1、股骨颈骨折手术治疗的器械选择股骨颈骨折手术治疗的器械选择110140，平均，平均127。140 髋外翻髋外翻110 髋内翻髋内翻Anatomy股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给
2、来源，2/3 4/5AnatomyAnatomy股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大股骨头却学坏死的可能性也越大l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。定
3、。骨折类型及移位骨折类型及移位l外展型外展型 Pauwels角角 30稳定稳定l中间型中间型 30 Pauwels角角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位按移位程度按移位程度型不完全骨折型不完全骨折 型完全骨折，无移型完全骨折，无移位位型完全骨折，部分型完全骨折，部分移位移位型完全骨折，完全型完全骨折，完全移位移位骨折类型及移位骨折类型及移位病史外伤史病史外伤史 体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形45 60。2.疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移Bryant三角底边缩短三角底边缩短 （平卧位）（平卧位）
4、股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 （侧卧位）（侧卧位）lX片骨盆正位，髋关片骨盆正位，髋关节正侧位节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI隐匿性骨折隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折Femoral Neck Fracture 股骨颈骨折股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折外旋角度外旋角度4560 90 局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀常无明显肿胀 肿胀明显
5、肿胀明显瘀斑瘀斑少见瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑常见瘀斑此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转Bryant三角底边缩短SmithPetersen三刃钉消极等待明显不愈再 手术人工全髋关节置换（全髋关节）采用开放骨折复位髂骨瓣移植是导致手术后松动的根源。何种内固定器材适合什么类型的骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。人工关节置换术65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置换术。人工全髋关节置换（全髋关节）外展型 Pauwels角65岁，有慢性疾
6、病，骨岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者差的患者l 老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换双动头双动头珍珠面标珍珠面标准柄准柄EXITNEXTBACK人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）l近年来青壮年股骨颈骨折多发近年来青壮年股骨颈骨折多发l患者要求保头治疗愿望强烈患者要求保头治疗愿望强烈l自从自从Langenback（1950）首创内固定治疗）首创内固定治疗股骨颈骨折股骨颈骨
7、折l至今已有近百种内固定器械相继应用至今已有近百种内固定器械相继应用l种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好l各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰l何种内固定器材适合什么类型的骨折何种内固定器材适合什么类型的骨折l我们一直在探索我们一直在探索.l结合各种内固定的生物力学特点结合各种内固定的生物力学特点l分类介绍分类介绍Bryant三角底边缩短牵引或防旋鞋卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。（侧卧位）双头加压螺纹钉不愈合病例近年来青壮年股骨颈骨折多发90 主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）中间
8、型 30 Pauwels角 50何种内固定器材适合什么类型的骨折骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。何种内固定器材适合什么类型的骨折双头加压螺纹钉不愈合病例发现愈合不良，未积极采取干预措施采用开放骨折复位髂骨瓣移植多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。何种内固定器材适合什么类型的骨折治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折
9、后l可分为无螺纹钉类可分为无螺纹钉类l加压螺纹钉类加压螺纹钉类l无螺纹单钉类以三翼无螺纹单钉类以三翼钉为代表钉为代表l是治疗股骨颈骨折的是治疗股骨颈骨折的一种传统方法一种传统方法l它具有较强的抗压抗它具有较强的抗压抗张能力张能力l现在很少使用现在很少使用l无螺纹，无螺纹，l不能有效地抗旋转不能有效地抗旋转l载荷时骨折断端分离和影响血供载荷时骨折断端分离和影响血供l不能有效的加压稳定作用。不能有效的加压稳定作用。l固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。应力遮挡大，影响愈合。l三翼钉击入时对周围骨质损伤大三翼钉击入时对周围骨质损伤大l两侧迅速
10、受压缩或翼刃切割，两侧迅速受压缩或翼刃切割，l是导致手术后松动的根源。是导致手术后松动的根源。l它没有加压作用它没有加压作用l击入时反会造成骨折线分离击入时反会造成骨折线分离l易引起骨不连易引起骨不连 l最常用的为最常用的为AO松质骨螺丝钉。松质骨螺丝钉。l该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强l有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较好好l随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之更紧密的对位而促进愈合之更紧密的对位而促进愈合l螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，
