1、第四章第四章 呼吸系统呼吸系统第七节第七节 肺部炎症（一）肺部炎症（一）学习要点学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现掌握支原体肺炎的临床病理与影像学表现 掌握肺脓肿的临床病理与影像学表现学习难点学习难点本节学习中的难点：1.支气管肺炎、支原体肺炎、间质性肺炎的影像学表现2.肺脓肿的临床病理与影像学表现肺炎的分类肺炎的分类 引起肺部急性炎症的病原有细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫，其它原因有过敏、理化因素及放射线等。根据X线以及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎
2、）和间质性肺炎。由于各种肺炎有时有其特征性表现，因此需要了解不同原因肺炎的影像表现。影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为：可确定肺部有无病变 可确定病变部位 可了解病变的动态变化 了解有无合并症 观察治疗效果和判断预后影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值 肺炎主要采用X线平片检查。CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查。影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。数字化的影像技术具有较高的应用价值（CR、DR），可提高图像的质量、可防止交叉感染。一、大叶
3、性肺炎一、大叶性肺炎（1）lobar pneumonia是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎双球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。一、大叶性肺炎（一、大叶性肺炎（2）lobar pneumonia病理为不同形态及范围的渗出与实变分为四期：一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多见，以轻症或
4、或不典型病例多见。大叶性肺炎大体标本大叶性肺炎大体标本一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎（3）lobar pneumonia【临床表现】急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性白细胞明显增高。影像表现晚于临床症状一、大叶性肺炎（一、大叶性肺炎（2）【X线表现】X线征象较临床症状出现晚线征象较临床症状出现晚312小时小时充血期 纹理增多、透过度略低实变期 1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。2.密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象 3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。消散期 密度
5、逐渐减低，不均匀、斑片状、索条影，吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎大叶性肺炎线图大叶性肺炎线图1.右中上肺野范围致密影，密度不均2.下缘清楚、锐利3.横裂、气管无移位4.可见支气管气象右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎实变期实变期右中叶大叶性右中叶大叶性肺炎（实变期）肺炎（实变期）1.右中叶范围2.三角形密影3.尖端指向外上4.上缘清晰、锐利，外下缘不清5.右下心缘不清6.支气管气象右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液右中叶大叶性肺炎并部分肺不张右中叶大叶性肺炎并部分肺不张左上肺大叶性肺炎（实变期）左上肺大叶性肺炎（实变期）右下叶大叶性右下叶大叶性肺炎（实变期）肺炎（实变期）1.右侧
6、中下肺野可见大片致密影2.中外带部分密度较高3.上缘不清4.右下心缘清晰5.外1/2右膈面不清左下叶大叶性肺炎（实变期）左下叶大叶性肺炎（实变期）右上肺大叶性肺炎（消散期）右上肺病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右上肺大叶性肺炎（消散期）右上肺大叶性肺炎（消散期）大叶性肺炎（图）大叶性肺炎（图）右下叶右下叶右下肺密度增高右下肺密度增高影，水平叶间裂影，水平叶间裂显示清楚显示清楚右上叶大叶性肺炎（图）右上叶大叶性肺炎（图）右上叶尖后段大叶性肺炎（图）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实变期和消散期实变期和消散期病变应与肿瘤的病变应与肿瘤的阻塞性肺阻塞性肺炎炎鉴别。鉴别。M 73Y 阻
7、塞性肺炎阻塞性肺炎二、支气管肺炎二、支气管肺炎（1）（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎又称小叶性肺炎（lobular pneumonia），常见，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者幼儿、老年人或慢性病长期卧床者二、支气管肺炎二、支气管肺炎（2）（bronchopneumonia）【临床与病理临床与病理】急、高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可急、高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸困难或紫绀出现呼吸困难或紫绀 病理：病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充以细
