1、第一节第一节 贫血的分类和诊断贫血的分类和诊断 定义 贫血是一种症状，指外周血液中单位容积内血红蛋白浓度（）、红细胞计数（）、红细胞比容（）低于患者同年龄组、同性别和同地区的正常标准。在平原地区，有以下情况可诊断贫血：男性，或女性，或孕妇 贫血的临床表现()v一般临床表现：疲乏无力、软弱困倦是最常见和最早一般临床表现：疲乏无力、软弱困倦是最常见和最早出现的症状出现的症状 ，皮肤粘膜苍白是最主要的体征。，皮肤粘膜苍白是最主要的体征。v心血管系统：心悸、气促，活动后表现更加明显。严心血管系统：心悸、气促，活动后表现更加明显。严重贫血患者可出现心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。重贫血患者可出现心绞痛、心脏
2、扩大、心力衰竭。v消化系统：食欲减退、腹胀、恶心。消化系统：食欲减退、腹胀、恶心。v中枢神经系统表现：头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中枢神经系统表现：头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中、嗜睡。中、嗜睡。贫血的临床表现()生殖系统表现：女性可月经不调、闭经，男性偶可性功能减退。泌尿系统表现：严重贫血者可有轻度蛋白尿和肾脏浓缩功能减退（夜尿增多）。其他症状：低热、创口愈合缓慢等。决定于贫血的程度、贫血发生的快慢、患者的年龄、基础疾病、心脑血管的代偿能力一一 贫血的分类贫血的分类（一）根据外周血红细胞的检查结果 。根据、对贫血的形态学分类类型 ()()疾病 正常细胞性贫血 溶贫、再障大细胞性贫血 巨幼贫单
3、纯小细胞性贫血 感染、中毒小细胞低色素性贫血 缺铁性贫血、海洋性贫血（二）根据贫血的病因和发病机制分类（二）根据贫血的病因和发病机制分类一一.红细胞生成减少红细胞生成减少 (一一)骨髓干细胞增殖与分化异常骨髓干细胞增殖与分化异常 ，白血病，白血病 (二二)红系祖细胞或前体细胞增殖与分化异常红系祖细胞或前体细胞增殖与分化异常 纯红再障、慢纯红再障、慢 性肾衰竭贫血、内分泌性贫血性肾衰竭贫血、内分泌性贫血（三）合成障碍（三）合成障碍 巨幼细胞性贫血、先天性或获得性嘌巨幼细胞性贫血、先天性或获得性嘌 呤代谢异常呤代谢异常（四）血红蛋白合成障碍（四）血红蛋白合成障碍 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血缺铁性
4、贫血，铁粒幼细胞性贫血（五）红细胞生成调节异常（五）红细胞生成调节异常 低氧亲和性血红蛋白病低氧亲和性血红蛋白病（六）不能分类或多种机制（六）不能分类或多种机制 慢性疾病性贫血、骨髓病性贫慢性疾病性贫血、骨髓病性贫血、血、营养缺乏性贫血营养缺乏性贫血二二.红细胞破坏增多红细胞破坏增多 （一）（一）红细胞内在异常红细胞内在异常.膜缺陷膜缺陷 遗传性球形细胞增多症，遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症.酶缺陷酶缺陷 葡萄糖磷酸脱氢酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷葡萄糖磷酸脱氢酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷.珠蛋白生成异常珠蛋白生成异常 镰形细胞贫血、不稳定血红蛋白病镰形细胞贫血、不稳定
5、血红蛋白病.阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 (二二)红细胞外在异常红细胞外在异常免疫性免疫性 自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血症、药物自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血症、药物机械性机械性 、行军性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿化学与物理化学与物理 苯或大面积烧伤苯或大面积烧伤感染感染 疟疾、蛇毒疟疾、蛇毒单核吞噬细胞系统功能亢进单核吞噬细胞系统功能亢进 脾功能亢进脾功能亢进三三.红细胞丢失红细胞丢失 急、慢性失血性贫血急、慢性失血性贫血(三)按骨髓增生情况分类 类型 疾病增生性贫血 溶血型贫血,失血性贫血,缺铁性贫血 增生不良性贫血 再生障碍性贫血,纯红再障骨髓红系成熟障碍 巨幼细胞贫
6、血(核发育障碍)(无效生成)慢性病性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血(合成障碍)骨髓增生异常综合征(核发育及合 成均有障碍)铁粒幼细胞贫血(合成障碍)（四）根据红细胞和红细胞形态 和 疾病 正细胞均一性 正常,正常 遗传性球型红细胞增多 症,急性失血,肝硬化和尿毒症 大细胞均一性 正常,再障，小细胞均一性 正常,轻型地中海贫血细胞正细胞不均一性 ,正常 早期造血物资缺乏，骨髓纤 维化，铁粒幼细胞性贫血 小细胞不均一性 ,缺铁性贫血，病，碎片大细胞不均一性 ,巨幼细胞性贫血，自身免疫性溶血 （五）常见红细胞形态（五）常见红细胞形态:红细胞大小不均红细胞大小不均 锯齿形红细胞锯齿形红细胞成熟红细胞染色异
