1、肠内和肠外营养新营养支持（营养支持（nutrition support）最近体重减轻最近体重减轻55 血清清蛋白血清清蛋白35g/l 35g/l 淋巴细胞总数淋巴细胞总数1.21周周中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营养否否否否是是肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN）是指对于不能耐受正常膳食的病人，是指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法养素的方法肠内营养制剂肠内营养制
2、剂非要素制剂非要素制剂 混合奶混合奶 匀浆制剂匀浆制剂 以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂素制剂牛奶、大豆粉、牛肉、牛奶、大豆粉、牛肉、鸡蛋、植脂末、麦芽糊精、鸡蛋、植脂末、麦芽糊精、玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、谷氨酰胺、中链甘油三酯谷氨酰胺、中链甘油三酯 要素制剂要素制剂是一种营养素齐全、不需消化或稍加是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。消化即可吸收的无渣营养剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服或管饲
3、使用可供口服或管饲使用、组件制剂组件制剂以某种或某类营养素为主的肠内营养以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂制剂 蛋白质组件蛋白质组件 脂肪组件脂肪组件 碳水化合物组件碳水化合物组件 维生素组件维生素组件 矿物质组件矿物质组件特殊治疗制剂特殊治疗制剂肝功能衰竭专用制剂肝功能衰竭专用制剂 肾功能衰竭专用制剂肾功能衰竭专用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷专用制剂先天性氨基酸代谢缺陷专用制剂 PKU 呼吸道疾病专用制剂呼吸道疾病专用制剂 创伤制剂创伤制剂能全素能全素能全力能全力肠内营养途径与输注方式肠内营养途径与输注方式营养途径营养途径 鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管 短期肠内营养、
4、胃肠功能良好者短期肠内营养、胃肠功能良好者胃、空肠造瘘胃、空肠造瘘 适于长期肠内营养治疗者适于长期肠内营养治疗者 输注方式输注方式一次性输注一次性输注 空肠置管或肠造瘘不宜采用空肠置管或肠造瘘不宜采用 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续滴注连续滴注营 养 泵肠内营养适应症肠内营养适应症条件：小肠具有一定的吸收功能条件：小肠具有一定的吸收功能 经口摄食障碍经口摄食障碍 经口进食困难经口进食困难 经口摄入不足经口摄入不足 丧失吞咽功能丧失吞咽功能 胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 胃肠道疾病胃肠道疾病 短肠综合征短肠综合征 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃肠道瘘胃肠道瘘
5、 顽固性腹泻顽固性腹泻 结肠手术术前准备结肠手术术前准备胃肠道外疾病胃肠道外疾病 围手术期围手术期 肿瘤化疗、放疗肿瘤化疗、放疗 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 先天性氨基酸代谢缺陷病先天性氨基酸代谢缺陷病肠内营养并发症肠内营养并发症胃肠道并发症胃肠道并发症：腹泻腹泻 营养制剂选择不当营养制剂选择不当 营养液渗透压过高营养液渗透压过高 输注速度过快输注速度过快 营养液温度过低营养液温度过低 低蛋白血症低蛋白血症 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 同时应用多种治疗药物同时应用多种治疗药物-肠道菌群失调肠道菌群失调恶心、呕吐恶心、呕吐 处理：减慢输注速度处理：减慢输注速度 降低渗透压降低渗透压 加用止吐剂加用止吐剂
6、代谢并发症：代谢并发症：水和电解质紊乱水和电解质紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠脱水、高血钾、低血钾、低血钠 高血糖症高血糖症感染并发症感染并发症 营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等。营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：吸入性肺炎：误吸的原因误吸的原因：胃排空延迟；导管移位；体胃排空延迟；导管移位；体位不佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；位不佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；应用镇静剂及神经肌肉阻断剂应用镇静剂及神经肌肉阻断剂 表现表现：呛咳、脓液样或营养液样痰，呼吸呛咳、脓液样或营养液样痰，呼吸急促、心率加快，突发性呼吸衰竭急促、心率加快，突发性呼吸衰竭 处理处理：停止
