1、1肠肠 易易 激激 综综 合合 征征 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗 2n肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)有二十多个名称,比较常见的是神经性结肠炎、过敏性结肠炎、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎、结肠过敏、结肠功能紊乱、不安定结肠等,现在,我们把这些统称为肠易激综合征。3n肠易激综合征是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常,而缺乏特异性形态学、生化改变的综合征。受累的器官包括食管、胃、胆道、大小肠和肛门、直肠,但其主要靶器官为肠道。IBS特征性表现是疼痛或不适,排便习惯改变和腹胀。4n肠易激综合征发病非常普遍,在门诊病人中,50是这种病例。一般来说,
2、发病人群中,发达国家比发展中国家多,城市人口比农村人口多,文化层次高的比层次低的人多。由于发病率高,西方国家对此研究比较多。5n研究表明,相对来讲,女性人群的发病率高,比例大约为2:1,在我国,这个比例是2.5:1。就年龄段而言,2080岁的人都可能得这个病,其中,以2029年龄段的发病率最高。6n把这些数据归纳起来,成人发病率在1022,其中,只有1550的人会去看病。我们国家的成人发病率为7.01,儿童为13。由于诊断标准不同,每个地方的患病率也有所不同,广州做出的患病率是5.6。7一、病因和发病机制一、病因和发病机制 n(一)病因n1)心理因素,占的比例比较重。顾名思义,肠易激就是肠子容
3、易激动,引起激动的原因大多是心理因素所致;8n2)食物因素,如有些人喝了牛奶会拉肚子,还有的人吃了条虾会腹泻,这就是食物因素;9n3)感染因素:有部分IBS患者在出现症状前曾患细菌性痢疾等肠道感染性疾病。在肠道疾病痊愈,痢疾症状缓解,细菌学检查为阴性后,逐渐出现IBS症状,而反复的细菌学检查均为阴性。10n此外在阿米巴性肠病、肠血吸虫病告示感染性疾病患者在自身疾病治愈后出现IBS症状。目前有学者认为是,局部感染使肠道对剌激的敏感性增加所致。11n4)药物因素,有些人因为经常拉肚子,一拉肚子就服药,长此以往,破坏肠道内的菌群平衡,造成肠功能紊乱;n5)手术因素;n6)不良习惯,这里主要是指不良的
4、生活习惯,如吸烟、酗酒;n7)环境因素,如气候等。12(二)发病机制及病理生理改变n肠易激综合征的病理生理基础最关键的是:肠道高敏感性和高反应性。下面稍微展开讲一下:13n1、胃肠动力异常:就是指肠传送时间改变、高幅收缩波。n2、内脏感觉异常:肠道敏感性增高。如有些人做肠镜感觉会很难受,有些人感觉还可以,这就是每个人的肠道敏感性不同。14n3、精神心理异常:主要与情绪因素有关。肠易激综合征根本问题可能在于过多的钙离子流入,肠壁平滑肌细胞导致平滑肌过度收缩。15二、临床表现二、临床表现n(一)症状 n主要表现归纳为ABCD四点:nA:Abdominal pain(腹痛)、nB:Bloating(
5、腹胀)、nC:Constipation(便秘)、nD:Diarrhea(腹泻)16n最大特点:症状都在,但检测不出。关于腹痛,有一篇文献,一个病人由于腹痛不止,不得已到手术室开刀,但出来还是痛。腹涨严重的可能肚皮严重突出。这些症状严重影响到病人的生活。17n它的次要表现为:上消化道症状,由于它主要影响平滑肌,上消化道也有平滑肌,因此会引起相应症状;泌尿生殖道症状,输尿管也有平滑肌,因此会导致大、小便频繁,性交时出现疼痛情况,特别是女性病人;自主神经功能紊乱症状,一般表现为失眠、多梦等。其中,第二种病人不太愿意跟医生交流。18三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 n诊断IBS有两个极端,年轻医生
