1、 股骨转子间股骨转子间骨折骨折的临的临床诊断及治疗床诊断及治疗河南省洛阳正骨医院研究生论坛河南省洛阳正骨医院研究生论坛2012年年4月月主要内容主要内容l定义l应用解剖l损伤机制l症状与诊断l分型l治疗方法l并发症及其处理l小结一、定义一、定义l股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。l老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15-20。二、应用解剖二、应用解剖梨状肌窝梨状肌窝股骨头股骨头大粗隆大粗隆粗隆间嵴粗隆间嵴股骨颈股骨颈小粗隆小粗隆顶点运动髋关节的肌群运动髋关节的肌群股骨近端的生
2、物力学股骨头承受的压应力股骨头承受的压应力（大约是体重的2.5倍）张力线张力线压力线压力线活体测试结果活体测试结果(2001)带感应装置的股骨头假体Bergmann研究“髋部受力情况髋部受力情况:Bergmann研究结果研究结果髋部受力情况髋部受力情况活体测试结果活体测试结果(Bergmann et al.2001)计算模型计算模型(Heller,Duda et al.2001)髋部受力情况髋部受力情况髋部受力情况髋部受力情况:Bergmann研究研究髋部受力情况髋部受力情况 Fmax 瞬间压力瞬间压力Bergmann测量结果测量结果%体重体重PFNA1)G.Bergmann,G.Duda:H
3、ip contact forces and gait patterns from routine activities,Journal of Biomechanics 34(2001)(BW=80 kg,F measured in vivo1),x=2cm)Tx Tx Tx(Nm)051015walking slowlywalking normalwalking fastgoing up stairsgoing down stairsstanding upsitting downstandingsquattingstumblingTx=F*x caused by asymmetrically
4、placed screw瞬间扭力 Tx 于股骨颈髋部受力情况髋部受力情况:Bergmann研究研究Mike Wang三、损伤机制三、损伤机制l青壮年多为高能量损伤所致。l老年人骨质疏松，肢体不灵活，下肢突然扭转、跌倒或使大粗隆直接触地致伤，容易造成骨折。l直接暴力l间接暴力 四、症状与诊断四、症状与诊断症状症状l局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。l下肢外旋短缩、畸形严重。l局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。诊断手段诊断手段五、主要分型五、主要分型AO分型分型Evans分型分型六、治疗方法六、治疗方法 目标:l术后即刻完全负重l快速骨折愈合如何达到?l解剖复位l稳定固定骨折:内植物在股骨头内的位置正
5、确 可以动力化确保内植物在股骨颈锚合良好能抵抗旋转及轴向作用力 股骨转子间骨折的治疗目标股骨转子间骨折的治疗目标保守治疗保守治疗l一般情况差，无法耐受手术及麻醉l严重骨质疏松l牵引制动8-12周l注意卧床并发症 手术治疗手术治疗l骨折复位l可靠固定l尽早使患者离床活动l减少卧床并发症简单固定类简单固定类l起重机架简单固定类简单固定类l空心钉侧钢板固定类侧钢板固定类lDHSDHS 动力髋螺钉DHS 较适合较适合31-A1 型稳定骨折的固定型稳定骨折的固定A1.1A1.1A1.2A1.2A1.3A1.3v动力加压拉力螺钉与钢板呈动力加压拉力螺钉与钢板呈130130角，适合角，适合股骨近端的解剖结构
6、特点，符合髋部的生股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求物力学要求vD DH HS S类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上v由于应力分散，折端不宜变形，且借助长由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固 髓外 DHS 固定作用原理l加压与滑动双重功能l 防旋稳定性较差治疗方案的选择l动力髋镙钉:金标准?l在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好l在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想在不稳定的
7、复杂的骨折治疗方面，表现不理想+=?大转子稳定接骨板（大转子稳定接骨板（TSP）扩大扩大DHS临床指征临床指征 防止大转子外移防止大转子外移 防止股骨干内移防止股骨干内移 稳定大转子骨块稳定大转子骨块并未从根本上解决生物力学并未从根本上解决生物力学问题问题侧钢板固定类侧钢板固定类l股骨近端解剖板lGamma钉：由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重，但术后股骨干骨折的发生率较DHS高，且近端仅有1枚拉力螺钉，旋转控制不佳。髓内固定类髓内固定类l 股骨近端交锁髓内钉（PFN）：l 与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉
8、力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性，但主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险l 断裂断裂切出切出“Z”字效应股骨近端螺旋刀片抗股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉旋髓内钉（PFNA-Proximal femoral nail antirotation)集髓内固定优点于一身，集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！老年骨质疏松患者！A1.1A1.1A1.2A1.2A1.3A1.3A2.3A2.3A2.2A2.2A2.1A2.1A3.3A3.3A3
9、.2A3.2A3.1A3.1PFNA 适应症适应症顶端6外翻角弧度便于顺利插入 主钉特点主钉特点远端长凹槽避免股骨干骨折PFNA 螺旋刀片螺旋刀片 1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力 2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“Z”字效应和反“Z”字效应发生。Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。关节置换关节置换其他其他l单纯大、小粗隆骨折l容易漏诊（CT、MRI）l一般不需特殊处理七、并发症及处理七、并发症及处理l髋内翻l内固定失效l长期卧床引起的并发症l术后训练 髋、膝、踝关节屈伸活动、直腿抬高等。小结小结l好发老年人（女性多于男性）l此部位血运较好极少不愈合l治疗手段丰富多样，应依病人个体情况选择l微创治疗股骨粗隆间骨折要求对患者创伤小，切口小，间接复位，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨折端及其周围软组织和血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。l合理的功能训练、尽早下地减少全身并发症
