1、结肠造瘘护理查房月（优选）结肠造瘘护理查房月10床徐西花v诊断：v1、阴道癌放疗术后；v2、放射性肠炎；v3、高血压病 v4、乙状结肠造瘘术后查房目的v1.掌握结肠造瘘术后的护理措施v2.提高护士的相关疾病护理知识。疾病采集：段盼盼 （现场采集）病例介绍v 10床床 徐西花徐西花 住院病历号：住院病历号：01611009 因因“确诊阴道癌确诊阴道癌1年，反复便年，反复便血半年。血半年。”入院。入院。入院原因病例介绍v 入院查体v神志清，消瘦貌，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心脏听诊阴性，腹软，无压痛反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双下肢无水肿，病理
2、征未引出，四肢肌力级，肌张力正常。病史汇报v 9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.9，后医嘱开出消炎药使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19号后体温正常。患者从9-28到11.1号这段手术前期间，都是常规补液治疗，丹参及VC补液，疼痛给予曲马多或是尼松肌注，口服麦滋林及贝飞达调节肠胃。v9.29日入院时腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；两肺气肿。右肺中叶改变，提示发育不良可能。甲状腺建议超声检查。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。子宫颈扩张积液，请结合临床。腹部建议增强扫描进一步检查。至手术前的这段期间的血
3、化验，无明显异常指标。v11.1号继而完善结肠造瘘术准备，术前禁食禁饮，给手术衣裤。术前准备毕，交代相关注意事项，患者情绪稳定。术前备血4u，备导尿管，人工肛门袋。病史汇报v 11.2日8时送去手术室，12:20时患者在全麻下行乙状结肠造瘘术返回病房。神志清，两肺呼吸音粗，未及罗音。腹软，右侧盆腔引流管接袋，引流畅，为血性液，腹部敷料干洁，左侧结肠造瘘接肛门袋，局部粘膜皮肤红润，予腹带包扎，留置尿管畅，尿色清黄，右颈部深静脉固定妥。静脉止痛泵在位。予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。交代术后注意事项。跌倒评分8分，床栏保护，Braden评分1
4、3分，注意翻身，ADL重度依赖，做好相关护理措施，留陪1人。手术下来，止血药：邦亭1U静推及肌注，手术后生命体征大致平稳，术后常规补液，营养支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液，至11.8拔除盆腔引流液，术后医嘱未开记尿量，但责任组观察到，该患者尿量一天都有1500ml左右，静脉止疼泵到6号使用完毕，病史汇报v11.4该患者术后第二天患者感创口及腰背部疼痛不适，体温升高约38.6，偶感恶心无呕吐，造瘘口未排气。查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹软，创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，未排气，盆腔引流管无明显液体流出白细胞计数 13
5、.8*109/L,中性粒细胞百分比 90.5%,淋巴细胞百分比 5.4%,嗜酸性细胞百分比 0.0%,中性粒细胞计数 12.5*109/L,淋巴细胞计数 0.7*109/L,嗜酸性细胞计数 0.00*109/L；患者出现体温升高约38.6，血象升高明显，停哌拉西林他唑巴坦4.5q12h，改用亚胺培南西司他丁钠1.0q8h抗感染，余治疗上继续营养补液对症支持治疗，注意生命体征变化，续观。v11.5患者感创口及腰背部疼痛不适有所好转，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，少量排气，肠鸣音稍弱，盆腔引流管无明显液体流出，v 11.6日体温转至正常 创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，
6、已少量排气v11.8日患者患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气，肠鸣音稍弱，停盆腔引流管，改级护理，流质饮食，停心电监护，v11.11日 患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。目前患者创口及肺部感染控制，停亚胺培南西司他丁1.0q8h，余治疗上以营养支持为主，续观。9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.什么情况可以自己试着处理？经常观察造口情况，有问题及时处理体温过高:与术后吸收热
