1、肠梗阻主题医学知识肠梗阻肠梗阻一、肠梗阻的定义:肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstruction)肠梗阻肠梗阻“局部局部”与与“全身全身”的关系的关系肠梗阻肠梗阻“共性共性”与与“个性个性”的关系的关系肠梗阻主题医学知识2二、肠梗阻的分类二、肠梗阻的分类1、按病因分类、按病因分类1）机械性肠梗阻（1）肠腔堵塞）肠腔堵塞（2）肠壁病变）肠壁病变 先天性：肠管狭窄、肛门闭锁先天性：肠管狭窄、肛门闭锁 后天性：炎症、外伤、肿瘤后天性：炎症、外伤、肿瘤（3）肠管受压）肠管受压肠梗阻主题医学知识32）动力性肠梗阻）动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗
2、阻痉挛性肠梗阻肠梗阻主题医学知识43）血运性肠梗阻）血运性肠梗阻栓塞栓塞血栓形成血栓形成肠梗阻主题医学知识54)假性肠梗阻假性肠梗阻 小肠的不完全性肠梗阻 胃十二指肠、结肠蠕动功能正常肠梗阻主题医学知识62、按肠壁的血运有无障碍、按肠壁的血运有无障碍单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠梗阻主题医学知识73、按梗阻发生的部位、按梗阻发生的部位高位小肠梗阻高位小肠梗阻低位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻肠梗阻主题医学知识84、按肠腔梗阻的程度和、按肠腔梗阻的程度和 梗阻发生的快慢梗阻发生的快慢急性梗阻急性梗阻 完全性梗阻完全性梗阻慢性梗阻慢性梗阻 不完全性梗阻不完全性梗阻肠梗阻主
3、题医学知识9注意事项注意事项1、肠梗阻的分类表示特定病例在、肠梗阻的分类表示特定病例在 特定时间内的病变状态特定时间内的病变状态2、各类型梗阻可不断地转变，、各类型梗阻可不断地转变，“点点”与与“线线”的关系的关系3、强调随访的重要性、强调随访的重要性肠梗阻主题医学知识10三、肠梗阻的病理和病理生理1、肠管局部病理变化 不同类型的肠梗阻，肠管的病理改不同类型的肠梗阻，肠管的病理改 变不同变不同肠梗阻主题医学知识11v单纯性机械性肠梗阻v梗阻以上肠蠕动增多v梗阻以上肠管膨胀v梗阻以下肠管瘪陷v膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠梗阻主题医学知识12急性完全性肠梗阻急性完全性肠梗阻 肠腔压力肠腔压力静脉回
4、流受阻静脉回流受阻肠壁水肠壁水肿、增厚、呈暗红色肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻动脉血运受阻肠管变成紫黑色肠管变成紫黑色坏死、穿孔。坏死、穿孔。肠梗阻主题医学知识13慢性不完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。肠蠕动波。肠梗阻主题医学知识142、全身性病理生理变化、全身性病理生理变化1）水、电解质紊乱，酸碱失衡 肠管积气、积液肠管积气、积液 呕吐、第三间隙呕吐、第三间隙 肠管膨胀扩张肠管膨胀扩张 肠腔内压增高肠腔内压增高 肠壁静脉回流障碍肠壁静脉回流障碍 细菌移位细菌移位
5、血浆渗出、肠壁水肿血浆渗出、肠壁水肿 肠壁动脉血供障碍，肠壁动脉血供障碍，丢失大量血液丢失大量血液肠梗阻主题医学知识15 高位梗阻可致代谢性碱中毒；低位梗阻可致代谢性酸中毒。肠梗阻主题医学知识162）血容量下降血容量下降 体液丧失,蛋白分解增强3）休克）休克 感染和中毒感染和中毒4）多器官功能衰竭）多器官功能衰竭 呼吸和循环肠梗阻主题医学知识17单纯性绞窄性慢性 肠壁肥厚急性 高位 呕吐 脱水低位 肠膨胀 肠麻痹肠壁血运障碍肠壁坏死 腹膜炎 中毒性休克血浆丧失 血容量减少 循环衰竭肠梗阻碱中毒酸中毒积液 毒素吸收积气 血流障碍低K肠梗阻主题医学知识18临床表现临床表现症状 痛：腹痛腹痛 吐：呕
6、吐：呕吐 胀：腹胀：腹胀 闭：肛门停止排气排便：肛门停止排气排便肠梗阻主题医学知识19腹腹 痛痛单纯性机械性单纯性机械性:一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。肠梗阻主题医学知识20腹腹 痛痛v绞窄性:由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼
7、痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显v麻痹性:腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。显，一般为胀痛。阵发性绞痛，持续性剧痛，持续性胀痛肠梗阻主题医学知识21呕呕 吐吐 在梗阻后很快即可发生，在早期为反射在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液性的，呕吐物为食物或胃液;然后即进然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部入一段静止期，
8、再发呕吐时间视梗阻部位而定位而定.高位性，低位性，结肠性，麻痹性肠梗阻主题医学知识22腹腹 胀胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关 高位性，低位性，结肠性肠梗阻主题医学知识23停止排气排便停止排气排便 完全性，不完全性，绞窄性 在完全性梗阻早期由于肠蠕动增加，梗阻以下在完全性梗阻早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。肠梗阻主题医学知识24体征体征一般情况：脱水征脱水征腹部情况：注意肛门指检、注意肛门指检、腹股沟的检查腹股沟的检查
9、肠梗阻主题医学知识25辅助检查辅助检查血液浓缩血液浓缩电解质紊乱电解质紊乱感染征象感染征象肾功能肾功能血气分析血气分析呕吐物及粪便检查呕吐物及粪便检查腹部立卧位腹部立卧位X线检查线检查肠梗阻主题医学知识26肠梗阻主题医学知识27小肠梗阻立位片小肠梗阻立位片肠梗阻主题医学知识28大、小肠扩张大、小肠扩张肠梗阻主题医学知识29肠梗阻主题医学知识30肠梗阻主题医学知识31肠梗阻主题医学知识32肠梗阻主题医学知识33肠梗阻主题医学知识34诊断思维诊断思维有有无无机械性机械性动力性动力性*单纯性单纯性绞窄性绞窄性完全性完全性不完全性不完全性高位高位低位低位何原因何原因肠梗阻肠梗阻肠梗阻主题医学知识35六
10、、肠梗阻的治疗六、肠梗阻的治疗治疗原则：矫正肠梗阻所致的全身生矫正肠梗阻所致的全身生 理紊乱，解除梗阻理紊乱，解除梗阻 纠正生理紊乱纠正生理紊乱 解除梗阻解除梗阻孰先孰后肠梗阻主题医学知识361、基础疗法、基础疗法 非手术治疗、手术治疗前的必要准备非手术治疗、手术治疗前的必要准备1）胃肠减压）胃肠减压 降低肠腔内压力，防止向肠梗阻局降低肠腔内压力，防止向肠梗阻局 部绞窄的病理变化部绞窄的病理变化 减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素 阻断肠梗阻的病理生理过程阻断肠梗阻的病理生理过程肠梗阻主题医学知识372）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 缺水体征 尿量及比重 血液浓缩 血
11、气分析3）防治感染和中毒）防治感染和中毒 细菌移位细菌移位肠梗阻主题医学知识382、解除梗阻1）手术治疗）手术治疗适应证：（适应证：（1）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻 （2）梗阻原因为肿瘤或）梗阻原因为肿瘤或 先天性肠道畸形先天性肠道畸形 (3）肠梗阻在一定时间内正规非）肠梗阻在一定时间内正规非 手术治疗无效者手术治疗无效者肠梗阻主题医学知识39治疗原则治疗原则最短时间、最简单方法，最短时间、最简单方法，解除梗阻或恢复肠道通畅解除梗阻或恢复肠道通畅肠梗阻主题医学知识40治疗方法治疗方法解决引起梗阻的原因解决引起梗阻的原因肠切除吻合术肠切除吻合术 如何判定肠管生机如何判定肠管生机短路手术短路手术肠
12、造口术或肠外置术肠造口术或肠外置术肠梗阻主题医学知识412）非手术治疗中医中药治疗：复方大承气汤 复方五仁汤灌生植物油肠梗阻主题医学知识42肠梗阻各论肠梗阻各论 肠梗阻主题医学知识431.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 肠梗阻主题医学知识44占各类梗阻的4060 肠粘连、粘连带 可分为：先天性和后天性；广泛性粘连和索带状粘连；粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。肠梗阻主题医学知识45肠梗阻的真正发生原因是在粘连的基础上，还需外界因素的影响而诱发。1暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔,形成相对的梗阻。2粘连部位发生炎症或粘连
