1、肺部肺部炎症样改变的临床炎症样改变的临床思维思维2020/11/41肺部炎症样改变的临床思维2 0 2 0/1 1/4 1主要内容主要内容n肺炎概述肺炎概述n肺炎样疾病分类肺炎样疾病分类n肺炎样疾病概述肺炎样疾病概述n常见临床症状和体征常见临床症状和体征n常见影像学特征常见影像学特征n特殊的实验室辅助检查特殊的实验室辅助检查n诊断和鉴别诊断思路诊断和鉴别诊断思路n肺部疾病各论肺部疾病各论n感染性肺部疾病的诊断和感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断鉴别诊断n非感染性肺部疾病的诊断和非感染性肺部疾病的诊断和鉴别诊断鉴别诊断2020/11/42主要内容肺炎概述肺部疾病各论2 0 2 0/1 1/4 220
2、20/11/43 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变肺炎的定义2020/11/44社区获得性肺炎与医院获得性肺炎肺炎的分类2 0 2 0/1 1/4 4 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2020/11/45 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（c o mmu n i t y aCAP的临床诊断依据 n1.1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重状加重，
3、并出现并出现脓脓性痰性痰，伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛n2.2.发热发热n3.3.肺实变体征和肺实变体征和（或或）闻及湿性闻及湿性啰啰音音n4.WEC104.WEC1010109 9/L/L或或4410109 9/L/L，伴或不伴细伴或不伴细胞核左移胞核左移n5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变或间质性改变，伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液2020/11/46C A P 的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 CAP的临床诊断依据n以上以上1-41-4项中任何一款加第项中任何一款加第5 5项项n并除外肺结核、肺部肿瘤、非
4、感染性肺间质性并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等粒细胞浸润症、肺血管炎等n可建立临床诊断可建立临床诊断2020/11/47 C A P 的临床诊断依据以上1-4 项中任何一款加第5 项2 0(中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.1999.1999；2222：199199）2020/11/48C A P 的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准n(1)(1)意识障碍。意识障碍。n(2)(2)呼吸
5、频率呼吸频率3030次次minminn(3)PaO260 mmHg(3)PaO260 mmHg，PaO2PaO2FiO2300FiO2300，需，需行机械通气治疗。行机械通气治疗。n(4)(4)动脉收缩压动脉收缩压90 mmHg90 mmHg。2020/11/49重症肺炎的诊断标准(1)意识障碍。2 0 2 0/1 1/4 9n(5)(5)并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。n(6)x(6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 48 h h内病变扩大内病变扩大5050 。n(7)(7)少尿：尿量少尿：尿量20 ml20 mlh h，或，或80 ml80 ml4