8、支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变病变，两肺散在分布，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张性气肿或肺不张（小叶性肺气肿或不张）小叶性肺气肿或不张）。小叶性肺炎大体标本小叶性肺炎大体标本二、支气管肺炎二、支气管肺炎（3）（bronchopneumonia）X线表现线表现一、两肺纹理增粗、模糊。一、两肺纹理增粗、模糊。二、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或二、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合
9、成大片状。整个病变密度不甚均匀，斑点状阴影，可融合成大片状。整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见。但较少见。三、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性炎变难以区别。三、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性炎变难以区别。亦可有小叶性肺气肿。亦可有小叶性肺气肿。四、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液。四、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液。支气管肺炎支气管肺炎 两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清。支气管肺炎表现-常见双肺中下野内
10、中带肺纹理增强模糊沿肺纹理分布小片状模糊影支气管肺炎表现-特殊 小儿肺门影增大模糊 局限性肺气肿（症状重而肺部体征较轻）支气管肺炎支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状两下肺野弥漫斑片状模糊阴影支气管肺炎支气管肺炎右侧中下肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状支气管肺炎支气管肺炎三、间质性肺炎（三、间质性肺炎（1）(interstitial pneumonia)是肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。炎症主要累及细小支气管壁、周围组织及肺泡壁。为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细小支气管的不同程度狭
11、窄或梗阻，出现肺不张或肺气肿。临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少。三、间质性肺炎（三、间质性肺炎（2）（interstitial pneumonia)病理：病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管、淋巴结炎症淋巴管、淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润肺泡也可轻度炎性浸润小支气管部分小支气管部分或完全阻塞或完全阻塞肺气肿肺气肿肺不张肺不张急性间质性肺炎大体病理标本急性间质性肺炎大体病理标本三、间质性肺炎（3）（interstitial pneumonia)【X线表现】一、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野。二、肺纹理增粗、模糊，并
12、交织呈网状，可伴 有小点状阴影。三、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。四、细小支气管梗阻引起弥蔓性肺气肿或肺不 张表现。五、消散较实变性炎症慢，慢性病例可导致肺 间质纤维化间质性肺炎-X线表现 肺纹理增粗模糊 肺纹理交织成网 肺纹理间小点状影 肺门增大模糊 弥漫性肺气肿小儿间质性肺炎小儿间质性肺炎 肺气肿肺气肿间质性肺炎间质性肺炎双肺纹理增多、模糊，以双下肺野为主，部分呈网状间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎-CT表现 支气管血管束增粗模糊 磨玻璃样阴影 小片状模糊炎症 肺门淋巴结增大两肺广泛间质性肺炎两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）（肺间质纤维化并肺气肿）间质性肺炎间质性肺炎CT两
13、肺纹理两肺纹理多乱，并多乱，并间有小点间有小点状或毛玻状或毛玻璃状病灶璃状病灶四、支原体肺炎（四、支原体肺炎（1）(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体引起的呼吸道感染，散发或小流行。占各种原因引起的肺炎的10%，占非细菌性肺炎的1/3以上。常于秋季发病，儿童和青年人居多。病理及临床表现病理及临床表现以间质性炎症为主，支气管、细支气管粘膜及其周围肺泡间以间质性炎症为主，支气管、细支气管粘膜及其周围肺泡间隔充血、水肿，多核炎细胞浸润，侵及肺泡时引起浆液性隔充血、水肿，多核炎细胞浸润，侵及肺泡时引起浆液性渗出。渗出。临床症状多较轻，可有低热、疲乏、胸闷、头痛，病后临床症状多较