7、有关3、必要造口附件的选择防漏膏、护肤粉、保护膜、透气片等手术切口愈合后即可洗澡！3、必要造口附件的选择防漏膏、护肤粉、保护膜、透气片等创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气，肠鸣音稍弱，停盆腔引流管，改级护理，流质饮食，停心电监护，6、进行相应的健康指导，鼓励病人正视疾病，积极治疗，定期复诊。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。体温过高:与术后吸收热有关5q12h，改用亚胺培南西司他丁钠1.至手术前的这段期间的血化验，无明显异常指标。术前备血4u，备导尿管，人工肛门袋。28日入院予二级护理，半流质饮食。加用哌拉西林舒巴坦2.病史汇报v11.12日患者造瘘口皮下有波动感，拆1线结后有大量脓液流出，予
8、以碘伏棉球擦拭，置入纱条引流。加用哌拉西林舒巴坦2.5q8h，奥硝唑1.0qd抗感染，余治疗上同前，续观。v11.15日患者造瘘口皮下脓液较前有所减少，治疗上继续换药，抗感染治疗。加强营养支持，续观。v11.17日患者感创口不适较前有所好转，偶有会阴疼痛，体温正常，偶感恶心无呕吐。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。目前患者生命体征稳定，治疗上同前，续观。v术后11.14日及21日复查血常规及生化血液，无明显异常。入院后处理诊疗计划：9.28日入院予二级护理，半流质饮食。1、完善相关检查：三大常规、肿瘤标志物，胸腹部CT等。2、麦滋林、贝飞达改善肠道功能，营养等对症支持治疗。
9、3、必要时进一步检查及复查。11-2日术后处理予一级护理，平卧位休息，妥置各管道。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，ADL重度依赖，协助其生活，右侧盆腔引流管接袋，引流畅，为血性液，腹部敷料干洁，左侧结肠造瘘接肛门袋，局部粘膜皮肤红润，予腹带包扎，留置尿管畅，尿色清黄，右颈部深静脉固定妥。静脉止痛泵在位。v用药:术后奥硝唑及哌拉西林抗感染治疗，氨基酸脂肪乳进行营养支持v监测项目：右侧盆腔引流管，左侧结肠造瘘肛门袋及局部粘膜皮肤情况，留置尿管是否通畅，右颈部深静脉是否妥善安置。辅助检查辅助检查9-28腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；两肺气肿。右肺中叶改变，提
10、示发育不良可能。甲状腺建议超声检查。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。子宫颈扩张积液，请结合临床。血结果：未见明显异常指标11-4术后血化验结果：白细胞计数 13.8*109/L,中性粒细胞百分比 90.5%,淋巴细胞百分比 5.4%,嗜酸性细胞百分比 0.0%,中性粒细胞计数 12.5*109/L,淋巴细胞计数 0.7*109/L,嗜酸性细胞计数 0.00*109/L术后护理诊断与主要观察要点（讨论）术后护理诊断与主要观察要点（讨论）排便形态改变排便形态改变:与手术术后有关营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量：与癌症消耗和摄入不足、禁食、和丢失有关体温过高体温过高:与术后吸收热有
11、关活动无耐力：活动无耐力：与疼痛、营养缺乏、癌症消耗有关自我形象紊乱：自我形象紊乱：与结肠造瘘术后排便方式改变有关自理能力缺陷：自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关潜在并发症：潜在并发症：出血、水肿、坏死、狭窄、回缩、脱垂、皮炎、造口疝、尿酸结晶知识缺乏：知识缺乏：与文化程度不高，接受能力差，自身关注度不高有关 护理措施与主要观察要点护理措施与主要观察要点v1.严密观察病情，使用吸氧，心电监护，嘱卧床休息，注意观察生命体征变化，同时观察尿量，切口渗血渗液和引流液情况等。v2术后取去枕平卧位，加盖被保暖。v3禁食期间静脉补充液体。记录各管道引流量，及时了解各项检查结果，合理输液，避免
12、水电解质紊乱，营养支持。做好口腔和皮肤的护理。v4结肠造瘘护理：防止逆行感染；注意观察引流液的量、色性状及气味；保持造瘘口周围清洁、干燥。提高护士的相关疾病护理知识。至手术前的这段期间的血化验，无明显异常指标。9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.29日入院时腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；自我形象紊乱：与结肠造瘘术后排便方式改变有关术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液，至11.肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液
13、，至11.0%,中性粒细胞计数 12.肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。1、局部皮肤发红造口粉4%,嗜酸性细胞百分比 0.咳嗽、打喷嚏应用手保护造口，防止疝气、脱垂0%,中性粒细胞计数 12.2、气味重注意饮食、碳片0qd抗感染，余治疗上同前，续观。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。3禁食期间静脉补充液体。0q8h，余治疗上以营养支持为主，续观。护理措施与主要观察要点（提问）护理措施与主要观察要点（提问）v5、并发症的观察：观察有无出血，感染，造口疝等发现病情变化及时汇报医生v6、进行相应的健康指导，鼓励病人正视疾病，积极治疗，定期复诊。平卧片刻，捂热加固平卧片刻，捂热加固薄弱