13、水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。肠梗阻主题医学知识46诊断：诊断：同机械性肠梗阻的临床表现；是否粘连性：慢性梗阻症状和反复发作史；腹腔炎症史；结核性腹膜炎症象或病史；手术史或腹部外伤史。是否绞窄性肠梗阻主题医学知识47预防粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。还要特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防
14、止。肠梗阻主题医学知识481活血化阏中药经较长期地研究证实；当归、赤药、红花、丹皮、桃仁、元胡、五灵脂、大黄、川芎、积壳、乌药等中药均有预防肠粘连的作用。2腹腔内灌注的研究和应用红花、泽兰液腹腔内灌注，观察到红花有强烈的抗血凝作用，泽兰有明显增强纤溶的作用。猪油、人体脂肪（大网膜、乳腺等）制剂作腹腔内灌注。我科曾用猪油和人体脂肪预防和治疗肠粘连，取得良好效果。二甲基硅油腹腔内灌注。3激光治疗腹腔内粘连应用激光穴位照射治疗，是有前途的方法之一。4磁疗防治肠粘连磁疗具有良好地预防肠粘连作用。肠梗阻主题医学知识49治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治
15、疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为单纯性肠梗阻，而且种新形成的粘连，日后可部分或全部吸收，非手术治疗效果常较满意。肠梗阻主题医学知识50粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。肠梗阻主题医学知识51粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。广泛粘连不易分离，且容易损
16、伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。手术方法应按粘连的具体情况而定。肠梗阻主题医学知识52如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。肠梗阻主题医学知识532.肠 扭 转 肠梗阻主题医学知识54肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转360-720或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠
17、梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。性。肠梗阻主题医学知识55一、病因及病理肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。肠梗阻主题医学知识56肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为大都为1 13 3转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系
18、膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。肠扭转后定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。解的毒性物质被吸收后，可引
19、起中毒性休克。肠梗阻主题医学知识57临床症状和诊断肠扭转具有一般肠梗阻症状，但发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360以下，严重者可达23转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。肠梗阻主题医学知识58小肠扭转：小肠扭转：多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，
20、即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。肠梗阻主题医学知识59乙状结肠扭转乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。肠梗阻主题医学知识60肠梗阻主题医学知识61治疗治疗肠扭转是较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。肠梗
21、阻主题医学知识62（一）扭转复位术扭转复位术 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。肠梗阻主题医学知识63（二）肠切除术肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。肠梗阻主题医学知识64非手术治疗非手术治疗 虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。适应
