1、肺叶切除手术的麻醉肺叶切除手术的麻醉管理管理肺叶切除手术的麻醉管理2一前言：一前言：由於胸腔器官癌症，如肺癌或食道癌日由於胸腔器官癌症，如肺癌或食道癌日益增加，開胸手術日漸普遍，而在肺葉益增加，開胸手術日漸普遍，而在肺葉切除手術的麻醉中，會施行單肺麻醉，切除手術的麻醉中，會施行單肺麻醉，以使術側肺臟萎縮，來擴大空間或排除以使術側肺臟萎縮，來擴大空間或排除解剖障礙，以利手術進行，並應用雙腔解剖障礙，以利手術進行，並應用雙腔支氣管內管支氣管內管(Double lumen endo trac-(Double lumen endo trac-heal tube,DLT)heal tube,DLT)，實
2、踐分離兩側肺臟，實踐分離兩側肺臟，以利單肺麻醉的施行。，以利單肺麻醉的施行。肺叶切除手术的麻醉管理3二麻醉考量：二麻醉考量：(一一)術前處置術前處置 1.術前評估術前評估2.肺功能檢查及動脈血液氣體分析結果肺功能檢查及動脈血液氣體分析結果3.胸部胸部X光及電腦斷層掃描光及電腦斷層掃描肺叶切除手术的麻醉管理44.氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所 致。進一步做致。進一步做CT及斷層攝影或及斷層攝影或MRI有利於確定有利於確定 氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度。氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度。5.氣管或支氣管偏移會影響氣管插管或支氣管插管
3、氣管或支氣管偏移會影響氣管插管或支氣管插管 的正確位置。此外，氣道受壓迫會造成麻醉誘導的正確位置。此外，氣道受壓迫會造成麻醉誘導 後病人的通氣困難。後病人的通氣困難。6.肺實質病變、肺塌陷及大量肋膜積液易導致低血肺實質病變、肺塌陷及大量肋膜積液易導致低血 氧。任何肺泡囊腫或膿瘍位置應熟悉。氧。任何肺泡囊腫或膿瘍位置應熟悉。肺叶切除手术的麻醉管理5(二二)術中處置術中處置1.準備準備 a.除了基本的氣道處置物品外，特殊且除了基本的氣道處置物品外，特殊且 功能適用的裝備如多尺寸的單腔或雙功能適用的裝備如多尺寸的單腔或雙 腔插管，軟式纖維支氣管鏡、小口徑腔插管，軟式纖維支氣管鏡、小口徑 的交換條，的
4、交換條，CPAP，及麻醉管路接頭，及麻醉管路接頭 作為支氣管擴張劑給予通道等用物應作為支氣管擴張劑給予通道等用物應 垂手可得。垂手可得。肺叶切除手术的麻醉管理6 2.2.靜脈通道靜脈通道 3.3.監控監控 a.a.動脈血壓直接測量動脈血壓直接測量 b.b.中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓 c.c.肺動脈導管肺動脈導管 b.硬腦膜麻醉劑作為術後止痛劑硬腦膜麻醉劑作為術後止痛劑肺叶切除手术的麻醉管理7 4.4.調整位置調整位置 a.a.注意其餘的靜脈管路及監測系統注意其餘的靜脈管路及監測系統 b.b.大部分的肺葉切除是將病人擺成側躺大部分的肺葉切除是將病人擺成側躺
5、姿勢姿勢 c.c.枕頭置於雙手和雙腳間，軟墊置於下枕頭置於雙手和雙腳間，軟墊置於下 位之腋下預防臂神經叢受傷，必須注位之腋下預防臂神經叢受傷，必須注 意眼及下方耳的壓傷。意眼及下方耳的壓傷。肺叶切除手术的麻醉管理8d.當病人改成側躺姿勢時，管子和氣管隆凸當病人改成側躺姿勢時，管子和氣管隆凸 的相對位置會改變。的相對位置會改變。肺叶切除手术的麻醉管理9 5.麻醉維持麻醉維持 合併使用強效鹵化麻醉劑合併使用強效鹵化麻醉劑(isoflurane、sevoflurane、desflurane)及止痛性麻及止痛性麻 醉劑。醉劑。a.鹵化麻醉劑的優點包括：鹵化麻醉劑的優點包括：(1)強力的劑量關連之支氣管
6、擴張強力的劑量關連之支氣管擴張 (2)抑制氣道之反射抑制氣道之反射 (3)使用高濃度的吸入性氧氣使用高濃度的吸入性氧氣 (4)較快的麻醉深度調整之能力較快的麻醉深度調整之能力 (5)微小的缺氧性肺血管收縮效應。微小的缺氧性肺血管收縮效應。肺叶切除手术的麻醉管理10 c.c.通常不使用通常不使用N2ON2O，因為必須降低，因為必須降低FiO2FiO2，N2ON2O 也會抑制缺氧性肺血管收縮，對某些人會造也會抑制缺氧性肺血管收縮，對某些人會造 成肺高壓。成肺高壓。d.d.使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術中肌肉的使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術中肌肉的 麻痺，有助於肋骨分離及麻醉處置。麻痺，有助於肋骨分
