1、l第一军医大学武汉临床医学院内科教研室l广州军区武汉总医院 呼吸内科l刘志遐1 肺部感染是呼吸系统最常见的疾病。自抗生素广泛应用后，其预后有很大改观，但由于耐药菌株的产生及新的病原菌的发现，目前肺部感染的发病率和死亡率仍较高（婴幼儿、老年、免疫抑制病人）。2l据世界卫生组织（WHO）的调查（1995）l感染占人类死亡原因的1/3，其中急性呼吸道感染约占1/2（主要是肺炎）。l美国细菌性肺炎占常见死因的第5位。l我国每年约有250300万人患肺炎，12.515万人死于肺炎。3l肺部感染涉及到所有临床科系，尤其是呼吸内科。l病原体众多，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体。4l呼吸道结构
2、和功能的特殊化 开放性系统 定植菌库 免疫抑制特别是清除机制易于受损l现代侵袭性诊疗技术应用增多l抗生素药物治疗存在血支气管/肺屏障5l肺部感染可分为原发感染与继发感染；急性感染与慢性感染；院外感染与院内感染。6l肺部感染的病原菌中，细菌占首位，成人约占80%。l抗生素问世前，以肺炎球菌最多见，占8590%，溶血性链球菌占5%。l金葡菌、G-杆菌仅占很小比例。7l近年来由于抗生素的广泛应用，肺部感染的病原菌发生很大变化。l院外感染肺炎球菌明显下降，约占5576%，克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌。l70年代末又出现军团杆菌感染。l病毒感染、真菌感染日趋增加。8l据国内资料统计：院外获得性肺
3、炎：肺炎球菌占5576%G-杆菌约占20%支原体约占13%其他在12%以下9l院内获得性肺炎：肺炎球菌约占40%G-杆菌约占5360%金葡菌占310%10l 老年、昏迷及酗酒意识障碍的吸入性肺炎，厌氧菌为主要致病菌，也可为与需氧菌一同存在的混合感染（类杆菌属、梭状杆菌属、消化球菌及消化链球菌属、放线菌等）。11l机体免疫状态与肺部感染关系密切 血液病、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病、COPD、脑血管病、烧伤、爱滋病等易继发肺部感染。激素、抗代谢药物易诱发感染。12（一）临床诊断l感染病史：咳嗽、咳痰或伴有气喘，肺部罗音。l痰颜色、性质、量。l体温lX线表现。13l明确肺部感染的致病菌是抗生素治疗成
4、功的关键。l痰涂片及痰培养：改进培养方法减少污染。1、细胞学筛选：鳞状上皮细胞25/低倍视野为合格标本。2、清洁口腔：盐水或双氧水漱口后深咳。3、定量培养：一般细菌浓度以107/ml可认定为致病菌。4、环甲膜穿刺吸引标本。5、通过纤支镜防污染标本刷防止口咽部寄生菌污染。14l血培养阳性或肺炎并发胸腔积液分离出病原菌l经肺穿刺吸出物培养l开胸活检取组织培养l免疫学方法检测，如血清间接荧光检查军团杆菌抗体、单克隆抗体荧光染色检测绿脓杆菌、酶联免疫吸附法检测支原体等。15l抗生素必须具备在病灶部位达到一定的浓度，才能对致病菌具有杀灭或抑制作用。l抗生素的疗效与药物对细菌最低抑菌浓度（MIC）及感染部
5、位的药物浓度密切相关。16lMIC越低则疗效越好。抗生素药物分子量越大，穿透性越强及蛋白结合力低穿透性好，抗菌效果好。l抗菌药物一般在血供丰富组织如肝、肾、肺中浓度较高，脑、骨、前列腺较低。浆膜腔、关节腔内药物浓度约为血浓度的50%100%。l大环内酯类在支气管内浓度很高，但青霉素在支气管的浓度只有血清浓度的520%。头孢菌素用到一定剂量时，支气管也可达到有效浓度。17临床上常用的抗生素有：l-内酰胺类：青霉素族及头孢菌素l氨基糖甙类l大环内酯类l林可霉素和氯林可霉素l氯霉素l喹诺酮类l磺胺类l利福霉素类l其他：亚胺培南、美罗培南18l在偏酸或偏碱环境中可加速降解。l最适宜的PH值为6.06.
