1、股骨颈骨折的手术原则Epidemiologic figureCummings SR et al:The future of hip fractures in the United States.010000020000030000040000050000060000019942050YearHip fractureEpidemiologic figure65yrs87%65yrs13%female83%male17%年龄与性别年龄与性别成人股骨颈骨折Consideration 1.Overall health 包括年龄、生理、肢体包括年龄、生理、肢体活动水平、是否伴随其他系统疾病活动水平、是否
2、伴随其他系统疾病2.相对于年轻患者，老年股骨颈骨相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则更需要一个综合处理方案折则更需要一个综合处理方案 3.Classification 方法包括方法包括Garden分型、分型、Pauwel分型等分型等4.各型还要分移位和非移位各型还要分移位和非移位 ClassificationGarden 分型分型使用最为广泛，简单、使用最为广泛，简单、易掌握。易掌握。I、II型是非移位骨折型是非移位骨折III、IV型是移位骨折型是移位骨折 ClassificationPauwels 分类法：根据分类法：根据Pauwels角角用于判断骨折的稳定性用于判断骨折的稳定性Caviglia
3、 et al：考虑后上方骨折考虑后上方骨折粉碎块存在与否粉碎块存在与否进行分类。进行分类。UNSOLVED FRACTURE?Controversial术式选择术式选择NonunionFixation failureANFH ExpensiveLongivety两种方法的缺点两种方法的缺点内固定适应症70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）固定术（除外粉碎性骨折）年轻的移位骨折者，复位内固定术是首年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选选 非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约约1030会发生移位会发生移位 老年股
4、骨颈骨折微创技术发展使减少创老年股骨颈骨折微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手术的股骨头优于任何关节手术Manninger等认为通过早期的复位内固等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（定可以把移位骨折（Garden IIIIV型）型）的股骨头坏死率从的股骨头坏死率从3040降低到降低到11，相当于，相当于Garden I II型型内固定的禁忌症内固定的禁忌症 术前有明确的术前有明确的OA等关节本身病变等关节本身病变 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 严重的骨质疏松严重的骨质疏松 转
5、移性肿瘤转移性肿瘤Complication Redisplacement of the fracture（including fixation failure)Nonunion ANFH 治疗方法以能否减少上述并发症的发生率作为检验治疗效果的指标之一内固定要点 手术时机六小时内手术时机六小时内对移位股骨颈骨折对移位股骨颈骨折复位内固定能明显复位内固定能明显减少股骨头塌陷的减少股骨头塌陷的发生率发生率 复位关键步骤，影复位关键步骤，影响最终疗效。响最终疗效。手法复位应一次成手法复位应一次成功，避免多次复位功，避免多次复位闭合复位与切开复位闭合复位与切开复位 Harper等研究55例股骨颈骨折病例
6、，33例囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊外骨折没有改变。Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折，关节囊内压力0320mmHg,19例在80mmHg以上。可能是导致股骨头以后出现坏死与塌陷的原因。对于Garden I、II型的主张原位固定。Hernigou等于2002年最早临床采用自体骨髓单个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨面塌陷在1mm以内患者的治疗效果，与带血管的骨移植相近治疗方法以能否减少上述并发症的发生率作为检验治疗效果的指标之一治疗方法以能否
7、减少上述并发症的发生率作为检验治疗效果的指标之一Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨折。股骨头缺血性坏死的早期干预股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠的方法进行评估ECT、增强MRI、四环素标记等各型还要分移位和非移位股骨头缺血性坏死的因素Cummings SR et al:The future of hip fractures in the United States.年轻患者，股骨头仍存活重新内固定可能是导致股骨头以后出现坏死与塌陷的原因。尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。ControversialKawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患者进行MRI
8、随访，发现MRI上表现为B3和B4型的股骨头均出现了塌陷。Epidemiologic figureRedisplacement of the fracture（including fixation failure)年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选儿童股骨颈骨折的治疗原则优点直视下明确复位；闭合复位与切开复位闭合复位与切开复位 一般首选闭合复位 优点复位成功率高；避免进一步损伤血供 缺点囊内血肿压迫可能引起缺血 切开复位只适用于闭合复位失败的年轻患者 优点直视下明确复位；可清除囊内血肿 缺点进一步损伤血供 是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论内固定的选择 AO松质骨螺钉近年来最常使用 内固
9、定的选择 DHS（Dynamic Hip Screw）适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等 手术技巧手术技巧尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。对于对于Garden I、II型的主张原位固定。型的主张原位固定。术后治疗 术后小时内活动，部分或完全负重 第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。并发症的防治 闭合复位内固定术在伤后小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，80%的病人可成