7、常成熟红细胞染色异常 棘形红细胞棘形红细胞异形红细胞异形红细胞:泪滴形泪滴形 碎裂红细胞碎裂红细胞靶形红细胞靶形红细胞 嗜多色形红细胞嗜多色形红细胞镰形红细胞镰形红细胞 嗜碱性点彩红细胞嗜碱性点彩红细胞球形红细胞球形红细胞 豪周小体豪周小体椭圆形红细胞椭圆形红细胞 卡波环卡波环 口型红细胞口型红细胞 红细胞缗钱状形成红细胞缗钱状形成红细胞形态改变红细胞形态改变()红细胞大小的异常 正常红细胞 小红细胞 大红细胞 巨红细胞 球形 椭圆形 口形 泪滴形 棘形()红细胞形态异常()红细胞形态异常 靶形 镰形 裂细胞 红细胞缗钱状排列()红细胞结构异常 嗜碱性点彩 二二.贫血的诊断贫血的诊断诊断包括诊
8、断包括:是否有贫血是否有贫血贫血的程度贫血的程度贫血的原因和类型贫血的原因和类型 （一）贫血的诊断标准（海平面）（一）贫血的诊断标准（海平面）成人：成人：男男 女女血红蛋白血红蛋白()(孕妇孕妇)红细胞数红细胞数().红细胞压积红细胞压积 .小儿标准：天内小儿标准：天内 月月 月月 ，月岁月岁（二）贫血程度分级（二）贫血程度分级分级分级 ()症状症状轻度轻度 正常低限正常低限 轻微轻微中度中度 体力劳动后心慌气短体力劳动后心慌气短重度重度 休息时感心慌气短休息时感心慌气短极重度极重度 常合并贫血性心脏病常合并贫血性心脏病贫血的诊断过程贫血的诊断过程明确病因和性质明确病因和性质 病史、体检、实验
9、室检查病史、体检、实验室检查 综合分析综合分析 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 正常细胞性贫血正常细胞性贫血 大细胞性贫血大细胞性贫血 第二节第二节 造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血 中的应用中的应用一一.再生障碍性贫血再生障碍性贫血v 定义定义:再生障碍性贫血再生障碍性贫血()简称再障简称再障,是一组由化学是一组由化学,物理物理,生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞功能生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞功能障碍及造血微环境损伤障碍及造血微环境损伤,造血红骨髓被脂肪组织所造血红骨髓被脂肪组织所替代替代,从而造成外周血中全血细胞减少的一类贫血。从而造成外周血中全血细胞减少的一类贫血。先天
10、性(贫血)和获得性(原发性和继发性)继发性再障的常见原因如下:.化学因素 与剂量有关苯,细胞毒性药物 与剂量关系不大氯霉素.物理因素 线,射线,放射性同位素等.感染因素 肝炎病毒，病毒，微小病毒等。.内分泌因素 腺脑垂体功能减退症分类分类:发病机制发病机制u 造血干细胞缺乏 细胞成熟过程u 造血微环境损伤u 免疫机制 细胞毒性淋巴细胞活化，造血负调控因子水平增高细胞成熟过程细胞成熟过程原始细胞原始细胞早幼细胞早幼细胞中幼细胞中幼细胞成熟细胞成熟细胞临床表现:u 全血细胞减少(贫血,出血,感染),u 通常无肝脾,淋巴结肿大.u分型u急性型（重型再障型）:起病急,病情重,贫血，感染,出血u慢性型:
11、起病缓慢，病情较平稳，贫血,感染,出血轻，若转为急性型则称重型再障型检验检验 急性再障急性再障 慢性再障慢性再障血象血象 全血细胞严重减少全血细胞严重减少 全血细胞减少全血细胞减少 较较轻轻,()中性粒细胞中性粒细胞 中性粒细胞中性粒细胞 骨髓象骨髓象 增生明显减低，增生明显减低，增生减低，可增生减低，可 非造血细胞非造血细胞 有增生灶有增生灶骨髓活检骨髓活检 造血组织显著减少造血组织显著减少 造血组织减少造血组织减少 脂肪组织显著增多脂肪组织显著增多 脂肪组织增多脂肪组织增多 检验 血象全血细胞减少为特征：贫血为正常细胞性，减少；白细胞中以较少为主，相对增多；血小板减少检验 骨髓涂片外观骨髓
12、液稀薄，脂肪滴增多检验 骨髓像增生低下，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴、浆、肥大细胞）比例增高检验 骨髓像 骨髓小粒空虚，成空网状结构，其中造血细胞减少检验 骨髓活检 骨髓造血组织面积减少骨髓造血组织面积减少（10%)，主要组分由脂肪细胞所，主要组分由脂肪细胞所构成，可见灶性出血。构成，可见灶性出血。骨髓造血活跃骨髓造血活跃再生障碍性贫血 ：骨髓脂肪组织明显增多，三系造血细胞显著减少。v诊断标准:v全血细胞减少,网织红绝对值减少,v肝脾、淋巴结一般不大,v骨髓至少一个部位增生减低v除外其它疾病,v一般抗贫血药物治疗无效.v鉴别诊断:v 阵发行睡眠性血红蛋白尿;骨髓增生异常综合征;低增生性白血病
