配对病例对照研究结果 病病 例例 有高血压史有高血压史 无高血压史无高血压史 有高血压史有高血压史 15 35 50 无高血压史无高血压史 60 40 100 合合 计计 75 75 150 对照对照合合 计计71.13560OR)58.2,13.1(296.11XULOROROR、58.63560)3560(22x病例对照研究常见偏倚及其控制病例对照研究常见偏倚及其控制u 选择偏倚选择偏倚 入院率偏倚
23、、现患入院率偏倚、现患-新发病例偏倚新发病例偏倚信息偏倚信息偏倚回忆偏倚回忆偏倚、调查偏倚、调查偏倚混杂偏倚混杂偏倚优点优点 1 特别适用于特别适用于罕见病罕见病的研究的研究 2 该法较省人力物力，易组织，需样本该法较省人力物力，易组织，需样本 少，出结果快少，出结果快 3 既可检验有明确危险因素的假设，又既可检验有明确危险因素的假设，又 可广泛探索尚不够明确的众多因素可广泛探索尚不够明确的众多因素 4 可以研究可以研究多个因素与一个疾病多个因素与一个疾病的关系的关系病例对照研究优缺点病例对照研究优缺点50局限性局限性 1 不适于研究人群中暴露比例很低的因素不适于研究人群中暴露比例很低的因素
24、2 易产生选择偏倚、回忆偏倚，混杂因素较易产生选择偏倚、回忆偏倚，混杂因素较难控制难控制 3 由于总人口中病例数和未病人数不清楚由于总人口中病例数和未病人数不清楚,故一般故一般不能计算发病率、死亡率不能计算发病率、死亡率等，因而不等，因而不能直接计算能直接计算RR，不能下因果关系的结论不能下因果关系的结论51u巢式病例对照研究巢式病例对照研究 在一个明确确定的队列人群中实施的病例对在一个明确确定的队列人群中实施的病例对照研究，是病例对照研究的一种特殊形式。照研究，是病例对照研究的一种特殊形式。u 病例交叉研究病例交叉研究 配对病例对照研究的特例，估计某暴露因素配对病例对照研究的特例，估计某暴露
25、因素对在随后效应期内发生某种罕见的、急性发作疾对在随后效应期内发生某种罕见的、急性发作疾病的短时效应。以自身为对照，比较病例在发作病的短时效应。以自身为对照，比较病例在发作前短时间内的暴露与既往对某一因素的暴露史。前短时间内的暴露与既往对某一因素的暴露史。u病例病例-病例研究病例研究 估计交互作用，所需样本量小，但不能估计主估计交互作用，所需样本量小，但不能估计主效应因素（基因、环境）与疾病的关系。效应因素（基因、环境）与疾病的关系。52病例对照研究文献的病例对照研究文献的评价原则评价原则1 研究目的是否与病例对照研究用途相符？研究目的是否与病例对照研究用途相符？2 研究设计是何种病例对照研究
26、？研究设计是何种病例对照研究？3 是否说明病例与对照的来源、诊断标准及选取方法？是否说明病例与对照的来源、诊断标准及选取方法？样本量及代表性如何？样本量及代表性如何？4 若为配对研究，是否说明匹配条件？若为配对研究，是否说明匹配条件？匹配因素的选择是否合理？匹配因素的选择是否合理？5 资料收集内容是否完整、可靠？所用指标是否恰当？资料收集内容是否完整、可靠？所用指标是否恰当？6 统计分析意义如何？是否反映出联系强度？统计分析意义如何？是否反映出联系强度？7 是否考虑到研究中存在的偏倚问题及解决办法？是否考虑到研究中存在的偏倚问题及解决办法？8 研究结论是否客观可信？研究结论是否客观可信？53三
27、、队列研究三、队列研究例：例：吸烟与肺癌吸烟与肺癌 Doll和和Hill于于1951-1961年进行队列研究年进行队列研究 对象：在英国登记的所有开业医师对象：在英国登记的所有开业医师 调查：信访调查：信访 方式：调查表（吸烟、吸烟量、戒烟）方式：调查表（吸烟、吸烟量、戒烟）结果：总死亡率结果：总死亡率0.65 （不吸不吸0.07、吸吸 0.71 ）统计学分析统计学分析例：例：放射治疗与白血病放射治疗与白血病 真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）自然结局还是放射治疗的结果？自然结局还是放射治疗的结果？1965年开始研究年开始研究 查阅查阅1937-1955年诊断记录（年诊断记录（988例
