1、肠外营养 （Parenteral Nutrition，）PN 肠外营养 （P a r e n t e r a l N u t r i t i o n，）P全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）?肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标：TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN?营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质 全胃肠道外营养（T o t a l P a r e n t e r a l N u t r院内肠外营养支持的适应征 强适应征：1.胃肠道梗阻 2.胃
2、肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）?院内肠外营养支持的适应征 强适应征：1.胃肠道梗阻 院内肠外营养支持的适应征?中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 院内肠外营养支持的适应征?中适应征 1.大
3、手术创伤和院内肠外营养支持的适应征 弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间?院内肠外营养支持的适应征 弱适应征 1.营养良好的病人院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者?心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者?胃肠道功能正常或能肠内营养者?短期肠外营养预计时间小于5天者?原发病需急诊手术者?肠外营养并发症的危险性大于益处者?院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者?心血肠外营养的并发症 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞
4、，误入其它静脉，导管折断?中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）?肺梗塞?肠外营养的并发症 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心肠外营养的并发症-感染?败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 肠外营养的并发症-感染?败血症 1.导管败血肠外营养的并发症代谢方面 糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg
5、/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖?肠外营养的并发症代谢方面 糖代谢异常 1.高渗性非酮肠外营养的并发症代谢方面 蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程?肠外营养的并发症代谢方面 蛋白质代谢异常 1.高血氨肠外营养的并发症代谢方面 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）?
6、应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克?肠外营养的并发症代谢方面 脂肪代谢异常 1.必需脂肪肠外营养的并发症代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。?肠外营养的并发症代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与肠外营养的并发症肝脏胆道 肝脏酶谱升高-4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积?胆汁淤积（直接胆红素 34
7、.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。?胆囊炎，胆泥，胆结石形成?肠外营养的并发症肝脏胆道 肝脏酶谱升高-4-2 0 天开营养代谢 危重病人糖代谢特点：胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。?营养代谢 危重病人糖代谢特点：胰岛素 胰高血营养代谢-基本概念?基础能量代谢(Basal energy expenditure,BEE)静息能量消耗(Resting energy expenditure,REE)代谢能量消耗(Metabolic energy expenditure,MEE)总能量消耗(Total energy expenditure,TEE)基础代谢率(Basal metabolic rate,BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）营养代谢-基本概念?基础能量代谢(B a s a