13、;原发性骨髓纤维化 二二.再生障碍危象再生障碍危象 多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞病因:病毒感染,药物 临床表现：红系造血停滞 突然贫血或原有贫血突然加重 三系停滞：发热、出血 v检验检验v血象血象 、减少，、下降、减少，、下降v骨髓象骨髓象:正常幼红细胞难见，可见巨大原始红细胞正常幼红细胞难见，可见巨大原始红细胞,反应性异反应性异形淋巴细胞和组织细胞增多形淋巴细胞和组织细胞增多.v诊断诊断v 根据病史、用药史、血象、骨髓像、治疗转归根据病史、用药史、血象、骨髓像、治疗转归纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血v是以骨髓单纯红细胞系统造血障碍为特征的一组异质性疾病。骨髓中幼红细胞显著
14、减少，粒系、巨核系增生正常v分为:先天性 获得性：免疫介导：细胞和免疫损伤，v 常合并胸腺瘤；v 药物相关性；v 病毒相关性v临床表现临床表现 贫血，缓慢进展贫血，缓慢进展v检验检验.血象血象 正细胞性贫血，减少正细胞性贫血，减少v .骨髓象骨髓象 增生活跃增生活跃,红系显著减少（红系显著减少（），粒、巨核），粒、巨核系比例正常；三系细胞形态正常，无病态造血系比例正常；三系细胞形态正常，无病态造血v .骨髓祖细胞培养骨髓祖细胞培养 和和 减少减少骨髓的造血细胞所占比例正常，但红系所占比例减少。粒细胞系与巨核细胞系基本正常。诊断v临床表现：贫血，无发热、出血，肝脾肿大v血象：正细胞性贫血，减少或
15、缺如，、正常；骨髓像；增生活跃,红系显著减少，粒、巨核系比例正常，三系细胞形态正常，无病态造血；排除溶血；v寻找原发病因：胸腺瘤，免疫性疾病；用药史第三节第三节 铁代谢障碍性贫血铁代谢障碍性贫血v铁缺乏：缺铁性贫血v铁代谢障碍：铁粒幼细胞性贫血、慢性疾病性贫血、血色病等一一.缺铁性贫血缺铁性贫血v原因 摄入不足:膳食不够,需要增加,吸收障碍 铁丢失过多:月经,消化道疾病（溃疡、肿瘤、寄生虫）、泌尿系出血临床表现v贫血v含铁酶活性下降：口角炎、舌炎、毛发干燥、反甲、异食癖v原发病 血象小细胞低色素性贫血，、降低，红细胞中心淡染区扩大骨髓象v()增生明显活跃。()粒红比值减低。()红细胞系明显增生
16、,以中、晚幼红细胞为主。幼红细胞体积小，边缘不规整。胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞。易见嗜多色性红细胞。()粒细胞系相对减少。但各阶段比例及细胞形态大致正常。()巨核细胞系正常 铁代谢的检测指标铁代谢的检测指标(一一)骨髓可染铁骨髓可染铁 是指细胞外铁是指细胞外铁,以含铁血黄素形式存在以含铁血黄素形式存在,骨髓标骨髓标本用普鲁士蓝染色后可见蓝色小珠粒和块状物本用普鲁士蓝染色后可见蓝色小珠粒和块状物,是是检查骨髓中贮存铁最有效和简便的方法检查骨髓中贮存铁最有效和简便的方法,可代表全可代表全身贮存铁的情况身贮存铁的情况
17、铁染色铁染色细胞外铁：铁蛋白和含铁血黄素细胞外铁：铁蛋白和含铁血黄素 铁粒幼细胞 环形铁粒幼细胞细胞内铁：细胞内铁：幼红细胞内的铁粒幼红细胞内的铁粒(二)血清铁 是指血浆中与转铁蛋白结合的铁,是测定机体铁含量的一种方法,只代表血浆铁的暂时平衡壮态,不够准确.（三）铁蛋白 反映体内储存铁的情况，是诊断缺铁性贫血的敏感指标(四)总铁结合力及转铁蛋白饱和度 总铁结合力是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量(能与血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量),血清铁在总铁结合力中所占的比值称为转铁蛋白饱和度,它比血清铁和总铁结合力更敏感.(四)红细胞游离原卟啉 血红蛋白 珠蛋白 亚铁血红素 原卟啉 铁 临床意义
18、:增高缺铁性贫血早期 降低巨幼贫,红白血病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断.诊断诊断 分为贮铁缺乏分为贮铁缺乏,缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血()贮铁缺乏贮铁缺乏 血清铁蛋白血清铁蛋白 骨髓铁染色显示细胞外铁消失骨髓铁染色显示细胞外铁消失()缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度,或或 骨髓铁染色显示细胞外铁消失骨髓铁染色显示细胞外铁消失,铁粒幼细胞铁粒幼细胞 ()缺铁性贫血 小细胞低色素贫血()有明确的缺铁病因和临床表现(以下任何两条)血清铁 转铁蛋白饱和度 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细 胞,或 血清铁蛋白 第四节第四节 巨幼细胞性