6、h4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗符合以上条件任何一项或以上者可以诊断符合以上条件任何一项或以上者可以诊断2020/11/410(5)并发脓毒性休克。2 0 2 0/1 1/4 1 0一、概述一、概述2020/11/411一、概述2 0 2 0/1 1/4 1 11、肺炎样、肺炎样疾病常见的症状和体征疾病常见的症状和体征n症状症状n局部症状：咳嗽局部症状：咳嗽伴或不伴伴或不伴咳痰、吸气性咳痰、吸气性或或呼气性呼吸困难、咯血、胸痛呼气性呼吸困难、咯血、胸痛n全身症状：发热、消瘦、其它系统异常全身症状：发热、消瘦、其它系统异常n体征体征n肺部体征：实变、湿罗音
7、、支气管呼吸音、三凹征肺部体征：实变、湿罗音、支气管呼吸音、三凹征n其他系统：生命体征、皮肤粘膜、心血管、肝脾、胃肠、中枢神经系统等其他系统：生命体征、皮肤粘膜、心血管、肝脾、胃肠、中枢神经系统等2020/11/4121、肺炎样疾病常见的症状和体征症状2 0 2 0/1 1/4 1 22、肺部疾病常见的影像学特征、肺部疾病常见的影像学特征2020/11/4132、肺部疾病常见的影像学特征2 0 2 0/1 1/4 1 33、肺炎样疾病常规实验室检查、肺炎样疾病常规实验室检查 n常规：血、尿、便常规，血沉常规：血、尿、便常规，血沉n血清生化：肝肾功能，血电解质血清生化：肝肾功能，血电解质n血清免
8、疫学：病原菌抗体、自身抗体等血清免疫学：病原菌抗体、自身抗体等n病原学：细菌、病毒、真菌、寄生虫病原学：细菌、病毒、真菌、寄生虫n病原学：细胞和病理等病原学：细胞和病理等n特殊检查：肺功能、特殊检查：肺功能、ECG2020/11/4143、肺炎样疾病常规实验室检查 常规：血、尿、便常规，血沉2 0免疫功能免疫功能正常正常?免疫功能免疫功能低下低下?感染性感染性?非感染性非感染性?病史、体征、实验室、影像、肺功能、肺活检等病史、体征、实验室、影像、肺功能、肺活检等4、肺部疾病的诊断和鉴别诊断思路、肺部疾病的诊断和鉴别诊断思路胸膜疾病胸膜疾病原发性原发性PAP/EP/AAPPAP/EP/AAP限制
9、性限制性肿瘤肿瘤传染性传染性非传染性非传染性2020/11/415免疫功能免疫功能感染性?非感染性?病史、体征、实验室、影像、二、各论二、各论2020/11/416二、各论2 0 2 0/1 1/4 1 61 1、非传染感染性呼吸道疾病非传染感染性呼吸道疾病n社区获得性肺炎社区获得性肺炎n典型病原感染典型病原感染n非典型病原感染非典型病原感染2020/11/4171、非传染感染性呼吸道疾病社区获得性肺炎2 0 2 0/1 1/4 11）典型病原感染导致的社区获得性肺炎典型病原感染导致的社区获得性肺炎n病原菌病原菌n肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌
10、n肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌2020/11/4181）典型病原感染导致的社区获得性肺炎病原菌2 0 2 0/1 1/4n病史病史n症状症状n体征体征n胸部影像学胸部影像学n辅助检查辅助检查n治疗反应治疗反应n鉴别诊断：非典型鉴别诊断：非典型CAP、传染性肺疾病、非感染性肺疾病传染性肺疾病、非感染性肺疾病诊断诊断-典型病原感染导致的社区获得性肺炎典型病原感染导致的社区获得性肺炎2020/11/419病史诊断-典型病原感染导致的社区获得性肺炎2 0 2 0/1 12）非典型病原感染导致的社区获得性肺炎非典型病原感染导致的社区获得性肺炎n病原：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌病原：肺炎支原体、肺炎
11、衣原体、军团杆菌n流行病学：经呼吸道传播，可有小范围流行流行病学：经呼吸道传播，可有小范围流行n症状：呼吸症状：呼吸-中度发热和干咳，重者中度发热和干咳，重者ALI/ARDSALI/ARDS；肺外肺外-全全身、神经、消化、肾、心、电解质身、神经、消化、肾、心、电解质n体征：较少体征：较少n实验室检查：实验室检查：WBCWBC、血清学抗体、病原培养、分子生物学血清学抗体、病原培养、分子生物学n影像学：多发阶段性病灶、重者发展为影像学：多发阶段性病灶、重者发展为ARDSARDSn治疗：应用细胞内抗生素治疗有效，如治疗：应用细胞内抗生素治疗有效，如红霉素、喹喏酮等红霉素、喹喏酮等2020/11/42