7、離及麻醉處置。b.止痛性麻醉劑的優點包括：止痛性麻醉劑的優點包括：(1)極小的血行動力效應極小的血行動力效應 (2)抑制氣道之反射抑制氣道之反射 (3)餘留術後止痛效果。餘留術後止痛效果。肺叶切除手术的麻醉管理11 1.解剖考量解剖考量 成人氣管長成人氣管長11-12cm，開始於環狀軟骨，開始於環狀軟骨 (C6)，於胸骨柄關節，於胸骨柄關節(T5)後方分岔。後方分岔。較寬的右主支氣管和氣管夾角較寬的右主支氣管和氣管夾角25度；左主支度；左主支 氣管和氣管夾角氣管和氣管夾角45度；度；右支氣管有上、中、下肺葉分支，左支氣管右支氣管有上、中、下肺葉分支，左支氣管 只有上及下肺葉分支；只有上及下肺葉
8、分支；右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約2.5cm，而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約5cm肺叶切除手术的麻醉管理13 2.2.雙腔支氣管內管正確位置判定雙腔支氣管內管正確位置判定 a.a.右型支氣管內管右型支氣管內管 在於距支氣管尖端出口約在於距支氣管尖端出口約3-4cm3-4cm處有一橢圓形處有一橢圓形 側洞側洞(slot)(slot)開口，以供右肺上葉通氣之用，開口，以供右肺上葉通氣之用，由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口 距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險性距離較短，會有被氣囊阻塞上
9、肺葉的危險性 b.b.左型支氣管則無此側洞開口左型支氣管則無此側洞開口 左主支氣管之長度達左主支氣管之長度達5.0cm5.0cm，安全界限廣，安全界限廣，所以單肺呼吸或麻醉時多採用左管為主。所以單肺呼吸或麻醉時多採用左管為主。肺叶切除手术的麻醉管理14 肺叶切除手术的麻醉管理15 a.放置方法放置方法 (1)一般皆以靜脈誘導麻醉後，輔以肌肉鬆弛劑一般皆以靜脈誘導麻醉後，輔以肌肉鬆弛劑 (2)置放時，以雙腔支氣管內管尖端彎曲部分朝置放時，以雙腔支氣管內管尖端彎曲部分朝 上，當尖端通過聲帶後，作上，當尖端通過聲帶後，作90度之逆時針方度之逆時針方 向轉向左側氣管腔內壁緩緩深入，朝左主支向轉向左側氣
10、管腔內壁緩緩深入，朝左主支 氣管方向插入，至略感阻力為止氣管方向插入，至略感阻力為止 (3)通常放置深度約通常放置深度約29cm (4)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗挾緊左將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗挾緊左 或右側任一管腔，觀察對側胸廓起伏和聽診或右側任一管腔，觀察對側胸廓起伏和聽診 是否有呼吸音是否有呼吸音肺叶切除手术的麻醉管理16b.b.放置後可能產生的錯誤位置放置後可能產生的錯誤位置 通常置入左型支氣管內管後，可能產生下列通常置入左型支氣管內管後，可能產生下列 三種錯誤位置：三種錯誤位置：(1)(1)太深入左主支氣管太深入左主支氣管 (2)(2)誤入右主支氣管誤入右主支氣管 (3)
11、(3)深度不夠，支氣管腔仍在氣管腔內深度不夠，支氣管腔仍在氣管腔內 (4)(4)在手術流程中，仍有許多情況造成確在手術流程中，仍有許多情況造成確 定位置移位，如體位的改變，原肺疾病定位置移位，如體位的改變，原肺疾病 導致呼吸音評估困難，手術中，支氣管導致呼吸音評估困難，手術中，支氣管 內管位置牽扯異位等內管位置牽扯異位等肺叶切除手术的麻醉管理17 肺叶切除手术的麻醉管理18 3.伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管(Univent)支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經由單腔支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經由單腔 式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開口，具有式氣管插管選擇性阻塞一支