19、贫血巨幼细胞性贫血 是由于和（或）叶酸缺乏是由于和（或）叶酸缺乏或其他原因导致合成障碍，使细胞核或其他原因导致合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。发育障碍所致的一类贫血。红细胞核苷酸代谢v 维生素和叶酸的代谢维生素和叶酸的代谢.维生素维生素:来自食物，肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰来自食物，肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。在胃内经胃酸和胃蛋白酶作用而分离出来，进入十二指富。在胃内经胃酸和胃蛋白酶作用而分离出来，进入十二指肠，与胃底粘膜壁细胞分泌的内因子结合成复合体。在回肠肠，与胃底粘膜壁细胞分泌的内因子结合成复合体。在回肠末端吸收。是参加核苷酸代谢的重要形式末端吸收。是参加核苷
20、酸代谢的重要形式.v .叶酸叶酸:必须靠食物供给，在绿叶蔬菜中、水果、动物肝脏必须靠食物供给，在绿叶蔬菜中、水果、动物肝脏等含量丰富。叶酸不耐热，过度烹调可破坏。在空肠近段被等含量丰富。叶酸不耐热，过度烹调可破坏。在空肠近段被吸收。经二氢叶酸还原酶作用变为四氢叶酸吸收。经二氢叶酸还原酶作用变为四氢叶酸,转运转运“一碳一碳团团”,参与嘌呤核苷酸代谢参与嘌呤核苷酸代谢巨幼细胞贫血的病因v缺乏v摄入不足（素食）、吸收利用障碍（胃酸缺乏、内因子缺乏、回肠疾病）v叶酸缺乏v摄入不足、需要量增加、吸收利用障碍（空肠手术、肠炎）、丢失过多（血液透析）v药物抑制合成：、v其他原因：先天缺陷巨幼红细胞形成的机制
21、巨幼红细胞形成的机制叶酸、维生素缺乏 合成受阻 细核不能迅速分裂而增大 和蛋白质的合成正常核核老老浆浆幼幼 贫血一般表现 面色呈柠檬色 牛肉样舌和镜面舌 消化系统症状 亚急性脊髓联合变性 临床特征临床特征:大细胞性贫血(大红细胞,巨红细胞 正常),偶见 小体,点彩红细胞,中性粒细胞核右移血象血象骨髓象骨髓象 有核细胞增生活跃,红系明显,巨幼红细胞大于.巨幼红特点 胞浆丰富,胞体大于同阶段幼红细胞 核染色较淡,染色质较同阶段的细胞细致,疏松 核浆发育不平衡,幼核老浆 可见核畸形或多核巨幼红细胞 胞体(直径)核 染色质 核仁 胞浆原巨幼红细胞 圆或椭圆 细粒状,均匀似网 个融合 丰富深蓝色 核周淡
22、染早巨幼红细胞 大圆形 部分开始聚集 多无核仁 部分呈灰蓝色中巨幼红细胞 圆形,有核 聚集成块 无 灰蓝色或淡红色晚巨幼红细胞 较小,偏一侧,网状,较粗 无 橘红色 可多核和核碎裂 骨髓象骨髓象粒细胞巨变特点粒细胞巨变特点 细胞体积较大直径可达细胞体积较大直径可达 胞浆可呈灰蓝色胞浆可呈灰蓝色,特异性特异性颗粒减少颗粒减少,可见空泡可见空泡 胞核肿胀胞核肿胀,可呈不规则形可呈不规则形或马蹄形或马蹄形 巨多叶核中性粒细胞（巨多叶核中性粒细胞（叶）叶）骨髓象骨髓象巨核细胞巨核细胞 可见分叶过多可见分叶过多,胞浆中缺乏颗粒胞浆中缺乏颗粒,血小板生成障碍血小板生成障碍、血清和红细胞叶酸含量测定：放射性
23、免疫法 核素与叶酸结合，形成化合物，放射活性与血清或红细胞的叶酸含量成比例，检测其放射活性，与已知标准对照，计算出叶酸量。降低见于叶酸缺乏，也可见于红细胞过度增生所致相对不足如溶贫、骨髓增殖性疾病等、血清维生素含量测定:放射性免疫法 降低见于巨幼贫；升高见于白血病、某些恶性肿瘤叶酸和维生素的检验叶酸和维生素的检验、放射性吸收试验 受试者口服放射性钴（或）标记的 微克，同时肌肉注射 微克，然后测定小时内尿的放射作用。吸收正常者小时内能排出摄入放射性钴的，吸收有缺陷者，如恶性贫血、胃或回肠切除后,尿的放射作用不到.如果吸收较差应重复试验，在试验时加用内因子与同时口服，若排出量转向正常则可将恶性贫血
24、与热带性巨幼细胞性贫血加以鉴别。诊断性治疗诊断性治疗v方法：小剂量叶酸或，天，v若天网织红细胞增多v骨髓巨幼红细胞形态恢复正常诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v诊断v临床表现：贫血症状、消化道症状、神经系统症状v实验室检查：血象；骨髓象；叶酸、测定；血清内因子阻断抗体阳性；放射性吸收试验v鉴别诊断v急性红白血病：糖原染色阳性v：糖原阳性，叶酸、治疗无效，染色体检查v其他全血细胞减少的疾病定义：红细胞生存期缩短，破坏增多，超定义：红细胞生存期缩短，破坏增多，超过了骨髓的代偿能力所导致的贫血。过了骨髓的代偿能力所导致的贫血。第五节第五节 溶血性贫血中的应用溶血性贫血中的应用(一一)分类分类 分类分类