10、功治愈 并发症的防治早期再移位早期再移位1.年轻患者，股骨头仍存活重新内固定2.骨质量差，功能要求低双极股骨头置换或人工全髋置换骨不连或内翻畸形骨不连或内翻畸形截骨术矫正或人工假体置换股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死的因素最主要与股骨头的血供破坏有关最主要与股骨头的血供破坏有关年龄儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重年龄儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重骨折的移位程度骨折的移位程度Garden I、II型的血供影响较少，型的血供影响较少，Garden III、IV型的股骨头血供影响较多型的股骨头血供影响较多关节囊内压增高囊内血肿压迫关节囊内压增高囊内血肿压迫时间对移位的股
11、骨颈骨折行内固定术，并发症风险随时间对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风险随时间推移而递增时间推移而递增复位错位严重，复位过牵复位错位严重，复位过牵股骨头血供评估股骨头血供评估 术前可以通过术前可以通过ECT、增强、增强MRI等进行评等进行评估。估。对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨头缺血，目前没有可靠的方法区分。头缺血，目前没有可靠的方法区分。可通过口服四环素标记可通过口服四环素标记CASE 1CASE 2嵌插或无移位行牵引36周后用髋外展位人字型石膏固定骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨头缺血，目前没有可靠的方法区分。
12、Consideration第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。各型还要分移位和非移位Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨折。少见在儿童骨折中约占1，占成人股骨颈骨折的0.时间对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风险随时间推移而递增非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约1030会发生移位Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患者进行MRI随访，发现MRI上表现为B3和B4型的股骨头均出现了塌陷。关节囊内压增高囊内血肿压迫可能是导致股骨头以后出现坏死与塌陷的原因。年轻患者，股骨头仍存活重新内固定Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨
13、折。AO松质骨螺钉近年来最常使用Classification 方法包括Garden分型、Pauwel分型等囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊外骨折没有改变。我院已于2003年4月起开展类似工作，病例近期随访效果令人满意最主要与股骨头的血供破坏有关ComplicationCASE 3Singh index of proximal osteopeniaBMD and osteoporosis骨质疏松骨质疏松是股骨颈是股骨颈骨折的易骨折的易发因素之发因素之一，也是一，也是影响手术影响手术方法选择方法选择的另外一的另外一个重要因个重要因素。素。CASE CASE 对位好、骨折愈合好不等于对
14、位好、骨折愈合好不等于不发生缺血性坏死不发生缺血性坏死股骨头缺血性坏死的预期股骨头缺血性坏死的预期 股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠的方法进行评估ECT、增强MRI、四环素标记等 Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患等对股骨颈骨折复位内固定手术的患者进行者进行MRI随访，发现随访，发现MRI上表现为上表现为B3和和B4型的股骨头均出现了塌陷。型的股骨头均出现了塌陷。股骨头缺血性坏死的早期干预 Hernigou等于2002年最早临床采用自体骨髓单个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨面塌陷在1m
15、m以内患者的治疗效果，与带血管的骨移植相近 我院已于2003年4月起开展类似工作，病例近期随访效果令人满意 相信通过对股骨颈骨折并发症防治水平的提高，可以显著的改变现行的治疗原则。股骨颈骨折股骨颈骨折无移位、嵌插型无移位、嵌插型移位型移位型隐匿型（隐匿型（X线阴性）线阴性）MRI或ECTInternal fixation70yrs闭合复位闭合复位复位失败复位失败65岁岁 儿童股骨颈骨折儿童股骨颈骨折少见在儿童骨折中约占1，占成人股骨颈骨折的0.5%常由强大暴力外伤所致 大多数伴有移位且不稳定 儿童股骨颈骨折的治疗原则儿童股骨颈骨折的治疗原则嵌插或无移位行牵引36周后用髋外展位人字型石膏固定 有
16、成角或移位推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定 骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线 截骨术矫正或人工假体置换有成角或移位推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定Epidemiologic figure骨质量差，功能要求低双极股骨头置换或人工全髋置换AO松质骨螺钉近年来最常使用我院已于2003年4月起开展类似工作，病例近期随访效果令人满意囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊外骨折没有改变。Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨折。Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨折。儿童股
17、骨颈骨折的治疗原则Classification 方法包括Garden分型、Pauwel分型等骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折，关节囊内压力0320mmHg,19例在80mmHg以上。各型还要分移位和非移位I、II型是非移位骨折年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选最主要与股骨头的血供破坏有关年轻患者，股骨头仍存活重新内固定通过对手术前股骨头血供的有效评价，通过对手术前股骨头血供的有效评价，有利于更加合理的选择手术方法。有利于更加合理的选择手术方法。内固定技术的发展，股骨头坏死的治疗内固定技术的发展，股骨头坏死的治疗水平提高，会提高内固定的手术的比率水平提高，会提高内固定的手术的比率关节置换技术的进一步提高，促进人工关节置换技术的进一步提高，促进人工关节置换的应用，不久的将来可能会形成关节置换的应用，不久的将来可能会形成一完善、合理的具体标准。一完善、合理的具体标准。结论结论