7、输注；吸净胃内容物和气管内液体；停止输注；吸净胃内容物和气管内液体；咳嗽；抗感染治疗咳嗽；抗感染治疗 防治防治：滴注营养液时取半卧位滴注营养液时取半卧位 评估胃内残留量评估胃内残留量 必要时加用胃动力药必要时加用胃动力药 误吸高危者，导管置于幽门以下或空误吸高危者，导管置于幽门以下或空 肠内肠内置管并发症置管并发症（1 1）经鼻置管）经鼻置管 鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑 鼻窦炎、中耳炎等鼻窦炎、中耳炎等（2 2）胃造瘘）胃造瘘 胃内容物漏出致腹部感染胃内容物漏出致腹部感染（3 3）空肠造瘘）空肠造瘘 瘘口渗漏、肠梗阻瘘口渗漏、肠梗阻肠内营养护理肠内营养护理
8、严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度滴注速度 喂养前确定管端位置喂养前确定管端位置 胃内喂养，床头抬高胃内喂养，床头抬高3045 定期检查胃残留物定期检查胃残留物 每每24h更换输液管和输液袋更换输液管和输液袋 保持喂养管通畅保持喂养管通畅 记录能量及蛋白质摄入记录能量及蛋白质摄入 收集收集24h尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析出量分析肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新途径输注各种营养素，
9、以维持机体新陈代谢的治疗方法。包括中心和周围陈代谢的治疗方法。包括中心和周围静脉营养。静脉营养。完全肠外营养（完全肠外营养（TPN）：所有营养物）：所有营养物质均经静脉输入质均经静脉输入肠外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分葡萄糖葡萄糖 提供提供6070的能量，的能量，200250g 浓度：浓度：2550 中心静脉途径输入中心静脉途径输入 周围静脉输入周围静脉输入 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 输入太快输入太快 高血糖、尿糖、高渗性脱水高血糖、尿糖、高渗性脱水 过量过量 脂肪变性脂肪变性脂肪乳脂肪乳提供总能量的提供总能量的3050，12g/kg 最初的最初的1530min内速度不超过内速度不
10、超过1ml/min 优点优点降低营养液浓度，减少血管壁损伤降低营养液浓度，减少血管壁损伤 提供更多的能量提供更多的能量 保证必需脂肪酸摄入保证必需脂肪酸摄入 产生产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人少，减轻呼吸功能受损病人的代谢负担的代谢负担缺点缺点脂肪超载综合征脂肪超载综合征 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热、急性胃肠道溃疡、血小板减少、溶热、急性胃肠道溃疡、血小板减少、溶血、贫血、白细胞减少、脂肪浸润及肝血、贫血、白细胞减少、脂肪浸润及肝脾肿大等脾肿大等氨基酸氨基酸 平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液 特殊复方氨基酸溶液特殊复方氨基酸溶液 水、电解质水、电解质
11、 成人每天液体量成人每天液体量3000ml 肾肾安安维生素、微量元素维生素、微量元素 一般生理需要量补充一般生理需要量补充 有专供静脉营养用的复合维生素制剂有专供静脉营养用的复合维生素制剂 脂溶性维生素脂溶性维生素A A、D D、E E、K K避免过多摄入避免过多摄入肠外营养制剂的配方原则肠外营养制剂的配方原则确定总能量、总氮量及总液体量确定总能量、总氮量及总液体量 根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量液的浓度及用量 根据总氮需要量选用合适的氨基酸溶根据总氮需要量选用合适的氨基酸溶液液 加入适量电解质溶液及复合维生素加入适量电解质溶液及复合维生素 一般