25、疾病疾病遗传性遗传性(内在内在)膜缺陷膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 遗传性口型红细胞增多症遗传性口型红细胞增多症 酶缺陷酶缺陷 糖酵解的酶糖酵解的酶:丙酮酸激酶缺陷症丙酮酸激酶缺陷症 葡萄糖磷酸异构酶缺陷症葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 磷酸戊糖旁路的酶缺陷症磷酸戊糖旁路的酶缺陷症 核酸代谢的酶核酸代谢的酶:嘧啶嘧啶核苷酸酶缺陷症核苷酸酶缺陷症 血红蛋白病血红蛋白病 地中海贫血地中海贫血 镰形红细胞贫血镰形红细胞贫血 不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病获得性获得性(外在外在)免疫机制免疫机制 自身免疫溶血性贫血自身免疫溶血性贫血
26、药物免疫溶血性贫血药物免疫溶血性贫血 血型不合所致的溶血性贫血血型不合所致的溶血性贫血 膜缺陷膜缺陷 阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症 物理因素物理因素 烧伤烧伤,微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症行军性血红蛋白尿症 化学因素化学因素 蛇毒蛇毒,药物引起的溶血性贫血药物引起的溶血性贫血 感染因素感染因素 疟原虫疟原虫,溶血性链球菌等溶血性链球菌等 其他其他 脾功能亢进脾功能亢进v血管内溶血：红细胞在血循环中破坏，血红蛋白直接释放入血浆，正常衰老红细胞，见于血型不合输血、输入低渗溶液和v血管外溶血：由于红细胞膜表面的变化，被肝脏和脾脏的巨噬细胞辨认捕捉，
27、在 巨噬细胞内破坏。正常衰老红细胞；遗传性球形细胞增多症、自免溶 (三三)溶血的病理生理变化溶血的病理生理变化 红红细胞细胞 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血 游离血红蛋白（结合珠蛋白）游离血红蛋白（结合珠蛋白）单单核巨噬细胞系统核巨噬细胞系统 高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白 肾肾 铁、原卟啉、珠蛋铁、原卟啉、珠蛋白白 尿尿 间接胆红素间接胆红素血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 肝细胞摄肝细胞摄取取 直接胆红素直接胆红素 尿胆原尿胆原 肾肾 血浆血浆 粪胆原粪胆原 肠肠 胆道胆道(四四)溶血性贫血的试验诊断步骤溶血性贫血的试验诊断步骤 确定是否为溶血性贫血确定是否为溶
28、血性贫血 血管内或血管外血管内或血管外 确定溶血原因或类型确定溶血原因或类型 确定溶血的存在确定溶血的存在.临床表现临床表现 贫血贫血,黄疸黄疸,脾肿大脾肿大;溶血危象溶血危象.实验室检查实验室检查:红细胞破坏增多的证据红细胞破坏增多的证据骨髓造血代偿性亢进骨髓造血代偿性亢进.证明红细胞生存时间缩短证明红细胞生存时间缩短有关破坏的检查有关破坏的检查 有关代偿增生的检查有关代偿增生的检查 寿命缩短寿命缩短总胆红素总胆红素(间接胆红素为主间接胆红素为主)网织红网织红 放射性核放射性核素标记红细胞尿胆原素标记红细胞尿胆原,粪胆原粪胆原 嗜多色性嗜多色性血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 血中可出现幼稚血中
29、可出现幼稚血清游离血清游离 骨髓幼骨髓幼 尿隐血试验阳性尿隐血试验阳性 粒红粒红尿含铁血黄素阳性尿含铁血黄素阳性异形异形,破碎破碎 确定溶血的常用实验室检查一一.血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定多采用邻甲联苯胺法多采用邻甲联苯胺法临床意义临床意义:血管内溶血时增加血管内溶血时增加.二二.血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白()()测定测定醋酸纤维薄膜电泳醋酸纤维薄膜电泳临床意义临床意义:.各种溶血性贫血时减少至消失各种溶血性贫血时减少至消失.肝病肝病,传染性单核细胞增多症和先天性无血症传染性单核细胞增多症和先天性无血症,减低减低.三三.血浆高铁血红素白蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定临床意义临
30、床意义:血管内溶血阳性血管内溶血阳性 血管内溶血 血管外溶血病因 获得性,细胞外因素 遗传性,内在因素细胞破坏场所 血管内 单核吞噬细胞系统临床经过 多为急性 多慢性,可有急性溶血危象贫血 较重 较轻,溶血危象时加重黄疸 多较明显 较轻,溶血危象时加重肝脾肿大 不明显 多显著 形态 多正常时异常 多见异性型红细胞血红蛋白血症 重 无或较轻血红蛋白尿症 有 一般无结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常含铁血黄素尿 易见 无或少见脾切除治疗 无效 可能有效确定是血管内溶血还是血管外溶血确定是血管内溶血还是血管外溶血.红细胞膜缺陷的有关检验.红细胞酶缺陷的有关检验.血红蛋白异常的有关检验.自身免疫性溶