22、征：1全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。2无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。3对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。肠梗阻主题医学知识653.3.肠肠 套套 叠叠 肠梗阻主题医学知识66一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。肠梗阻主题医学知识67肠套叠部位分型图肠梗阻主题医学知识68病理生理v淋巴回流受阻淋巴回流受阻 v静脉受阻静脉受阻 v组织充血水肿组织充血水肿 v套入部的肠壁水肿套入部的肠壁水肿 大量黏液分泌进入肠大量黏
23、液分泌进入肠腔腔果酱样便果酱样便 v肠壁水肿加重导致静肠壁水肿加重导致静脉回流障碍脉回流障碍 v最后动脉受累肠最后动脉受累肠壁坏死壁坏死出血血出血血便便 肠梗阻主题医学知识69临床特点临床特点 1.年龄与性别：发病率：发病率：14性别：性别：男多于女，男多于女，153：1年龄：年龄：最多见一岁以内婴儿，发病高最多见一岁以内婴儿，发病高峰期峰期4-10个月个月2.发病季节：终年可见，但以春末夏初较多，可能与腺病毒引起的上呼吸道及胃肠道淋巴系统感染有关。肠梗阻主题医学知识701阵发性腹痛阵发性腹痛：90%。腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟
24、而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。2呕吐呕吐：80%。腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。3.症状与体征：症状与体征：肠梗阻主题医学知识713便血便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后412小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。4腹部包块腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚
25、感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。肠梗阻主题医学知识72诊断v四大症状：腹痛、四大症状：腹痛、呕吐、呕吐、血便、血便、腹部包快腹部包快vX-ray：早期：肠气分布不均，部分见软组织影：早期：肠气分布不均，部分见软组织影。v晚期：阶梯状气液平面晚期：阶梯状气液平面vB超超,CT：同心圆，靶环征：同心圆，靶环征v空气灌肠：杯口状征空气灌肠：杯口状征肠梗阻主题医学知识73同心圆，靶环征肠梗阻主题医学知识74杯口状肠梗阻主题医学知识75鉴别诊断v细菌性痢疾细菌性痢疾:大便检查有大量脓细胞和吞噬细胞大便检查有大量脓细胞和吞噬细胞 ,体温升高体温升高 ,wbc升高升高,中
26、毒症状早期出现中毒症状早期出现.v消化不良及婴儿肠炎：无血便包块消化不良及婴儿肠炎：无血便包块v腹型过敏性紫癜；皮疹腹型过敏性紫癜；皮疹,出血点出血点v美克尔憩室出血：消化道大出血美克尔憩室出血：消化道大出血,无包块无包块,E-CTv蛔虫性梗阻：虫卵蛔虫性梗阻：虫卵,X-ray见虫影见虫影肠梗阻主题医学知识76治 疗空气灌肠:适应症适应症：全身情况良好，体温脉搏呼吸均正常。：全身情况良好，体温脉搏呼吸均正常。透视下肠腔无明显液平。腹胀不明显，无腹膜刺透视下肠腔无明显液平。腹胀不明显，无腹膜刺激征。发病在激征。发病在24h内者可以施行。如超过内者可以施行。如超过24h而而一般情况好，腹不胀，又无
27、高热或中毒症状可酌一般情况好，腹不胀，又无高热或中毒症状可酌情考虑。情考虑。肠梗阻主题医学知识77空气灌肠肠梗阻主题医学知识78结结肠、回结肠套叠肠梗阻主题医学知识79小肠网格状阴影肠梗阻主题医学知识80手术治疗非手术复位未成功者、儿童复发性肠套叠 v肠套叠手法复位术：静加局，横切口静加局，横切口 1.将套入部顶端向近端捏气内麻或挤 2.提出盲肠，用手指将套入部的顶端推出。肠梗阻主题医学知识81手指扩张紧缩环 肠梗阻主题医学知识82晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，