28、例PV）追溯患者到追溯患者到1961年年12月月31日（急性白血病）日（急性白血病）u 高血压随时间推移会变好吗高血压随时间推移会变好吗u 不同治疗方案的预后比较不同治疗方案的预后比较u 乙肝病毒感染与原发性肝癌的关系乙肝病毒感染与原发性肝癌的关系u 验证某危险因素与自然流产的关系验证某危险因素与自然流产的关系u 某职业暴露是否对人体健康存在影响某职业暴露是否对人体健康存在影响u 不同支付方式对疾病预后或患者生活质量的影响不同支付方式对疾病预后或患者生活质量的影响队列研究原理队列研究原理 又称定群研究又称定群研究,选定暴露和未暴露于某因选定暴露和未暴露于某因素人群，追踪其各自发病结局，比较两组
29、素人群，追踪其各自发病结局，比较两组发病结局的差异，从而判断暴露因素与发发病结局的差异，从而判断暴露因素与发病有病有无因果关联无因果关联及及关联大小关联大小的一种观察性的一种观察性研究方法。研究方法。目标人群目标人群 未患某研究未患某研究 疾病疾病代表代表性样性样本本Yes NoYes No暴露组暴露组非暴露组非暴露组前瞻性顺序前瞻性顺序 是否暴露某危险因素是否暴露某危险因素结局（疾病）结局（疾病）队列研究的结构模式图队列研究的结构模式图队列研究特征队列研究特征u 观察性研究观察性研究u 设立对照设立对照u 前瞻性，由因到果的研究前瞻性，由因到果的研究三型比较三型比较 时间顺序时间顺序 过去过
30、去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列双向性队列双向性队列前瞻性队列前瞻性队列60队列研究的应用队列研究的应用u 验证病因验证病因假设假设u 初步评价预防措施的自发预防效果初步评价预防措施的自发预防效果u 预防接种效果观察及卫生经济学评价预防接种效果观察及卫生经济学评价u 描述疾病自然史描述疾病自然史u 临床医疗实践（特定条件下评价药物疗临床医疗实践（特定条件下评价药物疗 效、不良反应及疾病预后）效、不良反应及疾病预后）队列研究设计与实施队列研究设计与实施（一）明确研究目的（一）明确研究目的（二）确定暴露因素和结局变量（二）确定暴露因素和结局变量暴露暴露：明确、单一、可测量、客观、详细：
31、明确、单一、可测量、客观、详细结局结局：明确、多种、可测量、客观：明确、多种、可测量、客观62（三）选择研究队列（三）选择研究队列u 暴露人群的选择暴露人群的选择 特殊暴露人群（或高危人群）特殊暴露人群（或高危人群）职业人群、一般人群、有组织的人群职业人群、一般人群、有组织的人群u 对照人群的选择对照人群的选择（可比性）（可比性）内对照、外对照、总人口对照、内对照、外对照、总人口对照、多重对照多重对照63（四）样本含量的估计（四）样本含量的估计决定因素决定因素 1 非暴露组中所研究疾病的发病率非暴露组中所研究疾病的发病率P0,即一般人群中的疾病发病率即一般人群中的疾病发病率 2 暴露组与非暴露
32、组的发病率之差暴露组与非暴露组的发病率之差d 3 第一类错误第一类错误 4 效力效力(power)64N=(U 2PQ+U P1Q1+P0Q0)2 (P1-P0)2Q0=1-P0,Q1=1-P1,P=(P1+P0)/2,Q=1-PP1=RRP01P0+RRP0N=(P1P0)2 2PQ(U+U)265（五）随访、收集结局信息（五）随访、收集结局信息 随访时间随访时间 观察终点与观察终止时间观察终点与观察终止时间 结局的测量结局的测量 失访失访66 队列研究资料整队列研究资料整理表理表 随访结局随访结局 发病发病 未发病未发病 暴露组暴露组 a b a+b=n1 I=a/n1非暴露组非暴露组 c
33、 d c+d=n0 I=c/n0 合合 计计 a+c=m1 b+d=m0 N 研究起点研究起点暴露状态暴露状态合计合计发病率发病率（五）（五）资料分析资料分析671 率的计算率的计算 累积发病率累积发病率(CI)发病密度发病密度(ID)2 率的显著性检验率的显著性检验 3 联系强度的测量联系强度的测量（1）相对危险度）相对危险度(RR)01IIRR RR 95%可信区间可信区间（2）归因危险度归因危险度(AR)10ARII（3）AR%、PAR、PAR%、SMR例：例：表表 某吸烟与肺癌队列研究某吸烟与肺癌队列研究结果表结果表 暴露暴露 发生肺癌发生肺癌 未发生肺癌未发生肺癌 合计合计 发病率（