31、血性贫血的有关检验确定溶血性贫血的原因确定溶血性贫血的原因二二.红细胞膜缺陷性溶血性贫血红细胞膜缺陷性溶血性贫血 原发性（先天、后天）、继发性原发性（先天、后天）、继发性（一）遗传性球形红细胞增多症（一）遗传性球形红细胞增多症（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（三）遗传性口型红细胞增多症（三）遗传性口型红细胞增多症（一）遗传性球形红细胞增多症（一）遗传性球形红细胞增多症v遗传性溶血病，多呈染色体显性遗传。v机制：红细胞的膜蛋白基因异常v细胞膜中有许多蛋白连接形成支架样的网状结构以支持膜的双层脂质，称为“膜支架”，对维持红细胞的形状、变形性能及完整性都具有重要的作用。v
32、组成膜支架的蛋白成分有：收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白、以及其他阴离子通道蛋自。收缩蛋白是构成膜支架的主要成分，锚蛋白其主要功能是使膜支架蛋自与双层脂质紧密结合，肌功蛋白和收缩蛋白相连成网状结构，以支持双层脂质支架。发病机制v机制：膜蛋白基因异常v膜脂质双层不稳定，磷脂和胆固醉以囊泡形式丢失 膜的丢失使细胞表面积缩小 表面积与体积比下降 红细胞呈球形变。v球形红细胞与正常的双凹的圆盘形红细胞相比，变形性能明显下降 很难通过脾脏微循环 易被阻留而破坏 发病机制v 红细胞膜支架缺陷常可继发细胞代谢功能的改变，包括细胞膜通透性的改变导致钠离子涌入细胞内，血清钠离子浓度下降又引起细胞膜酶的激活、的水解和糖
33、酵解过程的加速；脾脏在发病中的作用脾脏在发病中的作用v 将红细胞输入正常人体内生存时间明显缩短，而将正常人的红细胞输入患者体内其生存时间是正常的，说明红细胞本身存在着内在缺陷。v脾脏已切除的病人体内，尽管球形红细胞持续存在，其生存时间接近正常，表明尽管红细胞的异常是原发的，但只有在脾脏内异常红细胞才会被大量地破坏。临床表现临床表现v 贫血、黄疸及脾大是遗传性球形红细胞增多症的三大临床特征。v但因患者的发病年龄及溶血程度的不同，临床表现不尽相同。部分患者在新生儿期即可出现严重的贫血和高胆红素血症，需紧急的血液置换以挽救生命；有些患者因病情极轻可无任何症状。检验检验v血象 小球形红细胞,v vv骨
34、髓象 红系增生活跃v红细胞渗透脆性试验 增加 v是诊断遗传性球形红细胞增多症最常用的方法。v当红细胞混悬于不同浓度的氯化钠低渗溶液时，正常红细胞大致于浓度时开始溶血，时完全溶血。患者的红细胞大多于一时开始溶血，时完全溶血。v反映红细胞表面积与容积的比值v自身溶血试验及其纠正试验v将红细胞在本人血清中度无菌温育，由于膜异常引起钠内流增多，消耗过多，引起溶血；加入葡萄糖或可纠正v正常红细胞溶血一般不超过，最多不超过，而红细胞溶血多达一，其至v酶缺乏性溶血性贫血疾病也阳性v酸化甘油溶血试验v当甘油存在于低渗盐水中时，可阻止水快速进入细胞，使溶血减慢，但当膜缺陷时，此作用减弱v正常人超过患者缩短至内v
35、高渗冷溶血试验v在高渗溶液中，从度水浴中迅速置于度水浴中，溶血增加（温度变化影响膜脂质的流动性）诊断诊断v慢性溶血的症状和体征v家族史v下降，网织红细胞增加，胆红素升高v外周血小球形红细胞v红细胞渗透脆性增加、自身溶血试验及其纠正试验阳性、酸化甘油溶血试验、高渗冷溶血试验阳性遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症v常染色体显性遗传病v收缩蛋白的突变发生在收缩蛋白异二聚体的结合位点，导致四聚体形成障碍最终引起细细胞膜支架水平方向的完整性遭到破坏，引起整个红细胞的机械稳定性丧失。v当这种红细胞通过细小的毛细血管反复受到强大的机械冲击后逐渐被拉长，形成不可逆的椭圆形变这种椭圆形红细胞大多被
36、阻留在脾脏中而破坏。临床表现临床表现v 贫血、黄疸及脾大v症状轻重不一 纯合子严重检验v血象血片椭圆形细胞，细胞呈椭圆形、卵圆形或棒状检验检验v骨髓象 红系增生活跃v红细胞渗透脆性增加诊断诊断v慢性溶血的临床表现v家族史v外周血椭圆形红细胞遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症口形红细胞在电镜观察呈碗状，血涂片上可见细胞中央淡染区呈一条直线状窄缝似微张的鱼口口形细胞v少数正常人，外周血中；敏感性和特异性均较差v变性珠蛋白小体（小体）生成试验 血清中加入乙酰苯肼（氧化剂），于度孵育，染色观察红细胞中珠蛋白小体的生成情况。正常人含个以上珠蛋白小体的红细胞。不稳定病等也增高。v荧光斑点试验 能使还
37、原成，后者在紫外线照射下发出荧光。正常人有很强荧光，患者很弱或无荧光。v确诊试验：v 活性测定 通过单位时间内生成的的量来测定含量。缺乏者，含量均减低。v 分子生物学方法 核苷酸序列分析v 筛选试验简便、快速，但特异性较差；对筛选阳性患者应进一步进行酶活性的检查。（二）丙酮酸激酶（）缺乏症（二）丙酮酸激酶（）缺乏症2-磷酸甘油酸CH2OHCHOPO3H2COHOCH2C OPO3H2COHO烯醇化酶Mg+2磷酸烯醇式丙酮酸COHOCHOHCH2COOHCCH3OADP ATP2Mg+丙酮酸激酶烯醇式丙酮酸丙酮酸是丙酮酸激酶基因缺陷导致红细胞内无氧糖酵解途径中的酶活性降低或性质改变所致的溶血性贫