28、切除病变后作肠吻合术。肠梗阻主题医学知识844.肠系膜血管缺血性疾病肠梗阻主题医学知识85肠系膜血管缺血性疾病是一类疾病的总称，是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。肠系膜血管缺血性疾病是一种绞窄性动力性肠梗阻，以老年人居多。由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗留营养障碍，故病情较一般绞窄性机械性肠梗阻更为严重。肠梗阻主题医学知识86 肠系膜动脉栓塞，见于肠系膜上动脉出口处更多见于远侧较窄处。栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。肠系膜动脉血栓形成，大多数在动脉粥样硬化的基础
29、上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者。肠系膜动脉病变肠系膜动脉病变 肠系膜静脉病变肠系膜静脉病变肠梗阻主题医学知识87 肠系膜静脉血栓形成，分原发性与继发性。原发性较少见，一般认为主要与先天性的凝血障碍有关，也有学者认为原发性的MVT与抗凝血酶因子、肝素辅佐因子、C蛋白及S蛋白缺乏有关。继发性与获得性凝血障碍有关，如门脉高压症，脾切除术后，肠系膜血管损伤，腹腔内的炎症，充血性心衰，糖尿病，长期口服避孕药等。非阻塞性的肠系膜血管缺血，多发生于充血性心衰、心肌梗塞等可导致低血流量、低灌注的疾病中。肠梗阻主题医学知识88凡全身血液循环动力异常、肠系膜血管病变以及其他全身或局部疾病引起的肠壁缺血
30、，均可引发本病。此病可累及全消化道。但以左半结肠较为常见。尤以结肠脾曲多见。这是由于结肠脾曲是由肠系膜上、下动脉末梢吻合部供血，对抗缺血的能力最弱，易于发生供血不足。急性肠系膜血管缺血是各种原因所致的肠系膜血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。其临床发病率虽低，但病情发展迅速，病情严重，病死率高达60%90%。肠梗阻主题医学知识89 临床上可表现为血运性肠梗阻。病人以往多有冠心病史或有心房纤颤，多数有动脉硬化表现。临床表现因血管阻塞的部位、性质和发生的缓急而各有不同。血管阻塞发生过程越急，范围越广，表现越严重。动脉阻塞的症状又较静脉阻塞急而严重。肠梗阻主题医学知
31、识90v腹部绞痛是最开始的症状，全腹性或局限性，难以用一般药物所缓解。早期由于肠痉挛所致，此后有肠坏死，疼痛转为持续。v频繁呕吐，呕吐物多为血性。v部分病人有腹泻，并排出暗红色血便。肠梗阻主题医学知识91病人的早期症状明显且严重，但腹部体征腹部体征与其不相称与其不相称，是急性肠缺血的一特征。开始时腹软不胀，轻压痛，此后腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激征，表明已发生肠坏死，病人很快出现休克征象。肠梗阻主题医学知识92X线检查腹部平片彩色多普勒CT选择性肠系膜血管造影 WBC 20 x109/L腹穿为血性液肠梗阻主题医学知识93腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予非手术治疗，手术治疗中
32、肠切除术最常用。肠系膜上动脉栓塞早期（12h以内）应积极开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除的范围。急性肠系膜血管缺血一经确诊，必须立即进行处理急性肠系膜血管缺血一经确诊，必须立即进行处理。肠梗阻主题医学知识94动脉血栓形成，大多数伴有动脉粥样硬化，常用自体大静脉行旁路手术，当血流重建后，观察肠管的情况，如有坏死，待界线清楚后行肠切除。肠系膜静脉血栓形成者，就诊时往往已肠坏死，应及时手术探查。术中发现小肠大范围坏死者，要尽量保留有活力肠管。手术后应继续抗凝治疗，防止血栓再次形成。肠梗阻主题医学知识95类型 年龄 病史 疾病特征 处理原则粘连性 各年龄 腹部外伤 广泛粘连 早期多采用非手术治疗病情肠梗阻 炎症手术史 局部粘连 加重、疑有绞窄或非手术治 疗不见好转者手术治疗肠蛔虫 儿童 不洁食物或 症状重 多采用非手术治疗，驱虫治堵塞 吐蛔虫史 体征轻 疗出现腹膜炎体征时手术肠扭转小肠 青壮年 饱食 扪及压痛 手术治疗：扭转复位、固定 乙状结肠 老年 习惯性便秘 的扩张肠袢 肠切除术肠套叠 2岁以下 腹痛血便 早期：空气灌肠复位，超过 腹部肿块 48h或腹膜炎疑肠坏死手术腹外疝 各年龄 反复疝 肠梗阻伴疝内 手术治疗 突出史 容物不能回纳肠系膜血管 老年人 房颤、症状与体征分离 及早诊断、尽早治疗缺血性病变 动脉硬化肠梗阻主题医学知识96肠梗阻主题医学知识97