6、8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（PH4.8）l不宜和VitC联用（强大还原剂）l主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球菌多为敏感。金葡菌耐药。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。19l半合成青霉素，如苯唑西林、邻氯青霉素对金葡菌有效。l氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧苄、磺苄青霉素对绿脓杆菌有效。20l青霉素为时间依赖性药物，故滴注时间应分每天34次，存放和滴注时间不宜过长。l青、链霉素混合肌注，可增加过敏反应发生率。l不宜和另一种-内酰胺类合用，二者可发生拮抗。l不宜与大环内酯类联用，因前者为繁殖期杀菌剂，后者为速效抑菌剂。l忌用大剂量钾盐静滴（1
7、25mg/100万单位）。21l抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。l引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4，过敏性休克更少见。l对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较半合成青霉素稳定。l抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。22l先锋霉素1号对G+菌如金葡菌有较好作用。先锋V号、VI号为广谱抗生素，对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、淋球菌、厌氧菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌均有较好作用。l与青霉素联用尚有争论，对肾有一定毒性作用。23l第二代头孢菌素如：西力欣对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作用不如第一代。l抗菌谱较广。l对-内酰胺酶较稳定。l对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。l对绿脓杆菌
8、无效。l对肾毒性较小。24l第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀菌效力较强。l对-内酰胺酶稳定。l对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌有良好效果。l对G+球菌作用不如第一代。l对肾脏基本上无毒性。25l第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆菌作用比第三代强，对G+作用强于第三代，相当与第二代。l头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）有效，对大多数ESBL酶也有效。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的G-杆菌均有强大抗菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均有强大杀灭作用。l对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。l对-内酰胺酶非常稳定。26l水溶性好，性质稳定l抗菌谱
9、相同，毒性相似，不可联用l抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等）均有较强的抗菌活性。27l本品可与-内酰胺类联用，治疗绿脓杆菌有协同作用，交叉耐药低，但不能混合注射。l主要毒副作用为第8对脑神经及肾毒性。28l抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、厌氧菌、军团杆菌、衣原体和支原体等。l不同品种有不完全的交叉耐药性。l不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。l毒性低微，血栓性静脉炎，胃肠道反应。29l化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。l抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆菌抗菌活性高，对金葡菌、军团杆菌