14、轻，可有低热、疲乏、胸闷、头痛，病后2 23 3周血冷凝集试验比值较高周血冷凝集试验比值较高 （1 64）。四、支原体肺炎（四、支原体肺炎（2）(mycoplasmal pneumonia)X 线 表 现一、肺纹理增粗、模糊，同时与网状阴影并存，提示有间质性炎症。二、可有单或多灶性密度较淡斑片状阴影，呈肺段性分布。多见于下肺；有的表现为自肺门向肺野外围伸展的扇形阴影，外缘逐渐变淡。占一个肺叶的支原体肺炎少见。三、一般在23周内吸收，长者可达4周左右。四、本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺 炎及浸润型结核相鉴别。四、支原体肺炎（四、支原体肺炎（3）(mycoplasmal pneumoni
15、a)支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）五、病毒性肺炎五、病毒性肺炎(1)(viral pneumonia)由腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起，除流感病毒肺炎见于成人外，其余病毒肺炎多见于小儿。病理：变化常不一致，部分为间质性肺炎，部分为肺泡性肺炎。细支气管、小叶间隔、肺泡壁充血、水肿，以单核细胞和淋巴细胞为主的炎性浸润，肺泡内含少量浆液。严重病例可出现非化脓性渗出物，透明膜形成和出血，引起肺泡实变，甚至出现坏死性支气管炎或坏死性支气管肺炎。临床：表现为发热、咳嗽、嗜睡，可有实变体征，血白细胞无明显增高。X 线 表 现一、肺纹理增粗、模糊，为支气管炎及其周
16、围炎的表现，以腺病毒肺炎表现最明显。二、小结节阴影，多分布于两中下肺野内中带，病灶大小约48mm，病灶边缘模糊，常为腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻诊病毒肺炎的表现。三、斑片状影，为小叶性肺泡炎表现，多数病灶相互重迭表现为密度不均匀斑片状模糊阴影，多分布于两肺中下野中内带。五、病毒性肺炎五、病毒性肺炎(2)(viral pneumonia)四、大叶状阴影，由小叶性肺泡炎融合而成，至大片状模糊阴影，病变占据一个肺段或次肺段多见，大叶者少见，多位于两肺中下野。五、肺气肿，病变相邻肺野可见明显的肺气肿，以腺病毒肺炎多见。六、叶间胸膜反应性增厚及少量胸腔积液。五、病毒性肺炎五、病毒性肺炎(3)(vir
17、al pneumonia)六、过敏性肺炎（六、过敏性肺炎（1）(allergic pneumonia)机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症。又称吕弗留综合征(LofflerSyndrome)。过敏源可为花粉、寄生虫毒素、霉菌孢子、鸽子粪及某些药物。基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎，嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿。症状多数较轻微，可有轻咳、低热、全身不适。不经治疗可自行消退。以肺游走性阴影及周外血内嗜酸细胞增高为其特征。X 线线 表表 现现一、肺纹理增粗、模糊，伴有线状、网状阴影及颗一、肺纹理增粗、模糊，伴有线状、网状阴影及颗 粒状病灶。位于两下肺野或者中下肺野。粒状病灶。位于两下肺野或者中下
18、肺野。二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种 中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，常多发常多发，呈呈游走性游走性，数日内一处病灶吸收，另一处出现新，数日内一处病灶吸收，另一处出现新 发病灶。发病灶。四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别六、过敏性肺炎（六、过敏性肺炎（2）(allergic pneumonia)过敏性肺炎（游走性）过敏性肺炎（游走性）七、放射性肺炎（七、放射性肺炎（1）(r
19、adiation pneumonia)大剂量放射治疗胸部恶性肿瘤后引起肺组织损伤。是胸部放射治疗的常见并发症。病理为非化脓性炎症。1、肺泡壁和细支气管粘膜水肿，增厚，上皮脱落。2、肺泡内浆液纤维性渗出物，间质水肿、增宽，晚期出现肺萎缩，纤维结缔组织增生。七、放射性肺炎（七、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia)临床表现与病变范围有关。咳嗽、胸痛、气短，有的无明显症状。七、放射性肺炎（七、放射性肺炎（3）(radiation pneumonia)X线表现1、片状密度较高阴影：与放疗部位相一致。边缘相对比较清楚。可见支气管气象。2、时间长：病变密度逐渐增高，不均匀。内可见网状及
20、纤维索条状阴影。周边有较粗索条状影。七、放射性肺炎（七、放射性肺炎（4）(radiation pneumonia)3、病变体积逐渐缩小，相邻肺野可有肺气肿。4、横膈升高，纵膈向病侧移位。5、胸膜增厚及粘连。七、放射性肺炎（七、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia)放射性肺炎放射性肺炎左侧乳腺CA术后多次放射治疗左侧乳腺CA术后多次放射治疗45岁，右乳腺癌术后，行放疗3个月，以咳嗽来诊。放射性肺炎八、肺脓肿八、肺脓肿（1）lung abscess 化脓性细菌所引起的破坏性疾病。化脓性细菌所引起的破坏性疾病。早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液化
21、坏死形成脓肿。化坏死形成脓肿。病理发展：病理发展：-急性期急性期 -亚急性期亚急性期 -慢性期慢性期八、肺脓肿八、肺脓肿（2）lung abscess【临床与病理临床与病理】感染途径：吸入性；血源性；直接蔓延感染途径：吸入性；血源性；直接蔓延 病病 理：渗出、实变理：渗出、实变 肺组织坏死、液化、咳出肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔，形成脓腔，空洞周围有较厚的炎性浸润空洞周围有较厚的炎性浸润（急性肺脓肿急性肺脓肿）；）；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘 周围周围大量肉芽组大量肉芽组织和织和纤维增生（纤维增生（慢性肺脓肿慢性肺脓肿）。）。八、肺脓肿八、肺脓肿（3）l