12、不在肠外营养液中加入其他药物一般不在肠外营养液中加入其他药物病例病例患者，男患者，男40岁，岁，60kg，肝破裂合并左，肝破裂合并左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固定术后，进行营养支持。需能量内固定术后，进行营养支持。需能量40kcal/kg/d，由，由25%葡萄糖和葡萄糖和20脂脂肪乳剂供能，氮量需肪乳剂供能，氮量需0.3g/kg/d选择选择7氨基酸溶液氨基酸溶液 问葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各问葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各需多少？需多少？肠外营养适应症肠外营养适应症 消化系统疾病消化系统疾病 大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等大面积烧伤、严重复合伤、破
13、伤风等 严重感染与败血症严重感染与败血症 围手术期围手术期 急性肾衰竭急性肾衰竭 妊娠剧吐与神经性厌食妊娠剧吐与神经性厌食 其他其他凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受肠内营养的病人凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受肠内营养的病人肠外营养并发症及处理肠外营养并发症及处理1 1、置管的并发症、置管的并发症气胸：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱 X X线检查可明确诊断线检查可明确诊断 处理：胸腔抽气减压或置管闭式引流处理：胸腔抽气减压或置管闭式引流静脉内血栓形成静脉内血栓形成 多见于长期接受多见于长期接受PNPN治疗者、血液粘稠度高、血治疗者、血液粘稠度高
14、、血流滞缓、长期卧床或制动者流滞缓、长期卧床或制动者预防预防：选择适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝选择适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝素液稀释封管素液稀释封管血栓性静脉炎血栓性静脉炎 与营养液组成及渗透压、导管材料和管与营养液组成及渗透压、导管材料和管径、单瓶输注、机械性损伤有关径、单瓶输注、机械性损伤有关 表现：表现：静脉呈条索状变硬、红肿、触痛静脉呈条索状变硬、红肿、触痛 预防和处理预防和处理：选择适宜导管及静脉、全营养混合液输选择适宜导管及静脉、全营养混合液输注、输注液中加小剂量肝素注、输注液中加小剂量肝素导管内血栓形成导管内血栓形成 原因：封管时血液回流、经导管输血或原因：封管时血液回
15、流、经导管输血或采血、血液粘滞度增加采血、血液粘滞度增加 预防预防：肝素液冲管；封管帽注入生理盐肝素液冲管；封管帽注入生理盐水封管；启用导管时回抽，有血栓形成水封管；启用导管时回抽，有血栓形成尽量回抽，不成功则拔除，从新置管尽量回抽，不成功则拔除，从新置管空气栓塞空气栓塞心脏损伤心脏损伤导管错位或移位导管错位或移位2 2、感染并发症、感染并发症 导管性败血症导管性败血症处理：拔管、取导管尖端做细菌培养和药拔管、取导管尖端做细菌培养和药敏及血、营养液、穿刺部位标本细菌培敏及血、营养液、穿刺部位标本细菌培养；使用抗生素，必要时重新置管养；使用抗生素，必要时重新置管预防预防：严格无菌技术操作、导管经
16、皮下入严格无菌技术操作、导管经皮下入血管、穿刺部位远离气管切开处、避免血管、穿刺部位远离气管切开处、避免经导管抽血或输血、由专人在无菌层流经导管抽血或输血、由专人在无菌层流台配制营养液、输液时加用滤器、加强台配制营养液、输液时加用滤器、加强导管护理导管护理3 3、代谢性并发症、代谢性并发症（1 1）液体超负荷）液体超负荷（2 2）代谢紊乱）代谢紊乱低血糖反应：与停输高糖溶液或胰岛素补与停输高糖溶液或胰岛素补充过多充过多 处理：以全营养混合液方式输注，输注以全营养混合液方式输注，输注高渗糖后以等渗糖溶液过渡高渗糖后以等渗糖溶液过渡高血糖反应 输入葡萄糖过多或过快输入葡萄糖过多或过快（3）肝脏损害
17、肝脏损害：无有效的预防措施无有效的预防措施（4）酸碱平衡失调酸碱平衡失调：酸中毒多见（5）电解质紊乱电解质紊乱：低钾、低镁、低磷（6）代谢性骨病代谢性骨病：骨质疏松症、骨软化症骨质疏松症、骨软化症 纤维性骨炎和佝偻病等纤维性骨炎和佝偻病等（7）其他：胆囊结石、肠道粘膜萎缩其他：胆囊结石、肠道粘膜萎缩肠外营养护理肠外营养护理周围静脉营养静脉选择要点周围静脉营养静脉选择要点 导管护理导管护理 导管进皮处保持干燥，每天更换敷料导管进皮处保持干燥，每天更换敷料 每天更换输液管每天更换输液管 不可经深肠外营养管道输血、抽液不可经深肠外营养管道输血、抽液 必要时肝素抗凝必要时肝素抗凝 拔管后导管尖端做细菌培养拔管后导管尖端做细菌培养 生命体征测量、体重及记录生命体征测量、体重及记录24h液体出入量液体出入量 实验室检查实验室检查:生化、肝肾功能、血气分析、生化、肝肾功能、血气分析、氮平衡氮平衡 营养评价营养评价再见此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