34、发病率（%）吸烟组吸烟组 84 4916 5000 1.68不吸烟组不吸烟组 27 4973 5000 0.54 合合 计计 111 9889 10000 1.11701 计算卡方计算卡方2 计算相对危险度计算相对危险度3 计算归因危险度计算归因危险度4 计算人群归因危险度计算人群归因危险度05.060.2998891115000500010000)274916497384(22Px11.354.068.10IIRRe%14.1%54.0%68.10IIARe%36.0%54.0%90.00IIPARt71队列研究常见偏倚队列研究常见偏倚选择偏倚选择偏倚 志愿者偏倚、志愿者偏倚、失访偏倚失访偏
35、倚 u 信息偏倚信息偏倚 u 混杂偏倚混杂偏倚1 从因到果研究，可从因到果研究，可确证确证暴露因素与疾病暴露因素与疾病的的因果关系因果关系2 可直接计算暴露于某种危险因素的可直接计算暴露于某种危险因素的发病发病率率，可获得，可获得RR和和AR 等联系强度指标等联系强度指标3 随访收集资料，可靠性较好随访收集资料，可靠性较好4 有助于了解疾病的有助于了解疾病的自然史自然史5 可同时调查可同时调查一种因素一种因素与与多种疾病多种疾病的关系的关系队列研究优点队列研究优点731 不适于研究发病率很低的疾病不适于研究发病率很低的疾病2 不适用于研究潜伏期长的慢性病不适用于研究潜伏期长的慢性病3 暴露人年
36、的计算较繁琐暴露人年的计算较繁琐4 失访偏倚常不可避免失访偏倚常不可避免5 组织工作繁重，费时费力费钱组织工作繁重，费时费力费钱队列研究局限性队列研究局限性74 开展队列研究工作的开展队列研究工作的前提前提1 有明确病因假设供检验有明确病因假设供检验2 所研究疾病发病率不能太低所研究疾病发病率不能太低3 能获得足够数量的符合条件的观察人群能获得足够数量的符合条件的观察人群4 有把握获得观察人群的暴露资料，并能明确地有把握获得观察人群的暴露资料，并能明确地 分成暴露组与非暴露组分成暴露组与非暴露组5 有明确规定的结局变量和判断结局的手段有明确规定的结局变量和判断结局的手段6 前瞻性队列研究人群应
37、相对稳定，避免失访过多前瞻性队列研究人群应相对稳定，避免失访过多7 历史性队列研究应具有足够、完整、可靠的病历历史性队列研究应具有足够、完整、可靠的病历 档案或其他文字记录档案或其他文字记录75队列研究文献的队列研究文献的评价原则评价原则1 1 研究目的是否与队列研究用途相符？研究目的是否与队列研究用途相符？2 2 是否有明确的暴露因素和结局变量？是否有明确的暴露因素和结局变量？是否有统一的测量方法和标准是否有统一的测量方法和标准?3 3 是否说明研究对象的来源及其代表性？是否说明研究对象的来源及其代表性？4 4 采用何种对照？对照组与暴露组是否具有可比性？采用何种对照？对照组与暴露组是否具有
38、可比性？5 5 随访时间是否足够长？是否收集并报告了全部研究对象的随访时间是否足够长？是否收集并报告了全部研究对象的结局资料？结局资料？6 6 是否考虑了研究对象依从性及可能出现的失访偏倚？是否考虑了研究对象依从性及可能出现的失访偏倚？7 7 资料分析中率的计算及联系强度指标的应用是否正确？资料分析中率的计算及联系强度指标的应用是否正确？8 8 在研究结论中是否同时考虑了统计学意义和生物学意义？在研究结论中是否同时考虑了统计学意义和生物学意义？76四、实验性研究四、实验性研究例：例：19481948年英国医学总会年英国医学总会 链霉素治疗肺结核链霉素治疗肺结核随机对照试验随机对照试验 苏德隆等
39、在启东进行水源与肝癌发生关系的苏德隆等在启东进行水源与肝癌发生关系的类实验类实验 实验研究种类实验研究种类u 按研究场所按研究场所 现场试验、临床试验现场试验、临床试验u 按所具备设计的基本特征按所具备设计的基本特征 真实验（前瞻性、干预措施、设立对照、真实验（前瞻性、干预措施、设立对照、随机分组）随机分组）类实验（半实验）类实验（半实验）78实验研究基本要素和原则实验研究基本要素和原则u 基本要素基本要素 处理因素处理因素、受试对象受试对象、实验效应实验效应u 基本原则基本原则 随机随机、对照对照、盲法盲法、重复重复（一）随机对照试验（一）随机对照试验 RCT 将研究人群将研究人群随机随机分