11、挤压达到一个嵌插稳定的位置挤压达到一个嵌插稳定的位置l使骨折两端接触面积大，抗剪力好。使骨折两端接触面积大，抗剪力好。l螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入l避免了骨折断端的间接分离避免了骨折断端的间接分离l当术后骨折断端吸收而产生间隙时当术后骨折断端吸收而产生间隙时l钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失l保持骨折断端的紧密接触。保持骨折断端的紧密接触。l此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转转l现在使用三钉固定，可有效抗旋转现在使用三钉固定，可有效抗旋转l数量不等数量不等l一般以三枚为多。一般以三枚为多。l主
12、张低角度进针（针与上方股骨干成主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）l有利于加压且增加抗剪力有利于加压且增加抗剪力l多针固定布局合理，内固定强，操作方便，多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针可经皮穿针l减少损伤和感染机会减少损伤和感染机会 l多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差l在抗错位、抗旋转强度上则较好在抗错位、抗旋转强度上则较好l综合上来，多针固定为较好的方法综合上来，多针固定为较好的方法l但是，针的直径细，无螺纹把持但是，针的直径细，无螺纹把持l不能较大的载荷不能较大的载荷l且多针固定各自独立，易于游走且多针固定各自独立，易于游走 l随着
13、生物力学的发展随着生物力学的发展l多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。定的不足。l对骨折断端起到强大的加压作用，对骨折断端起到强大的加压作用，l使骨折断端嵌插紧密，使骨折断端嵌插紧密，l很有利于骨折的愈合。很有利于骨折的愈合。l80年，年，Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。使骨折的愈合率明显提高。l由固定钉与一带柄的套筒两部分组成由固定钉与一带柄的套筒两部分组成l固定钉可在套筒内滑动固定钉可在套筒内滑动l当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接
14、触以保持骨折端的紧密接触l且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。有利于愈合。l广泛应用的有广泛应用的有DHSl使用使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，时，套筒的长度不能超过骨折线，l并有足够的滑行余地并有足够的滑行余地l否则会阻止骨折端的嵌插否则会阻止骨折端的嵌插l亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层l内固定器抗压、抗张程度较好内固定器抗压、抗张程度较好l但该钉为单一固定，抗扭转较差但该钉为单一固定，抗扭转较差l同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。供。lGurtler认为该钉钉
15、的致命缺点在于认为该钉钉的致命缺点在于l它无抗旋转功能。它无抗旋转功能。使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。内固定全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者是否能够愈合，有待观察Gurtler认为该钉钉的致命缺点在于两侧迅速受压缩或翼刃切割，无螺纹单钉类以三翼钉为代表股骨颈骨折手术治疗的器械选择使骨折两端接触面积大，抗剪力好。最常用的为AO松质骨螺丝钉。但是，针的直径细，无螺纹把持至今已有近百种内固定器械相继应用固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触人
16、工全髋关节置换（全髋关节）MRI：股骨颈线性信号减弱固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）lC型臂型臂X光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。l在内固定术之前先行手法复位，在内固定术之前先行手法复位，l证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。滑动式内固定固定钉可滑动式内固定固定钉可在套筒内滑动，早期承在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。重更利于骨折端的嵌插。SmithPetersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运 头坏死头坏死无加压作用无加压作用 骨不连骨
17、不连l加压式内固定加压式内固定 固定牢靠，减少对周围固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨头血供的破坏。l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以滑动加压可以滑动加压l缩小骨折线缩小骨折线l促进骨折愈合促进骨折愈合l可导致股骨颈短缩可导致股骨颈短缩l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以预防股骨颈短缩可以预防股骨颈短缩l不可以滑动加压不可以滑动加压l不能缩小骨折线不能缩小骨折线l影响骨折愈合影响骨折愈合加压螺钉内固定模型图加压螺钉内固定模型图EXITNEXTBACK双头加压螺纹钉：愈合病例EXITNEXTBACK术后2天术前双头加压钉固定+髂骨瓣移
18、植术后正位取骨瓣处术后1月术后一月术后三月正位术后三月蛙位l股骨颈为短缩股骨颈为短缩l未旋转移位未旋转移位l骨折线清晰骨折线清晰l骨折线增宽骨折线增宽l无骨痂生长无骨痂生长l怎么办？怎么办？l再次开放手术再次开放手术+髂骨髂骨瓣移植瓣移植术后五月二次髂骨瓣移植术后二次髂骨瓣移植术后一月l第一次采用双头加压钉第一次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部血供破坏l发现愈合不良，未积极采取干预措施发现愈合不良，未积极采取干预措施l可置换为普通加压螺钉可置换为普通加压螺钉l消极等待明显不愈再消极等待明显不愈再 手术手术l第二次采用双头加压钉第二次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部血供破坏l未置换为普通加压螺钉未置换为普通加压螺钉l是否能够愈合，有待观察是否能够愈合，有待观察l对于对于26岁的患者，如果内固定选择合适岁的患者，如果内固定选择合适l愈合的可能性大愈合的可能性大