12、02）非典型病原感染导致的社区获得性肺炎病原：肺炎支原体、肺炎1.临床表现：急性感染临床表现：急性感染+呼吸道表现（伴呼吸道表现（伴GI/KD/CNS/ET/HP异常）异常）2.胸部影像学：肺内浸润病灶胸部影像学：肺内浸润病灶3.病原学病原学细菌（呼吸道分泌物、血或胸液）细菌（呼吸道分泌物、血或胸液）4.病原学病原学抗原（呼吸道分泌物直接涂片、荧光抗体检抗原（呼吸道分泌物直接涂片、荧光抗体检测）测）5.病原学病原学抗体（双份抗体效价、单份血清）抗体（双份抗体效价、单份血清）6.治疗反应治疗反应诊断诊断-非典型肺炎非典型肺炎(嗜肺军团菌肺炎）嗜肺军团菌肺炎）2020/11/421临床表现：急性感
13、染+呼吸道表现（伴G I/K D/C N S/E T/3 3）免疫功能低下肺内感染）免疫功能低下肺内感染n病毒病毒n真菌真菌n卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎2020/11/4223）免疫功能低下肺内感染病毒2 0 2 0/1 1/4 2 22.传染性感染性呼吸道疾病传染性感染性呼吸道疾病n流行性感冒流行性感冒nSARSn人禽流感人禽流感n结核结核n鼠疫鼠疫n炭疽炭疽2020/11/4232.传染性感染性呼吸道疾病流行性感冒2 0 2 0/1 1/4 22 2）流行性感冒）流行性感冒2020世纪流感世纪流感3 3次大流行次大流行日期日期名称名称亚型亚型病死人数病死人数1918-1919西班牙流
14、感西班牙流感A(H1N1)500,0001957-1958亚洲流感亚洲流感(中国中国)A(H2N2)70,0001968-1969香港流感香港流感A(H3N2)34,000注：病死人数为美国国内数字注：病死人数为美国国内数字2020/11/4242）流行性感冒日期名称亚型病死人数1 9 1 8-1 9 1 9 西班牙流流行性感冒的特点流行性感冒的特点n流行病：明确流行病：明确n病原：甲型流感病毒病原：甲型流感病毒n临床：起病急骤，发热较高，全身中毒症状重如全身酸痛、头临床：起病急骤，发热较高，全身中毒症状重如全身酸痛、头痛、乏力等，而呼吸道局部症状轻。痛、乏力等，而呼吸道局部症状轻。n单纯型流
15、感单纯型流感n流感病毒性肺炎流感病毒性肺炎n中毒性流感中毒性流感n胃肠型流感胃肠型流感n实验室：血清实验室：血清+病原病原 n并发症：细菌感染、哮喘、心脏并发症并发症：细菌感染、哮喘、心脏并发症、reyereye综合征、综合征、CNSCNS2020/11/425流行性感冒的特点流行病：明确2 0 2 0/1 1/4 2 5流行性感冒的诊断和鉴别诊断流行性感冒的诊断和鉴别诊断n诊断：流行病群体发病、接触史、临床表现、实验室诊断：流行病群体发病、接触史、临床表现、实验室检测（血清学抗体或抗原）检测（血清学抗体或抗原）n鉴别诊断鉴别诊断n上呼吸道感染上呼吸道感染n流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n支
16、原体肺炎支原体肺炎n钩端螺旋体病：夏季、眼结膜充血钩端螺旋体病：夏季、眼结膜充血+腓肠肌压痛腓肠肌压痛+LNLN肿大肿大2020/11/426流行性感冒的诊断和鉴别诊断诊断：流行病群体发病、接触史、临床3)3)SARSSARS-临床特征临床特征1.1.流行病史：流行病史：2 2周内有周内有SARSSARS患者接触史，无证据不充分是必须动态跟踪患者接触史，无证据不充分是必须动态跟踪2.2.临床表现：临床表现：1.1.潜伏期：多在潜伏期：多在2 2周之内，一般周之内，一般2-102-10天天；2.2.症状症状：起病急，发热起病急，发热+呼吸道症状呼吸道症状+全身症状全身症状3.3.体征：肺部体征不