6、容易把不是IBS的病人诊断为IBS,而年长医生则比较保守,不肯轻易判断症状就是IBS。19n世界上曾经有过的诊断标准大约有五个,包括Manning标准(七十年代)、Kruis 标准(八十年代)、中国成都标准(我是主要起草人)、罗马标准(九十年代)、罗马标准(21世纪)。20n罗马标准是当前世界公认的标准。罗马标准:近12月中,腹痛或腹部不适出现至少三个月(12周),伴以下三种情况中的两种,但无需连续:大便后症状缓解、伴有排便频率改变(增加或减少)、伴有大便性状改变。但是,一定要排除器质性疾病,这也是诊断的难点,其中,特别要排除肠癌。21n对于有IBS症状,又有以下报警症状者,应慎重检查排除器质
7、性疾病:老年患者,病情持续加重;腹泻为黏液血便,多次大便潜血检查阳性;发热或有病理性肠鸣间或有弥漫性压痛及反跳痛;近期体重减轻明显;夜间睡眠中因腹痛或腹泻而清醒。如有上述表现者,更应仔细检查,对找造成上述症状的器质性疾病。在诊断过程中,我们要求病人做肠镜。22四、治疗四、治疗 n我们都知道只要病因不明确,就没有有效的治疗方法,如爱滋病、癌症到目前为止人类还不能征服,就是因为不知道它们的确切发病原因,找不到有的放矢的治疗办法,特别是病因很多的疾病,更不容易治疗,针对上面所说的肠易激综合征那些发病原因,我们首先要保持良好心理状态,如经常做一些助人为乐的事,保持知足常乐、自得其乐的心态,正确对待生活
8、中碰到的各种挫折。23(一)一般治疗原则 n对于肠易激综合征病人,首先要避免刺激其情绪,所以医生要有耐心,经常和病人沟通,因为我有体会,这些病人如果心情好的时候,病症会一点都没有,如果心情不好的时候,就会有拉肚子等病症出现。所以病人要保持情绪稳定,另外要注意气候变化,减少气候对疾病的影响。24n还要注意饮食,避免食用对自己肠道敏感的食物,如有人吸烟后会打嗝,那就不要吸烟了,有些人喝牛奶会拉肚子,那么就要尽量少喝。说到这里,要提醒大家,要有这样一个概念,不要饮食过精,特别是对一些便秘者,建议多吃一些粗纤维的食品或者杂粮,蔬菜绿的比黄的好,黄的比白的好。不过要因人而异。25(二)药物治疗原则 nI
9、BS的治疗应该遵循分级化、个体化、综合治疗的原则。n1、用于IBS治疗的药物很多,近几年此类药物发展更是迅速,以下列举已在临床运用的治疗药物。26n(1)抗胆碱能药物:用于腹痛、肠痉挛和便意窘迫治疗,可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气,如双环维林(dicyclomine bromide,1020mg,餐前半小时)、颠茄酊药等。27n(2)钙通道拮抗药:用于解痉,腹痛症状治疗,如硝苯地平(nifedipine,10mg,3/d)和(维拉帕米verapermil)等,可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射,对腹痛和腹泻有一定疗效。而匹维溴胺(punaverium bromide,50mg,3/d)、奥替溴
10、胺(otilonium bromide,40mg,3/d)对胃肠道相对特异,全身不良反应少。28n(3)其他解痉药:如美贝维林(mebeverine)其罂粟类,曲美布丁(trimebutine)为作用于阿片肽受体,正在临床试用阶段。薄荷油(peppermint oil)可松弛胃肠平滑肌,且可消除胃肠道胀气。29n(4)促动力药:用于便秘症状治疗,如多潘立酮(doperidone,10mg,3/d),是多巴胺受体拮抗药,可促进胃十二指肠排空和减弱胃结肠反射。西沙比利(cisapride,5mg,2-4/d),是一种5-HT4受体激动药,增加肠肌神经节后神经元乙酰胆碱释放,增加LES压力和(或)食
11、管收缩幅度,促进胃排空,增加小肠动力,加速结肠转运。30n可能机制包括使结肠蠕动的协调性增加、肠道感觉阈值增加。对减轻便秘和消除腹胀有效,但需注意其心血管系统的不良反应。其他促动力药如红霉素对IBS症状无明显改善。31n(5)止泻药:阿片类制片剂如地芬诺酯、洛哌丁胺和可待因,治疗IBS腹泻有作用。此类制剂作用于肠道阿片受体,减少肠道运动和分泌,增加液体吸收和大便硬度。临床研究证明:阿片类药物改善腹泻和便意窘迫症状。洛哌丁胺提高粪便硬度,改善上腹痛及便意窘迫。32n(6)抗抑郁药:阿米替林(amitripryline,10125mg,1/d),多塞平(doxepin,10100mg,1/d),阿