38、血；常染色体隐性遗传；缺乏症发病机制缺乏症发病机制缺乏糖酵解生成，能量生成膜泵不能维持细胞内外正常离子浓度细胞内钠水减少，细胞体积缩小，形成棘状突起在肝脾破坏溶血检验检验v慢性溶血的实验室特征v萤光斑点试验 在存在的条件下催化膦酸烯醇丙酮酸转化为丙酮酸，在存在的情况下，丙酮酸转化为乳酸，同时转化为。若标记荧光在上，则荧光消失正常人荧光在内消失杂合子消失，纯合子不消失。v中间代谢产物测定v v，二磷酸甘油酸v磷酸烯醇式丙酮酸v磷酸甘油酸v确诊试验 活性检测血红蛋白的结构血红蛋白的结构 血红蛋白血红蛋白 亚铁血红素亚铁血红素 珠蛋白四聚体珠蛋白四聚体(）成人成人(),(),(),()(),()以下
39、以下 胎儿：胎儿：为主，出生后为主，出生后链合成减少，链合成减少，链上升链上升四四 血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病可分为两组：以肽链结构异常为特征的异常血红蛋白许多异常血红蛋白功能正常，没有临床症状;大约有几十种异常血红蛋白能引起血红蛋白物理特性和生理功能异常：血红蛋白形成多聚体或结晶体，导致溶血性疾病；血红蛋白结构改变使其对氧亲和力增加，造成组织缺氧并引起特征性代偿性红细胞增多；或氧亲和力下降，则伴有发绀；血红蛋白正常肽链合成率下降（一）镰状细胞贫血（病）v常染色体显性遗传病，主要见于非洲黑人，在我国主要见于两广及香港、台湾等地区；v()的链第位谷氨酸被秸氨酸替代；v患者的红细胞内只有而无
40、；v这种改变使血红蛋白的分子外形和表面电荷发生改变。（一）病溶血机制()的链第位谷氨酸被秸氨酸替代，互相聚集形成多聚体红细胞变为镰刀形细胞僵硬、变形性血液粘稠度微循环栓塞组织损伤溶血病临床表现v 婴幼儿期多无表现当逐渐被取代后，开始出现症状。v典型表现在儿童期明显，由于长期溶血和贫血，患儿多发育不良、黄疸和肝脾肿大，第二性征发育不全机体抵抗力差，易感染；下肢溃疡。病实验室检查v血象血象 血红蛋白一般在，网织红细胞计数增多。细胞大小血红蛋白一般在，网织红细胞计数增多。细胞大小不等，血涂片可见靶形红细胞、有核红细胞、异形红细胞和不等，血涂片可见靶形红细胞、有核红细胞、异形红细胞和小体，镰形红细胞少
41、见。小体，镰形红细胞少见。v生化生化 有血管外和血管内溶血的证据。血浆游离血红蛋白增有血管外和血管内溶血的证据。血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低。血清总胆红素增高，以间接胆红素增高，结合珠蛋白降低。血清总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。高为主。v镰变试验镰变试验 外周血加入还原剂偏重硫酸钠，在玻片上混外周血加入还原剂偏重硫酸钠，在玻片上混匀在高倍镜或油镜下可见镰变或扭曲的红细胞。匀在高倍镜或油镜下可见镰变或扭曲的红细胞。病实验室检查v血红蛋白电泳 根据不同的血红蛋白所带电荷、相对分子量不同，电泳时泳动速度不同，从而分离出各自区带，对电泳出的各区带进行扫描，可进行各种血红蛋白的定量分析。v
42、琼脂糖凝胶电冰可见带缺如，主要是，可有和少量的病诊断v家族史中父母均为镰形细胞特征v有慢性溶血性贫血和多次镰状细胞危象v镰变试验阳性v血红蛋白电泳主要成分是，无不稳定血红蛋白病v血红蛋白的 珠蛋白链或 珠蛋白链中氨基酸发生替代或缺失，造成氨基酸序列改变，使血红蛋白变得不稳定，称为不稳定血红蛋白v这种不稳定血红蛋白在红细胞内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体(小体)，附着于红细胞膜，使细胞僵硬，致慢性溶血，称为不稳定血红蛋白病。不稳定血红蛋白病v 常染色体显性遗传；v现已发现的不稳定血红蛋白有余种，其中是珠蛋白链突变，珠蛋白链突变者可能有胎儿期就已死亡，故少见；v主要表现为贫血、黄疸和肝脾肿大。
43、不稳定血红蛋白病的发病年龄、溶血程度和贫血程度轻重不一，差异很大。有些患者出生后既有严重的溶血性贫血，有些患者可完全无症状，这与血红蛋白的稳定性高低有关；v某些诱发因素如感染、炎症、氧化性食物、氧化性药物如磺胺药、水杨酸盐等可诱发急性溶血；不稳定血红蛋白病 实验室检查v血象血象 有不同程度的贫血，一般白细胞和血小板正常。网织有不同程度的贫血，一般白细胞和血小板正常。网织红细胞计数增高，在急性溶血发作时更高，血涂片染色可见红细胞计数增高，在急性溶血发作时更高，血涂片染色可见红细胞大小不均，形状不规则，有多染性和嗜碱性点彩，可红细胞大小不均，形状不规则，有多染性和嗜碱性点彩，可见小体。见小体。v热