10、也有较好作用。l与其他抗生素无交叉耐药。l对绿脓杆菌有较强作用。l口服吸收好，副作用小，使用方便。l分四代，左旋氧氟沙星又称呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、莫西沙星等。30l抗菌谱与大环内酯类相似，但化学结构不同。l细菌对二药呈完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较前者强48倍。l对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌具有强大抗菌活性，对衣原体、支原体有一定作用。l对厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、真杆菌、脆弱杆菌、梭形杆菌、放线菌等）有良好抗菌活性。l在骨组织中浓度很高。31l广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌有强大杀菌作用，对大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、克雷伯氏杆菌
11、、沙雷氏菌、沙门氏菌均有较好作用。l不动杆菌、绿脓杆菌耐药。l主要用于伤寒、副伤寒、流感杆菌、厌氧菌及化脓脑膜炎。l副作用：骨髓抑制、灰婴综合征。32l抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、厌氧球菌等均有较好作用。l主要用于结核病及金葡菌感染。33l对各种G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。l本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠球菌有强大杀菌作用。l目前尚无耐药菌株报告。l主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌感染。34l最有效的仍是两性霉素B，但其毒性大，限制了它的应用。l氟胞嘧啶：抗菌谱窄，且易发生耐药性。l咪唑类：抗菌谱广，耐药性慢、毒
12、性小，但血脑屏障通透性差。l氟康唑：对深、浅部霉菌均有抗菌作用，对血脑屏障通透性高，是一种较好的抗霉菌药。35（一）合理选择抗生素l药物选择需有针对性、特异性l尽快确定病原菌和药敏情况，尽量减少经验用药l正确使用杀菌剂和抑菌剂l尽量选用疗效好，毒副作用小，价廉物美药物l防止发生二重感染及交叉感染。36l一般感染原则上不必联合用药（广谱高效抗生素，抗菌谱覆盖面广）。l联合用药指征 1、病情严重或致病菌一时无法确定；2、单一抗生素不能控制的严重感染，特别是多菌种感染；3、防止耐药性产生；4、联合用药使毒性较大药物剂量减少；5、协同作用，1+12。37l对严重感染的危重病人需要静脉滴注抗生素；l药物
13、由静脉直接注入，血药浓度很快上升，峰值虽很高，但肾排出较快，药物有效曲线面积（AUC）较小；38l药物溶于100ml液体静滴（1小时左右），血药浓度上升较慢，峰值稍低，但AUC较大。l药物溶于500ml液体中缓慢静滴，血药浓度虽稳定，但峰值最低，往往达不到杀菌或抑菌浓度。l以上三种给药方式，以第二种最好。39l应针对以G+球菌为主的治疗，一般仍选用青霉素G，严重感染采用静脉给药。对青霉素过敏者可选用林可霉素、克林霉素、红霉素或第一代头孢菌素如头孢噻吩、头孢唑啉等。l链球菌肺炎已少见，青霉素G为首选药物。40l金葡菌约90%以上菌株产生耐青霉素酶，使青霉素水解失活。l对红霉素、四环素、磺胺类耐药
14、性明显增加。l多数菌株对妥布霉素、庆大霉素均敏感，但近年耐药率也有明显上升。l50%以上菌株对头孢唑啉敏感。l治疗金葡菌感染，宜采用半合成青霉素如苯唑青霉素或邻氯青霉素612g/天，加用庆大霉素或头孢菌素。l万古霉素为王牌，疗程24周。41lG-杆菌肺炎占院外肺炎的20%。l流感杆菌首选氯霉素，氨苄或羟氨苄青霉素。l克雷伯氏肺炎杆菌首选氨基糖甙类，头孢菌素也可选用，喹诺酮类新品种，其半衰期长，穿透组织能力强。l有条件者选用泰能。42l军团杆菌肺炎红霉素为首选药物，每天12g，分次口服或静滴，可和利福平联合使用，单用利福平易产生耐药性，三周为一疗程。43l吸入性肺炎：多为厌氧菌感染，常混有需氧菌
15、（金葡菌或需氧G-杆菌等）。l予以大量青霉素G6001000万u/天，分次静滴，并加用甲硝唑11.5g/天。l氯林可霉素（克林霉素）、氯霉素疗效也佳。l伴有需氧菌感染应联合其他抗生素治疗。44lG-杆菌为主要致病菌。l大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、绿脓杆菌常见。l少数为变形杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷氏菌、枸橼酸杆菌等。l一般采用有协同作用的抗生素治疗，如氨基糖甙类与广谱半合成青霉素或头孢菌素联合治疗。l有条件者可选泰能。45绿脓杆菌（治疗较困难）绿脓杆菌（治疗较困难）l治疗常选用氧哌嗪青霉素，美洛西林联合庆大霉素、丁胺卡那霉素或第三代头孢菌素（复达欣、先锋必等）l也可选用氟喹诺酮类（氟哌酸、环
