1、简要病史：一、一般资料：11床，王殿臣，男，76岁，退休，久居本地，无吸烟、酗酒不良嗜好。二、就诊原因：因咳嗽、咳痰3天就诊我院。2简要病史：三、现病史：三、现病史：有家属代诉及入院前有家属代诉及入院前3天无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，量多，不易咳出。伴喘息，无夜天无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，量多，不易咳出。伴喘息，无夜间憋醒症状。无发热、无咳血及痰中带血，无胸闷及胸痛，无头痛及头晕。于入院前间憋醒症状。无发热、无咳血及痰中带血，无胸闷及胸痛，无头痛及头晕。于入院前7小时大便过程中出小时大便过程中出现滑倒，神志障碍，但呼之可睁眼，就诊后急查未见脑出血，为进一步治疗，收
2、入我科。现滑倒，神志障碍，但呼之可睁眼，就诊后急查未见脑出血，为进一步治疗，收入我科。3简要病史：四、既往史：四、既往史：慢性肝炎病史慢性肝炎病史40余年；疝气术后余年；疝气术后10余年；高血压病史余年；高血压病史10余年，血压最高余年，血压最高200/110,平时间断服平时间断服 用利血平，血压控制情况不详；脑梗塞病史用利血平，血压控制情况不详；脑梗塞病史10余年，余年，遗留有左侧肢体活动不利；否认糖尿病及冠心病遗留有左侧肢体活动不利；否认糖尿病及冠心病 史，否认结核及外伤病史，否认食物及药物过史，否认结核及外伤病史，否认食物及药物过 敏史。敏史。4简要病史：五、入院体查：五、入院体查：神志
3、模糊，精神差；神志模糊，精神差；生命体征示：生命体征示：T：37.6 P：95次次/分分 R：26次次/分分 ：96/67 肺部听诊：自主呼吸相对平稳；肺部听诊：自主呼吸相对平稳；双肺呼吸音粗；双肺呼吸音粗；双肺可闻及大量湿啰音。双肺可闻及大量湿啰音。5简要病史：六、辅助检查：六、辅助检查：血气分析：血气分析：7.445、2 35.6、2 99.4、1.6；生化回报：生化回报：K 3.5 146.1 6.2 20.16 185；凝血：凝血：15.1s 35.8s 血常规：血常规：2.210 80.0 135 8310 胸片提示：双下肺感染；胸片提示：双下肺感染；脑示：脑示：未见脑出血；未见脑出
4、血；心电图示：心电图示：度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。6初步诊断：1、重症肺感染2、高血压病3级3、陈旧性脑梗塞4、疝气术后7护理评估：一、老年患者，反应能力差，活动能力差；二、意识模糊，有痰不易咳出，有窒息的危险；三、有误吸的危险；四、长期卧床，有压疮的危险；五、患者躁动，有坠床的危险；六、患者留有管路，有拔管的危险；8护理诊断：一、清理呼吸道无效：及患者意识模糊，导 致咳痰无效有关二、体温升高：及感染有关三、潜在并发症：感染性休克四、潜在的危险：窒息、误吸、压疮、坠床、拔管9清理呼吸道无效：相关因素：及患者意识模糊，导致咳痰无效有关预期目标：患者意识改变，能咳出痰液护理措施：1、维持合适
5、的室温（1820）和湿度（5060）以充 分发挥呼吸道的自然防御功能，同时注意每日通风。2、合理的饮食，指导病人进高蛋白、高维生素、高热量的饮食，每日饮10002000的水，足够的水分可以 保证呼吸道粘膜和病变部位的粘膜修复，利于痰液的 稀释和排出。3、给予雾化吸入及叩背排痰，遵医嘱每日给布地奈德 2次 雾化吸入 3/日，同时每23 h翻身、叩背 1次,防止痰液坠积,间接使附着在肺泡壁周围 及支气管壁的痰液松动脱落,以利痰液排出。104、指导病人深吸气及有效咳嗽嘱病人半坐位,先进行深而 慢的呼吸5、6次，然后深吸气后憋住,借助胸腹肌的力量 在呼气时用力咳嗽,使肺底的分泌物在咳嗽的震动下产生 痰
6、液运动而将痰液咳出,重复数次，以便咳出痰液。5、必要时给及吸痰。6、用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，通过静滴、口服、雾化吸入，监测用药效果。评价：病人能够进行有效咳嗽，能咳出痰液，保持 呼吸道通畅清理呼吸道无效：11体温升高：相关因素：及感染有关预期目标：体温维持在正常范围护理措施：1、降温：用物理降温（冰袋、酒精擦浴）或药物降温的方法。2、休息：休息可以减少能量的消耗，有利于机体的修复，需室温适宜、环境安逸、空气流通等。3、饮食及补充水分：给予能提供足够热量、蛋白质 和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的 营养物质消耗；鼓励病人多饮水，12，促进毒素和代谢产物的排出。124、保