40、为试验与分为试验与对照对照两组，两组，将研究者所控制的将研究者所控制的措施给予措施给予试验人群后，试验人群后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施随访并比较两组人群的结果，以判断措施的效果。的效果。80 研究研究对象对象合格研合格研究对象究对象研研究究结结果果对照组对照组试验组试验组随机随机随机分配方案隐藏随机分配方案隐藏盲法盲法81RCT基本特点基本特点1 研究方向是研究方向是前瞻性前瞻性的的 2 是是实验法实验法而非观察法而非观察法 3 研究对象必须是一个总体人群的随机样本，并在研究对象必须是一个总体人群的随机样本，并在分组时采取严格分组时采取严格随机随机分配原则分配原则4 必须设立必须设
41、立对照组对照组 5 必须对实验组施加或减少由研究者所控制的必须对实验组施加或减少由研究者所控制的干预干预措施措施 6 使用使用盲法盲法观察结果观察结果 82RCT实验步骤实验步骤制订实验计划制订实验计划 确定研究人群确定研究人群 样本含量的估计样本含量的估计 设立严格的对照设立严格的对照 随机分组随机分组 盲法的应用盲法的应用 资料的收集与分析资料的收集与分析 83RCT实验步骤（实验步骤（1）u 实验计划的内容实验计划的内容 1 明确实验的目的明确实验的目的 2 明确实验对象的具体要求和来源明确实验对象的具体要求和来源 3 明确规定研究因素和观察指标明确规定研究因素和观察指标 4 确定观察时
42、间及资料收集方法确定观察时间及资料收集方法 5 说明要采用的统计分析方法说明要采用的统计分析方法84RCT实验步骤（实验步骤（2）u确定研究人群确定研究人群，选择原则，选择原则 1 选择对干预措施可能有效的人群选择对干预措施可能有效的人群 2 选择预期发病率较高的人群选择预期发病率较高的人群 3 选择干预措施对其无害的人群选择干预措施对其无害的人群 4 选择高依从性的人群选择高依从性的人群 5 选择能将试验坚持到底的人群选择能将试验坚持到底的人群 85RCT实验步骤（实验步骤（3）u 样本含量的估计决定因素样本含量的估计决定因素 1 某种指标在人群中发生的频率某种指标在人群中发生的频率P 2
43、实验组和对照组要比较的数值差异的大小实验组和对照组要比较的数值差异的大小d 3 检验的显著水平检验的显著水平（第一类错误）和检验效（第一类错误）和检验效力力1-4 单侧检验还是双侧检验单侧检验还是双侧检验 86RCT实验步骤（实验步骤（4）u 设立对照目的设立对照目的 1 消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确结论便得出正确结论 2 通过对照组可取得研究指标的数据差异通过对照组可取得研究指标的数据差异3 有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症发症87RCT实验步骤（实验步骤（4）设立对照方式设立对
44、照方式 安慰剂对照安慰剂对照 阳性对照阳性对照 交叉对照交叉对照 自身对照自身对照 空白对照空白对照 历史对照历史对照88u安慰剂对照安慰剂对照 安慰剂：不含活性成分的制剂安慰剂：不含活性成分的制剂 确定受试药物确定受试药物“真实真实”或或”绝对绝对”疗效与不良疗效与不良反应反应 采用安慰剂不会带来不良后果的病人采用安慰剂不会带来不良后果的病人89u 阳性对照阳性对照 又称又称“标准对照标准对照”与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较比较 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物
45、优于已经为临床所采用的有效药物 90u交叉对照交叉对照 两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施相交换处理措施 消除顺序对疗效可能产生的影响消除顺序对疗效可能产生的影响 随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施 两阶段之间应有一个洗脱期两阶段之间应有一个洗脱期91研究研究对象对象合格合格研究研究对象对象研研究究结结果果研研究究结结果果洗脱期洗脱期随机随机试验组试验组对照组对照组试验组试验组对照组对照组A药药A药药B药药B药药92u 自身对照自身对照同一组病人先后接受两种不同的治疗同一组病人先后接受两种不同