44、变性试验热变性试验 不稳定血红蛋白在体外加温后易在红细胞内沉不稳定血红蛋白在体外加温后易在红细胞内沉淀，在波长测定其光密度，可得到不稳定血红蛋白的百分数。淀，在波长测定其光密度，可得到不稳定血红蛋白的百分数。一般当超过时，提示有不稳定血红蛋白。其他的血红蛋白一般当超过时，提示有不稳定血红蛋白。其他的血红蛋白病也有可能阳性。病也有可能阳性。不稳定血红蛋白病 实验室检查v异丙醇试验异丙醇试验 正常血红蛋内在的异丙醇溶液（非极性液，正常血红蛋内在的异丙醇溶液（非极性液，可降低血红蛋白分子内部氢键结合力）中经度、孵育后才出可降低血红蛋白分子内部氢键结合力）中经度、孵育后才出现沉淀。而患者的血红蛋白即可
45、出现沉淀时更加明显。异现沉淀。而患者的血红蛋白即可出现沉淀时更加明显。异内醇试验假阴性少，但假阳性率高，可作为不稳定血红蛋白内醇试验假阴性少，但假阳性率高，可作为不稳定血红蛋白的初筛试验。的初筛试验。v血红蛋白电泳血红蛋白电泳 因不稳定血红蛋自分子的表面电荷改变较少因不稳定血红蛋自分子的表面电荷改变较少或在体内发生沉积而被清除，故电泳时变异的血红蛋白难与或在体内发生沉积而被清除，故电泳时变异的血红蛋白难与分离或难以被检出。分离或难以被检出。不稳定血红蛋白病 诊断v 根据感染、服药等诱发因素引起的慢性血管外溶血的临床表现，有变性珠蛋白小体，热不稳定试验和异丙醇试验阳性，血红蛋白电泳若能见到异常血
46、红蛋白区带，可明确诊断。v本病应与葡萄糖磷酸脱氢酶和丙酮酸激酶缺乏引起的溶血性贫血鉴别。v后两者均可有变性珠蛋白小体，但热不稳定试验和异丙醇试验少有阳性，葡萄糖磷酸脱氢酶或丙酮酸激酶活性下降。（三）珠蛋白生成障碍性贫血（三）珠蛋白生成障碍性贫血v常染色体遗传性疾病v出于珠蛋白链基因缺陷导致其合成减少，继而珠蛋白肽链合成减少甚至缺失(珠蛋白肽链的一级结构和高级结构并无异常)，导致体内正常的血红蛋白类型含量发生改变v本病最初报道于意大利、希腊、西班牙等地中海国家，故又称地中海贫血或海洋性贫血v我国的广东、广西、海南和贵州较多见，福建、台湾、云南、浙江、江苏、湖南、四川等省均有报道。v正常人体内类型
47、v成人(),(),()以下胎儿：为主（），出生后链合成减少，链上升，个月时达成 人水平珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 珠蛋白肽链合成减少或缺如珠蛋白肽链合成减少或缺如，分轻型，分轻型,重型重型,中间中间型型 v正常情况下链和 链的合成速率大致相等。但在轻型患者：约为：，在重型珠蛋白生成障碍性贫血，其比例超过一：，甚至完全无链合成。由于链大量合成，多余的 链与 链 链结合形成和，使 成为主要的血红蛋白成分。v (),()()v链大量过剩，加之链很不稳定，容易发生沉淀，在幼红细胞及红细胞中形成包涵体，红细胞僵硬、变形差，部分幼红细胞末成熟即在骨髓内被破坏、造成无效性造血。v v部分红细胞
48、虽然进入血液循环，但容易被扣留于肝脾单核巨噬细胞系统，形成慢性血管外溶血。v重型患者增多，与氧的亲和力强，在组织中释放的氧少，造成组织缺氧，缺氧又刺激促红细胞生成素分泌，刺激骨髓红髓大量扩张，造成骨皮质变薄，骨板障增厚，骨髓结构异常和容易骨折。v重型纯合子型珠蛋白生成障碍性贫血 v新生儿期常无贫血，多在出生后月内开始发病；()v早期表现为生长发育迟缓，食欲差体重不增加。至岁左右肝脾进行型肿大，患儿呈重度贫血貌，皮肤巩膜黄疸，身材矮小，消瘦，抵抗力差，易反复感染，多数患儿天折；v由于红髓扩张引起特殊面容：颧骨突起，额部圆凸，顶部枕部隆起，鼻梁塌陷，眉间距增觅，形成所谓的“蒙古人样”面容。v轻型杂
49、合子型珠蛋白生成障碍性贫血 v大多数杂合子轻型患者无症状亦无贫血，只有通过家系调查或基因分析被发现。v少数杂合子有轻、中度小细胞低色素性贫血，无生长发育障碍，有轻度黄疸，脾轻度大。v网织红细胞计数正常或轻度增高。血片小红细胞大小不均，嗜碱性点彩红细胞和靶形红细胞稍多，红细胞渗透脆性降低。轻度增高，约为，正常或轻度增高v中间型珠蛋白生成障碍性贫血v临床症状和体征介于重型和轻型之间。可有中度贫血伴脾中度大，亦可有骨骼改变但不如重型患者明显。检验v血象 呈小细胞低色素性贫血，血片中红细胞大小不均、异形、有低色素和嗜碱性点彩红可见靶形红细胞约占。检验v生化生化 血管外溶血的相关表现；血管外溶血的相关表
50、现；v骨髓象骨髓象 增生性贫血骨髓象，红系显著增生；增生性贫血骨髓象，红系显著增生；v红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 红细胞渗透脆性降低是诊断本病的一红细胞渗透脆性降低是诊断本病的一条重要线索。患者的红细胞在盐水浓度才开始溶血，条重要线索。患者的红细胞在盐水浓度才开始溶血，到时才完全溶血；到时才完全溶血；v血红蛋白电泳血红蛋白电泳 ()含量大多在，含量大多在，()轻度增多。轻度增多。珠蛋白生成障碍性贫血v链合成减少v()、()、()含量均减少v过剩的链和链可分别聚合形成（)和()。珠蛋白生成障碍性贫血根据根据链缺失的数量不同，可分为以下几种情况：链缺失的数量不同，可分为以下几种情况：个个