12、氣管開口，具有 內建通道供支氣管栓子活動自如的單腔式氣內建通道供支氣管栓子活動自如的單腔式氣 管插管管插管(Univent tube)。肺叶切除手术的麻醉管理19 a.放置方法放置方法 放置管子時栓子完全拉回，當管子凹側朝向右放置管子時栓子完全拉回，當管子凹側朝向右 方時，支氣管栓子置入右主支氣管；當管子凹方時，支氣管栓子置入右主支氣管；當管子凹 側朝向左方時，支氣管栓子置入左主支氣管。側朝向左方時，支氣管栓子置入左主支氣管。氣管栓子的前進，放置及充氣必須藉由氣管栓子的前進，放置及充氣必須藉由 fiberoscopy直接目視下進行。直接目視下進行。b.Univent的優缺點的優缺點 這種管子的
13、優點在於如果病人術後需插管時，這種管子的優點在於如果病人術後需插管時，並不需要換成常規使用的氣管內管；缺點是阻並不需要換成常規使用的氣管內管；缺點是阻 塞的肺部塌陷緩慢塞的肺部塌陷緩慢(有時後不全有時後不全)，這是由於栓，這是由於栓 子內通道狹小的原因。子內通道狹小的原因。肺叶切除手术的麻醉管理204.單肺麻醉病人術中的臨床處置單肺麻醉病人術中的臨床處置a.SPO2(1)看病人情況增加看病人情況增加PEEP 5-10cmH2O(2)持續灌持續灌O2至塌陷的肺至塌陷的肺(3)若若SPO2仍無法改善，則告知仍無法改善，則告知Surge on先暫停先暫停one-lung，用，用two-lung讓讓
14、SPO2，再繼續手術。，再繼續手術。b.PAW(1)可改變潮氣容量及通氣速率可改變潮氣容量及通氣速率(2)將管子將管子suction，排除分泌物過多或，排除分泌物過多或 阻塞的因素阻塞的因素(3)用用fiberoscopy再次確定位置再次確定位置肺叶切除手术的麻醉管理21 (四四)術後照護術後照護 常見低血氧及呼吸性酸中毒常見低血氧及呼吸性酸中毒 a.手術壓迫肺部造成的肺塌陷手術壓迫肺部造成的肺塌陷 b.切開處疼痛造成淺呼吸切開處疼痛造成淺呼吸 c.重力側肺液體因重力而外滲重力側肺液體因重力而外滲 d.術後出血術後出血 出血徵象包括胸管引流增加出血徵象包括胸管引流增加(200ml/hr)、低血
15、壓、心跳過速及血比容下降，常見心室低血壓、心跳過速及血比容下降，常見心室 上心跳過速、急性右心室衰竭以低心輸出量上心跳過速、急性右心室衰竭以低心輸出量 CVP高、少尿及正常的肺微血管楔壓表現。高、少尿及正常的肺微血管楔壓表現。肺叶切除手术的麻醉管理22 三三.術後併發症術後併發症(一一)血氧分壓過低血氧分壓過低 最常見為雙腔支氣管內管之位置不當最常見為雙腔支氣管內管之位置不當 ，造成通氣不良或機械性阻塞所致，造成通氣不良或機械性阻塞所致，應將支氣管腔之氣囊抽空放氣，恢復應將支氣管腔之氣囊抽空放氣，恢復 two-lung ventilation (二二)創傷創傷肺叶切除手术的麻醉管理23 (三三
16、)肺局部萎縮肺局部萎縮 痰液積聚，術後又可能擴張不全，痰液積聚，術後又可能擴張不全，術後傷口的疼痛，引起呼吸和主動術後傷口的疼痛，引起呼吸和主動 咳嗽困難易造成局部肺葉擴張不全咳嗽困難易造成局部肺葉擴張不全 而萎縮而萎縮 可在手術結束前，予以較大之通氣可在手術結束前，予以較大之通氣 量擴張肺臟，也可使用硬膜外嗎啡量擴張肺臟，也可使用硬膜外嗎啡 類止痛劑，以緩和疼痛，來減低併類止痛劑，以緩和疼痛，來減低併 發症的發生。發症的發生。肺叶切除手术的麻醉管理24 (四四)低位肺徵候群低位肺徵候群 側躺姿勢下過量輸液會產生低位側躺姿勢下過量輸液會產生低位 肺徵候群肺徵候群 在肋骨對齊時，以手通氣在肋骨對齊時，以手通氣(hand ventilation)助於預防肺實質受助於預防肺實質受 到肺葉切除，或使用單腔插管的到肺葉切除，或使用單腔插管的 楔型切除後留下的縫合釘子的傷害楔型切除後留下的縫合釘子的傷害 在完成胸壁關閉前，所有剩餘的肺在完成胸壁關閉前，所有剩餘的肺 節段，必須在目視下用手操作使肺節段，必須在目視下用手操作使肺 完全膨脹。完全膨脹。肺叶切除手术的麻醉管理25(五五)手術時不慎將管子縫於支氣管上手術時不慎將管子縫於支氣管上 (拔管困難而察覺拔管困難而察覺)肺叶切除手术的麻醉管理26報告完畢報告完畢謝謝各位謝謝各位肺叶切除手术的麻醉管理27