46、的治疗 以一种治疗为对照比较两种结果差别以一种治疗为对照比较两种结果差别93u 空白对照空白对照 对照组不给予任何处理对照组不给予任何处理 试验是非盲的，除某种特殊情况外，一试验是非盲的，除某种特殊情况外，一般不宜采用般不宜采用94u 历史对照历史对照 对一组新入院病人用新方法干预治疗，观察对一组新入院病人用新方法干预治疗，观察结果与传统方法的结果（可来自文献或即往结果与传统方法的结果（可来自文献或即往的研究结果）、或医院的历史记录相比较的研究结果）、或医院的历史记录相比较 缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜采用采用95RCT实验步骤（实验步骤（5）随
47、机分组原则随机分组原则 所有对象都有相等的机会被分配到实验组所有对象都有相等的机会被分配到实验组或对照组中，而不受研究者或受试者主观或对照组中，而不受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响愿望或无意识的客观原因所影响 随机分组方法随机分组方法 简单随机化简单随机化 区组随机化区组随机化分层随机化分层随机化 96简单随机化简单随机化 研究对象直接进行随机化分组研究对象直接进行随机化分组 实施过程中不作任何限制或调整实施过程中不作任何限制或调整 随机数字表、抽签或掷硬币等随机数字表、抽签或掷硬币等 缺点：缺点：如果受试病例数较少如果受试病例数较少,则各组病人数会出现则各组病人数会出现不平衡
48、现象，各组也可能不均衡不平衡现象，各组也可能不均衡 97区组随机化区组随机化 事先规定一定大小的区组，区组内各组病事先规定一定大小的区组，区组内各组病例数相等例数相等 在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病人数保持相对平衡，两组相差人数不组病人数保持相对平衡，两组相差人数不会超过每一区组人数的一半会超过每一区组人数的一半 98分层随机化分层随机化 根据已知对研究结果有影响的因素，事先根据已知对研究结果有影响的因素，事先设立若干个层次，然后在各层内进行随机设立若干个层次，然后在各层内进行随机化分组化分组 目的：减少这些因素在各研究组中分布的目的：减少这些因素
49、在各研究组中分布的不平衡，从而识别出治疗的真实作用不平衡，从而识别出治疗的真实作用 99RCT试验步骤（试验步骤（6）盲法盲法：使研究对象或研究者不知道研究的分组情况使研究对象或研究者不知道研究的分组情况盲法的分类盲法的分类 单盲法单盲法 双盲法双盲法 三盲法三盲法 盲法分类的依据盲法分类的依据 研究对象研究对象 医师医师/观察者观察者 资料整理分析者资料整理分析者 实验设计者实验设计者100单盲单盲(single blind)101单盲单盲RCT 研究对象（病人）被盲研究对象（病人）被盲 优点优点 避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性有利于试验的安全性 缺点缺点
50、不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚导致的偏倚 疗效考核尽可能采用客观指标疗效考核尽可能采用客观指标 102双盲双盲(double blind)103三盲三盲(triple blind)104三盲三盲RCT 研究对象、医师和资料整理分析者被盲研究对象、医师和资料整理分析者被盲 优点优点 减少资料分析时产生的偏倚，使研究结果更符减少资料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情况合客观情况 缺点缺点 减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安全性得不到保证安全性得不到保证105非盲非盲(开放开放)临床试验