14、处薄弱处1、更换造口袋的时间起床后，进食前禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关4%,嗜酸性细胞百分比 0.自理能力缺陷：与疼痛，机体虚弱及术后各种管道有关1号继而完善结肠造瘘术准备，术前禁食禁饮，给手术衣裤。禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气，肠鸣音稍弱，停盆腔引流管，改级护理，流质饮食，停心电监护，0qd抗感染，余治疗上同前，续观。6、进行相应的健康指导，鼓励病人正视疾病，积极治疗，定期复诊。（现场采集）5*109/L,淋
15、巴细胞计数 0.9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.0%,中性粒细胞计数 12.咳嗽、打喷嚏应用手保护造口，防止疝气、脱垂4该患者术后第二天患者感创口及腰背部疼痛不适，体温升高约38.3、必要造口附件的选择防漏膏、护肤粉、保护膜、透气片等血结果：未见明显异常指标但只能淋浴、不能盆浴。外出随身携带备用造口袋创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。术后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都无引流液，至11.8*109/L,中性粒细胞百分比 90.8拔除盆腔引流液，术后医嘱未开记尿量，但责任组观察到，该患者
16、尿量一天都有1500ml左右，静脉止疼泵到6号使用完毕，6日体温转至正常 创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，已少量排气2、黏贴时薄弱处未重视8*109/L,中性粒细胞百分比 90.手术下来，止血药：邦亭1U静推及肌注，手术后生命体征大致平稳，术后常规补液，营养支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。6、进行相应的健康指导，鼓励病人正视疾病，积极治疗，定期复诊。监测项目：右侧盆腔引流管，左侧结肠造瘘肛门袋及局部粘膜皮肤情况，留置尿管是否通畅，右颈部深静脉是否妥善安置。甲状腺建议超声检查。3、必要造口附件的选择防漏膏、护肤粉、保护膜、透气片等患者出现体温升高约38.3、必要造口附件的选择防漏膏、护肤粉、保护
17、膜、透气片等创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，排气排便，肠鸣音稍弱。潜在并发症：出血、水肿、坏死、狭窄、回缩、脱垂、皮炎、造口疝、尿酸结晶经常观察造口情况，有问题及时处理1、更换造口袋的时间起床后，进食前5q12h，改用亚胺培南西司他丁钠1.2、清洁用品的选择软纸巾、小毛巾、温水咳嗽、打喷嚏应用手保护造口，防止疝气、脱垂1、更换造口袋的时间起床后，进食前建议6个月后体力恢复再工作。1号继而完善结肠造瘘术准备，术前禁食禁饮，给手术衣裤。9，后医嘱开出消炎药使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19号后体温正常。肝右叶囊性灶，必要时进一步检查。（现场采集）2术后取去枕平卧位，加盖被保暖。7*109/L,嗜酸
18、性细胞计数 0.体温过高:与术后吸收热有关0q8h抗感染，余治疗上继续营养补液对症支持治疗，注意生命体征变化，续观。2、黏贴时薄弱处未重视经常观察造口情况，有问题及时处理因“确诊阴道癌1年，反复便血半年。29日入院时腹部胸部CT示：支气管病变伴两肺慢性感染或纤维化灶，建议复查；9月28日入院，予二级护理，半流质饮食，10-18日到10-19日，这2天，开始提问反复高，最高38.至手术前的这段期间的血化验，无明显异常指标。5*109/L,淋巴细胞计数 0.禁食，口护BID，吸氧3L/分，心电监护，加被保暖。1、更换造口袋的时间起床后，进食前患者从9-28到11.5、其它：垃圾袋、垫单等护理措施与
19、主要观察要点1、更换造口袋的时间起床后，进食前查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹软，创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，未排气，盆腔引流管无明显液体流出白细胞计数 13.护理措施与主要观察要点（提问）6日体温转至正常 创口无红肿渗出，造瘘口粘膜红润，已少量排气什么情况可以自己试着处理？目前患者创口及肺部感染控制，停亚胺培南西司他丁1.体温过高:与术后吸收热有关监测项目：右侧盆腔引流管，左侧结肠造瘘肛门袋及局部粘膜皮肤情况，留置尿管是否通畅，右颈部深静脉是否妥善安置。0qd抗感染，余治疗上同前，续观。4%,嗜酸性细胞百分比 0.0%,中性粒细胞计数 12.3禁食期间静脉补充液体。9，后医嘱开出消炎药使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19号后体温正常。0%,中性粒细胞计数 12.体温过高:与术后吸收热有关3、必要时进一步检查及复查。甲状腺建议超声检查。