7、持清洁及舒适：加强口腔护理，防止口咽部的细 菌误入呼吸道而引起吸入性肺炎。5、遵医嘱给予抗生素，观察疗效和不良反应。效果评价：患者只发热一次，而后体温均维持在 正常范围内。体温升高：13潜在并发症：相关因素：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克。护理措施：1、病情监测：有无心率加快、血压下降、呼吸困难；有无神志变化；有无口唇紫绀；2、若发生感染性休克抢救：（1）体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20，抬高 下肢约30，有利于呼吸和静脉血回流。（2）吸氧：给予高流量吸氧，维持2 60，改善缺氧状况。14（3）补充血容量：快速建立两条静脉通路，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液维持有效血容
8、量，降低血液粘滞度，防止。（4）用药护理：遵医嘱给予多巴胺、间羟胺活性药物。（5）纠正电解质、水、酸碱平衡紊乱。效果评价：该病人在住院期间未发生感染性休克。潜在并发症：15潜在的危险：1、窒息：有痰不易咳出。及时清除口腔内的分泌物，必要时给予吸痰。2、误吸：老年人咽部感觉减退,协调功能不良,吞咽反射降低,减弱了防止异物进入气道的反射性动作,容易发生食物误吸。（1）进食或鼻饲均采取坐位或半卧位,进食后不宜平卧休息,而应保持原体位30 以上,以避免胃内容物返流。休息时指导病人取患侧位或头高位,也可减少返流和误吸。（2）避免进食中咳嗽,导致误吸;卧床病人,每次进餐前协助病人翻身、叩背排痰,必要时吸痰
9、,待病人平稳后再进餐;如病人进餐过程中呛咳,停上进餐,尽量鼓励病人自行咳痰;尤其进食后不易立即刺激咽喉部,如口腔护理、吸痰等操作,以防引起恶心而误吸。163、压疮：长期卧床有关。（1）定时翻身，一般23小时翻身一次，必要时30一次，可使用气垫床。（2）保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑，同时也应该保持患者的皮肤清洁及干燥。（3）增进全身营养，饮食应富含优质蛋白、高维生素，少量多餐；4、坠床：患者躁动。（1）给予安好床档，必要时给予约束。（2）加强巡视病人。（3）挂好标识。（4）做好健康宣教。5、拔管：不习惯、不舒适。（1）给予约束。（2）加强巡视。（3）固定好管路，置于合适的位置。潜在的危险：1
10、7雾化吸入的注意事项：1、防止窒息：气道内干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后需帮助病人翻身、拍背、及时排痰。2、避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛。雾化过程中观察病人，雾化时间不宜过长，一般1020为宜。3、防止感染：雾化后嘱患者家属清洁雾化器，达到 清洁，避免细菌进入呼吸道。18胸部叩击：1、禁忌症：禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。2、从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律的叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3，每分钟120次-180次。3注意事项：（1）宜用单层薄衣布保护胸廓部位，叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。（2）叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击515，应安排在餐后2小时至餐前30分钟。（3）胸部叩击后，病人应休息，帮助病人清洁口腔，去除痰液气味。.1920谢谢！