17、明显或实变体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液部分伴小量胸腔积液4.4.实验室检查：实验室检查：WBCWBC，淋巴细胞比例，淋巴细胞比例 ，CD4+CD4+和和CD8+CD8+均下降均下降5.5.病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测6.6.胸部影像学：多发、多样、迅速胸部影像学：多发、多样、迅速7.7.抗菌药物治疗无明显改善抗菌药物治疗无明显改善2020/11/4273)S A R S-临床特征流行病史：2 周内有S A R S 患4)人禽流感人禽流感2020/11/4284)人禽流感2 0 2 0/1 1/
18、4 2 819971997年香港人禽流感爆发后隐性感染状况年香港人禽流感爆发后隐性感染状况n接触禽流感人群接触禽流感人群n家禽业从业人员家禽业从业人员H5N1H5N1的抗体阳性率约的抗体阳性率约10%10%n参与感染家禽宰杀的政府工作人员参与感染家禽宰杀的政府工作人员H5N1H5N1的抗体阳性率约的抗体阳性率约3%3%n接触人禽流感人群接触人禽流感人群n院内直接救治人禽流感患者病区的医护人员院内直接救治人禽流感患者病区的医护人员H5N1H5N1-AbAb阳性率阳性率3.7%3.7%n院内未接触人禽流感患者的医务人员院内未接触人禽流感患者的医务人员H5N1H5N1-AbAb阳性率阳性率0.7%0
19、.7%n人禽流感病人亲属人禽流感病人亲属H5N1H5N1的抗体阳性率的抗体阳性率12%12%n根据上述人禽流感疫情流行病学资料分析，提示根据上述人禽流感疫情流行病学资料分析，提示(1)(1)人禽流感感人禽流感感染具有高度职业相关性，染具有高度职业相关性，(2)(2)有人有人-人间传播的可能性。人间传播的可能性。2020/11/4291 9 9 7 年香港人禽流感爆发后隐性感染状况接触禽流感人群2 0 2中国人感染高致病型人禽流感患者的临床特中国人感染高致病型人禽流感患者的临床特征分析征分析2020/11/430中国人感染高致病型人禽流感患者的临床特征分析2 0 2 0/1 1/死亡病例(9)存
20、活病例(5)临床诊断病例(2)中国人感染高致病性人禽流感患者分布示意图中国人感染高致病性人禽流感患者分布示意图（Oct 28,2005-May 31,2006)2020/11/431数据来源:卫生部,农业部C h i n a C D C 截至2 0 0 6,临床症状临床症状 症状症状 百分数百分数 n 发热发热 100 100 n 呼吸困难呼吸困难 100 100 n 咳嗽咳嗽 87.5 87.5 n 咳痰咳痰 68.8 68.8 n 脓性或血性痰脓性或血性痰 31.2 31.2 n 流感样症状流感样症状n 肌肉酸痛肌肉酸痛 43.8 43.8 n 寒战寒战 62.5 62.5 n 乏力乏力
21、50.0 50.0 症状症状 百分数百分数 n 消化道症状消化道症状n 腹泻腹泻 31.3 31.3 n 呕吐呕吐 31.3 31.3 n 头痛头痛 37.5 37.5 n 咽痛咽痛 17 17 n 流涕流涕/鼻塞鼻塞 17 17 2020/11/432临床症状 症状 人禽流感的诊断人禽流感的诊断n临床临床n影像学表现影像学表现n实验室检测实验室检测n病原学检测病原学检测2020/11/433人禽流感的诊断临床2 0 2 0/1 1/4 3 35）肺）肺 结结 核核PULMONARY TUBERCULOSIS2020/11/4345）肺 结 核P U L MO N A R Y T U B E
22、R C U L O S临临 床床 表表 现现n症状症状n部位、范围和程度依赖性部位、范围和程度依赖性n体征体征n早期常无任何体征早期常无任何体征n肺尖叩浊肺尖叩浊吸气相湿罗音吸气相湿罗音n咳嗽后局部咳嗽后局部n胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸腔积液胸腔积液n全身症状全身症状:午后低热、夜间盗汗、乏力、午后低热、夜间盗汗、乏力、厌食、消瘦、有时高热厌食、消瘦、有时高热n呼吸道症状呼吸道症状:咳嗽、咳痰，常伴咯咳嗽、咳痰，常伴咯血，胸痛、气短血，胸痛、气短n皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎、关节炎等关节炎等2020/11/435临 床 表 现症状体征吸气相湿罗音胸膜摩擦音胸腔积液皮