12、莫沙平(amoxapine,25200mg,1/d),阿普唑仑(alprazolam,0.252.25mg,1/d),硫利达嗪(thioridazine,1040mg,1/d),曲唑 酮(trazadone,50150mg,1/d),普罗替林(protripptyline,515mg,1/d)。丙米嗪(imipramine,2025mg,1/d)。33n研究表明,抗抑郁药物对控制腹泻和腹痛症状有一定疗效。抗抑郁药因其止痛及抗焦虑效果,被用于治疗慢性疼痛状态。抗抑郁药包括三环类药和选择性5-羟色胺再摄取抑制药等。两者疗效差异不明显,药物可能通过减弱中枢唤醒系统(central arousal s
13、ystems)而起效。抗焦虑药如苯二氮卓类和苯巴比妥类对部分患者有效。34n(7)近年用于治疗IBS的5-HT受体类药物包托 5-HT受体类药物包括:5-HT3受体拮抗药,如阿洛斯琼(Alosetron,GR-68755),阿扎司琼(azase-tron,Y-25130),西兰司琼(cilansetron,KC-9946),多拉司琼(dolasetron,MDL-73147);5-HT4受体激动药,替加色罗(HTF-919)和 Prucalopride(RO-93877);35n5-HT4 受体拮抗药,Piboserod(SB-207266A);5-HT7 受体激动药,目前尚无可运用于人体的药
14、物;5-HT1A 受体配体,Buspirone;5-HT1B/D 受体激动药,如舒马替坦(sumatripan)等;5-HT3受体拮抗药昂丹司琼(16mg,3/d)、格雷司琼和阿洛司琼等,减慢结肠转运速度,可减轻腹痛和改善排便有一定作用。36n(8)阿片肽拮抗药:如纳洛酮,对减轻腹痛和改善排便有一定作用。n(9)调节肠道菌群药物整肠生、丽珠肠乐、酪酸梭状芽胞糖菌(米雅,40mg,3/d)双歧三联活菌(培菲康,420mg,3/d)等。37五、中医中药治疗五、中医中药治疗 n(一)中医认识nIBS属中医泄泻、腹痛、便秘范畴。中医辩证对IBS病因的认识如下:禀赋虚弱或因病伤脾阴不足。腹胀满而便秘者,
15、为脾虚气滞,中气不足,推动无力,气虚而滞。此外,阴虚则肾水不足,津液不行,大肠失润,可至便秘。近两10年关于IBS辩证分型研究进行分析归纳,最常见的类型有以下几种。38(二)辩证分型论治 n肝郁脾虚型以腹痛,肠鸣泄泻,泻后痛减,脘痞胸闷,暖气少食为主症,每因情志怫郁而加重,舌质红,苔薄白,脉弦。治宜抑肝扶脾,调理气机。痛泻要方加味:生白芍30g,炒白术12g,防风10g,陈皮10g,制香附10g,柴胡10g,党参12g,广大香10g,川子15g,延胡索15g,生甘草6g。腹满胀痛,大便秘结或欲便不得者加枳实15g,生日术加至30g。39n脾虚湿盛型以大便时溏时泻,大便次数明显增多,不思饮食,面
16、色萎黄,肢体困重,口中黏腻为主症,舌体淡胖,苔白厚腻,脉濡缓。治宜健脾化湿参苓白术散合胃苓汤加减:党参20g,苍术10g,炒白术10g,茯苓20g,薏苡仁30g,白蔻仁15g,山药10g,莲子15g,陈皮10g,厚朴10g,车前子20g,泽泻15g,甘草6g,久泻不止,脾虚下陷者加黄芪30g,柴胡3g,升麻6g。40n脾肾阳虚以少腹冷痛,五更泄泻,形寒肢冷,腰膝酸软,面色白,神疲乏力为主症,舌体胖、质淡暗、边有齿痕,脉沉细弱。治宜健脾温肾。附子理中汤合四神汤加减:制附子(先煎)10g,炒白术15g,党参15g,干姜10g,补骨脂15g,肉豆蔻10g,吴茱萸6g,肉桂6g。湿盛者加苍术10g,泽泻15g1,厚朴10g;腹痛较剧者加生姜10g,香附10g,炒小茴香10g;便秘者加肉苁蓉30g。41n肝郁肠涩以顽固性便秘,大便秘结难下,呈羊屎状,腹满胀痛,部分患者可在左下腹触及条索状包块为主症,舌红、苔薄白、少津液,脉弦细。治宜滋水清肝,润肠通便。滋水清肝饮和增液承气汤加减;生地黄30g,当归15g,牡丹皮10g,火麻仁30g,郁李仁15g,大黄10g,甘草10g。气虚者加黄芪30g,太子参1530g,生白术30g;腹痛甚者加延胡索15g,白芍30g。42n谢谢大家!谢谢大家!