16、丙沙星、左旋氧氟沙星）l泰能46l首选泰能，敏感性为90%l其次为丁胺卡那霉素及优力欣，敏感性为80%左右l复达欣、环丙沙星为70%左右lCisneres报告亚胺培南的治愈率为83%头孢他啶的治愈率只有43%（Clin Infeet Dis，1996；23：10361032）47沙雷氏菌肺炎沙雷氏菌肺炎l首选泰能l也可选用第三、四代头孢菌素，舒普琛（先锋必/舒巴坦）l氨曲南l新喹诺酮药物48变形杆菌肺炎变形杆菌肺炎l可选用氨苄或羧苄青霉素，易耐药，可与丁胺卡那霉素、妥布霉素、爱大霉素或第三、四代头孢菌素合成。49（一）抗生素在老年人中的应用l老年免疫功能减退、易患各种慢性疾病，感染时临床表现多
17、不明显。l老年感染，常见致病菌主要是G-杆菌。l药物副作用较多见，但老年人反应较迟钝，如不仔细观察，往往忽视副作用的产生，造成严重后果。l老年人最好选用杀菌剂，并根据肝、肾功能调整剂量与给药间期。50l妊娠妇女药物血清浓度明显比非妊娠妇女应用相同剂量低，故抗生素剂量应相应提高，药物毒性可高于非妊娠妇女。l抗生素对胎儿影响：氨基糖甙类有耳肾毒性，应尽量避免使用。甲硝唑、喹诺酮、利福平等有致畸可能，应禁止使用。四环素、磺胺、氯霉素、TMP及乙胺嘧啶也不能应用。51妊娠期抗感染药物选用妊娠期抗感染药物选用妊娠早期 妊娠后期 妊娠全过程 权衡利弊 妊娠全过程 避免 避免 避免 后谨慎 可予应用 TMP
18、 磺胺 四环素 氨基糖甙类 青霉素类 甲硝唑 氯霉素 红霉素 异烟肼 头孢菌素类乙胺嘧啶 喹诺酮 氟胞嘧啶 大环内酯类利福平 万古霉素 氟康唑 （除外酯化物）金刚烷胺 异烟肼 万古霉素 磷霉素 磺胺类 呋喃妥因 阿糖腺苷戴自英主编，实用抗菌药物学1998年10月第二版10352l肝脏是药物代谢的主要器官，对肝脏有损害的药物应避免使用。如四环素、氯霉素、红霉素、利福平及两性霉素B等。l对肾功能中、重度损害时，头孢噻啶、四环素族、磺胺药、氨基糖甙类、萘啶酸等应避免使用。53l金葡菌、结核杆菌最易产生耐药性。细菌对链霉素在短期内产生耐药性，但对多粘菌素则不易产生耐药性。l据北京、上海、武汉地区研究，
19、现在几乎100%的金葡菌均对青霉素耐药。金葡菌对第一代头孢菌素的敏感性仅50%左右，对四环素、红霉素、氯霉素、庆大霉素的耐药性高达85%以上。54l肠杆菌属细菌和绿脓杆菌对氨苄青霉素及羧苄青霉素的耐药性分别占65100%。对庆大霉素耐药性高达50%以上，对复达欣的耐药性也高达1030%左右。l沙雷氏菌、肺炎杆菌对一般常用抗生素均有较强耐药性。因此对细菌日益增加的抗药性应高度重视。55l严格掌握适应症，用药前进行痰培养，选择敏感抗生素。l对病毒引起的呼吸道感染或发热原因不明时，不要轻易使用抗生素。l皮肤、黏膜等处的局部用药易产生耐药性，应尽量避免使用。56l对细菌易产生耐药性的抗生素应采取联合用
20、药，以减少耐药菌株。如INH、RFP、SM、大环内酯类等。57l选择适当溶剂也是增强疗效、减少耐药的重要环节。l青霉素在5%及10%葡萄糖内的有效时间只有2小时，而在生理盐水可达8小时，因此青霉素应选择生理盐水稀释。58l氨苄青霉素在5%葡萄糖中有效时间为1.3小时，而在生理盐水中达11.3小时，因此也应选择生理盐水稀释。l氧哌嗪青霉素和头孢菌素，不论在生理盐、5%及10%葡萄糖中都比较稳定。59l应用适当的酶抑制剂，目前临床上常用的有-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦及与-内酰胺类抗生素的复合剂，如优力新（氨苄青霉素和舒巴坦）、阿莫克拉（羧苄西林加克拉维酸）、新治菌（头孢噻肟加舒巴
21、坦）、舒普琛（头孢哌酮加舒巴坦）、特治菌（哌拉西林加三唑巴坦）等。60l亚胺培南、美罗培南为广谱高效抗生素。61l第四代头孢菌素有头孢吡肟、头孢吡罗：与第三代头孢菌素相比，抗菌谱更广，对G+菌活性更强，对-内酰胺酶稳定，对Bush I型酶（AMPC酶）诱导性弱，但对MRSA仍无效。62l 碳青霉烯类：除亚胺培南及美罗培南外，正在开发的还有帕尼培南、比阿培南。对G+与G-菌均有强大抗菌活性，帕尼培南对金葡菌优于泰能，比阿培南对金葡菌作用不如泰能。但对肠道杆菌、假单胞菌、不动杆菌、肺炎杆菌等与泰能相仿或稍强。对各种-内酰胺酶稳定。63l氟喹诺酮类：正在开发的有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、莫西沙星等。64个人观点供参考，欢迎讨论！