23、肤结节6)6)肺鼠疫肺鼠疫2020/11/4366)肺鼠疫2 0 2 0/1 1/4 3 66)6)肺鼠疫肺鼠疫nSigns and Symptoms:nBubonic Plague:fever,chills,malaise,swollen,painful lymph glands(buboes),muscle pain,headaches nSepticemic Plague:fever,chills,extreme malaise,bleeding into skin and other organs,shock,abdominal pain-vomiting,diarrhea nPneu
24、monic Plague:fever,chills,cough,difficulty breathing,bloody sputum,shock 2020/11/4376)肺鼠疫S i g n s a n d S y mp t o ms:2 0 2 0/诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断诊断n流行病学史：动物源性接触史、病人、恐怖活动流行病学史：动物源性接触史、病人、恐怖活动n临床表现：症状临床表现：症状+体征体征n胸部影像学：多发高密度影、空洞等肺内阴影胸部影像学：多发高密度影、空洞等肺内阴影n病原学检测：血清抗体、涂片病原学检测：血清抗体、涂片+培养培养n鉴别诊断鉴别诊断n腺鼠疫腺鼠疫-急
25、性淋巴结炎急性淋巴结炎n肺鼠疫肺鼠疫-大叶性肺炎大叶性肺炎2020/11/438诊断和鉴别诊断诊断2 0 2 0/1 1/4 3 87)7)肺炭疽肺炭疽 Pulmoanry AnthraxPulmoanry Anthrax2020/11/4397)肺炭疽 P u l mo a n r y A n t h r a x 2 0 2 0/1临床表现临床表现n吸入含炭疽芽孢吸入含炭疽芽孢n病程呈病程呈“双向型双向型”经过，病情凶险，经过，病情凶险，24-4824-48h h死亡死亡n病初：类似感冒病初：类似感冒发发热、全身不适、头痛、肌痛、热、全身不适、头痛、肌痛、干咳、心前区不适干咳、心前区不适n发
26、病期：病初发病期：病初2-42-4天后，突发高热、寒颤、呼吸急天后，突发高热、寒颤、呼吸急促、咳嗽、咯血、心悸、胸痛促、咳嗽、咯血、心悸、胸痛n并发症：感染性休克、中毒性脑病或脑膜炎并发症：感染性休克、中毒性脑病或脑膜炎2020/11/440临床表现吸入含炭疽芽孢2 0 2 0/1 1/4 4 0诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断诊断n流行病学史：动物源性接触史、恐怖活动流行病学史：动物源性接触史、恐怖活动n临床表现：症状临床表现：症状+体征体征n胸部影像学：纵隔增宽（肺门纵隔淋巴结肿大）、胸腔胸部影像学：纵隔增宽（肺门纵隔淋巴结肿大）、胸腔积液、肺内阴影积液、肺内阴影n病原学检测：血清抗体、
27、涂片病原学检测：血清抗体、涂片+培养培养n鉴别诊断鉴别诊断2020/11/441诊断和鉴别诊断诊断2 0 2 0/1 1/4 4 13.3.非感染性肺部疾病非感染性肺部疾病限制性肺疾病限制性肺疾病原发性肺疾病原发性肺疾病肺部肿瘤肺部肿瘤胸膜疾病胸膜疾病2020/11/4423.非感染性肺部疾病限制性肺疾病原发性肺疾病肺部肿非感染性肺病的诊断和鉴别诊断非感染性肺病的诊断和鉴别诊断n临床表现：症状临床表现：症状+体征体征n影像学特征影像学特征n实验室检查实验室检查n组织病理组织病理n排除其他疾病（包括感染性疾病）排除其他疾病（包括感染性疾病）2020/11/443非感染性肺病的诊断和鉴别诊断临床表现：症状+体征2 0 2 0/1小小 结结免疫功能免疫功能正常正常?免疫功能免疫功能低下低下?感染性感染性?非感染性非感染性?胸膜疾病胸膜疾病原发性原发性PAP/EP/AAPPAP/EP/AAP限制性限制性肿瘤肿瘤疾病谱和临床谱广疾病谱和临床谱广诊断和治疗复杂化诊断和治疗复杂化传染性传染性非传染性非传染性2020/11/444小 结免疫功能免疫功能感染性?非感染性?胸膜疾病原发性限制 谢谢 谢谢2020/11/445 谢 谢2 0 2 0/1 1/4 4 5