22、ung abscess 临床表现：-急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，发病后一周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时咯血。WBC明显升高。-慢性期：以间歇性发热及持续性咳嗽，咳脓痰或脓血痰，胸痛、消瘦为主，可出现杵状指（趾）。白细胞总数可无明显变化。八八、肺脓肿、肺脓肿（4）lung abscess【X线表现线表现】急性期（急性期（3月）月）一段或多段浓密团状阴影，边缘模糊，一段或多段浓密团状阴影，边缘模糊，中心透亮空洞，壁厚，内壁较光整，可见气液平。中心透亮空洞，壁厚，内壁较光整，可见气液平。慢性期（慢性期（3月）密度不均，边缘清晰，内有空洞，月）密度不均，边
23、缘清晰，内有空洞，壁变壁变薄、腔变小，少或无液平，可多房相连，多支相通薄、腔变小，少或无液平，可多房相连，多支相通 继发于膈下脓肿的肺脓肿并有膈肌表现继发于膈下脓肿的肺脓肿并有膈肌表现八八、肺脓肿、肺脓肿（5）lung abscess【诊断与鉴别诊断】l结核空洞：上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶l癌性空洞：壁厚、偏心、内缘不平、壁结节，外缘分叶、毛刺肺脓肿-急性表现肺脓肿-急性表现 密度较高、边界模糊的致密影中出现有液平的空洞肺脓肿-慢性表现 紊乱毛糙的实变影中不规则厚壁空洞；多叶受侵、多房相通、多支相连。肺脓肿-血源性表现两肺外围多发类圆形致密影，部分阴影内有液平。肺脓肿
24、（图）肺脓肿（图）左中下肺野类圆形密度左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，增高影，边界稍模糊，其内见气液平面其内见气液平面肺脓肿（图）肺脓肿（图）右中叶急性肺脓疡右中叶急性肺脓疡多个空洞多个空洞右下肺野大片状密实影右下肺野大片状密实影，边缘模糊，其内可见，边缘模糊，其内可见多个空洞及液平面多个空洞及液平面左下叶背段肺脓疡左下叶背段肺脓疡左下密影，边缘略模糊，期内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上急性肺脓疡右上急性肺脓疡右上肺大片密右上肺大片密实影，边缘模实影，边缘模糊，其内可见糊，其内可见多个空洞及液多个空洞及液气平面气平面右中上慢性肺脓右中上慢性肺脓疡疡右上叶见一空右上叶见
25、一空洞及液气平面洞及液气平面，空洞内外壁，空洞内外壁光滑光滑左下叶背段慢性肺脓疡左下叶背段慢性肺脓疡左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）双肺多发肺脓疡双肺多发肺脓疡双肺多发类圆双肺多发类圆形密实影，部形密实影，部分内可见空洞分内可见空洞形成形成多发性肺脓疡多发性肺脓疡肺脓肿肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，右下肺纵隔旁脓肿，内可见少量气影内可见少量气影 又称化脓性肺炎。又称化脓性肺炎。好发于婴幼儿。好发于婴幼儿。致病菌致病菌 主要为溶血性金黄色葡萄球菌。主要为溶血性金黄色葡萄球菌。九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（1）(staphylococcus aureus pneu
26、monia)感染途径原发吸入性、继发血源性。1、吸入性：常为流感及麻疹的并发症。2、血源性：身体其他部位感染，引起脓毒血症在肺内发生多发性坏死性肺梗死。本病的特点是病情重，肺部炎症表现变化迅本病的特点是病情重，肺部炎症表现变化迅速且多样。速且多样。九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（2）(staphylococcus aureus pneumonia)病理病理 葡萄球菌肺炎的病理改变与肺脓肿相似。葡萄球菌肺炎的病理改变与肺脓肿相似。九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（3）(staphylococcus aureus pneumonia)X线表现线表现常在几小时或一天内病变迅
27、速发展。常在几小时或一天内病变迅速发展。1、浸润灶：、浸润灶：2、肺气囊：、肺气囊：可在发病l2天内出现。可一日数变，可迅速变大或缩小。可随肺部炎症吸收而消失。少数在肺炎吸收后数月才消失或存留时间更长。九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（4）(staphylococcus aureus pneumonia)3、结节影：两肺多发大小不一的结节病变呈圆形或椭圆形边缘较清楚中心可出现空洞及液面少数病人可表现为粟粒状结节病灶九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（5）(staphylococcus aureus pneumonia)4、并发症：胸膜腔渗液 气胸或脓气胸 心包积液九、九、金黄色金黄色葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（6）(staphylococcus aureus pneumonia)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎
