1、1/29肺栓塞概述肺栓塞概述n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）是以各种栓子是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称；n致病栓子：致病栓子：血栓血栓(最常见最常见)、脂肪、羊水、空气等、脂肪、羊水、空气等；n临床表现：临床表现：无特异性：可无症状或突发休克、猝死无特异性：可无症状或突发休克、猝死；常见症状：常见症状：不明原因的呼吸困难不明原因的呼吸困难(最多见最多见)、胸痛、胸痛、晕厥、烦躁不安及濒死感、咯血等。晕厥、烦躁不安及濒死感、咯血等。三联征：三联征：胸痛、
2、咯血、呼吸困难胸痛、咯血、呼吸困难(仅见于仅见于20%20%患者患者)1 1肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20222/29心电图改变的病理生理学基础心电图改变的病理生理学基础n各种栓子堵塞肺动脉系统各种栓子堵塞肺动脉系统病理生理学改变；病理生理学改变；栓子大小、堵塞部位及速度不同栓子大小、堵塞部位及速度不同病理生理学病理生理学、血血 流动力学改变千变万化流动力学改变千变万化；小到小到无变化；无变化；大到大到全肺无血流、无心输出量全肺无血流、无心输出量猝死；猝死；心电图亦随之呈现多样化心电图亦随之呈现多样化改变改变(正常、异常正常、异常)；2 2肺栓塞的心电
3、图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20223/29病理生理学改变与心电图的关系病理生理学改变与心电图的关系3 3肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20224/29心电图改变之一：胸前导联心电图改变之一：胸前导联T T波倒置波倒置n心心 电电 图：图：较早出现、发生频率最高；较早出现、发生频率最高；n发生机制：发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀 和游离壁伸展及心内膜缺血；和游离壁伸展及心内膜缺血；n文献报道：文献报道：发生率高于发生率高于S SQ QT T 。向芝青向芝青,田君华田君华.心电图
4、心电图在在急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断中的应用价值中的应用价值.实用心电学实用心电学杂志杂志,2015.6.24(3):188-189.,2015.6.24(3):188-189.4 4肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20225/29胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点n导联：导联：V V1 1-V-V4 4最常见，最常见，T TV1V1-T TV3V3倒置深度倒置深度T TV4V4常见；常见；n形形态：态：T T波呈尖锐对称性倒置，深度可达波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV1.7mV；n时间：时间：多在急性多在急性PTEPTE1-2h1-2h
5、内开始出现内开始出现，24h24h内最多见内最多见并并 有动态变化；有动态变化；病情好转越早病情好转越早，T T波倒置恢复越早波倒置恢复越早n出现顺序：出现顺序：依次为：依次为：T TV1-V2V1-V2，T TV3-V4V3-V4；n恢复顺序：恢复顺序：T TV4V4T TV3V3T TV2V2T TV1V1(溶栓或抗凝有效溶栓或抗凝有效)。5 5肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20226/29肺栓塞心电图：胸前导联肺栓塞心电图：胸前导联T T波倒置波倒置6 6肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20227/29肺栓塞心电图
6、：胸前导联肺栓塞心电图：胸前导联T T波尖锐对称倒置波尖锐对称倒置7 7肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20228/29胸前导联出现胸前导联出现T T波倒置的临床意义波倒置的临床意义n较较大块肺栓塞大块肺栓塞多见多见(肺动脉干、大分支或多分支肺动脉干、大分支或多分支)；n胸前导联胸前导联T T波倒置导联数越多波倒置导联数越多，提示，提示病情越严重病情越严重；n是判断右心功能不全较为敏感的指标是判断右心功能不全较为敏感的指标。向芝青向芝青,田君华田君华.心电图心电图在在急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断中的应用价值中的应用价值.实用心电学实用心电学杂志杂志,2015
7、.6.24(3):188-189.,2015.6.24(3):188-189.8 8肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/20229/29胸前导联胸前导联T T波倒置与急性心梗鉴别波倒置与急性心梗鉴别鉴鉴 别别急性肺栓塞急性肺栓塞急性心肌梗死急性心肌梗死胸导胸导T T波倒置深度波倒置深度T TV2V2、T TV3V3T TV4V4T TV2V2、T TV3V3T TV4V4T TV1V1与与T T同时倒置同时倒置较常见较常见前壁前壁AMIAMI较少见较少见STST段抬高段抬高不不/轻度上抬轻度上抬多明显上抬多明显上抬9 9肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/
8、12/202210/12/202210/29心电图改变之二：心电图改变之二：S SQ QT Tn发发 生生 率：率：15%-30%15%-30%，S SQ QT T同时出现并非常见；同时出现并非常见；n发生机制：发生机制：急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致1010肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202211/29S SQ QT T特点特点n出现形式：出现形式：并不都同时出现，常表现为并不都同时出现，常表现为S SI I、Q Q、T T、S SI I T T、Q Q T T及及S SI I Q Q T T中的一种或几种表现
9、；中的一种或几种表现；导联新出现导联新出现S S波，由宽浅变深、窄；波，由宽浅变深、窄；导联新出现导联新出现Q Q波，常呈波，常呈QRQR、qRqR型；型；Q Q波宽度波宽度0.04s0.04s 、振幅、振幅1/4R1/4R；、aVFaVF一般不出现一般不出现Q Q波；波；导联新出现导联新出现T T波倒置：波倒置：T TT TV1V1同时倒置同时倒置(88%PTE(88%PTE 1%CHD)1%CHD)；倒置的；倒置的T T波亦可见于波亦可见于aVFaVF导联。导联。常有电轴右偏；常有电轴右偏；n出现时间：出现时间：多晚于胸导联多晚于胸导联T T波倒置，而早于波倒置，而早于RBBBRBBB；常
10、呈；常呈 一过性、持续时间短，常在发病后一过性、持续时间短，常在发病后14d14d内消失。内消失。1111肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202212/29肺栓塞时肺栓塞时S SQ QT T1212肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202213/29心电图改变之三：心电图改变之三：aVRaVR导联导联R R波增高波增高naVRaVR导联表现为导联表现为R R波振幅增高且伴有波振幅增高且伴有STST段的抬高；段的抬高；n与与T TV1-V3V1-V3波倒置等波倒置等ECGECG改变对比：改变对比：阳性率高阳性率高、持续持续 时
11、间长时间长、受其他干扰因素受其他干扰因素(如肺气肿如肺气肿)影响小影响小；nR RaVRaVR振幅大小较准确地反应肺动脉压高低振幅大小较准确地反应肺动脉压高低。卢喜烈卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断急性肺栓塞的心电图表现与诊断.中华老年心脑血管疾病杂志中华老年心脑血管疾病杂志,2010,12(11):1055-,2010,12(11):1055-1056.1056.1313肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202214/29aVRaVR导联导联R R波增高的特点和意义波增高的特点和意义n出现频率：出现频率：高达高达90%90%；n临床意义：临床意义：提示肺
12、动脉高压，且与肺动脉压力成正比；提示肺动脉高压，且与肺动脉压力成正比；随肺动脉压的变化，随肺动脉压的变化，aVRaVR的的R R波迅速动态变化；波迅速动态变化；敏感性和特异性较高敏感性和特异性较高，结合临床可作为急性结合临床可作为急性PEPE 诊断的诊断的间接证据间接证据；帮助评价肺栓塞溶栓效果。帮助评价肺栓塞溶栓效果。徐瑞聪徐瑞聪.心电图心电图aVRaVR导联导联R R波改变在肺栓塞诊断中的价值波改变在肺栓塞诊断中的价值.中华实用内科杂志中华实用内科杂志,2003,23(6):374,2003,23(6):374375.375.罗艳华罗艳华.心电图心电图aVRaVR导联中导联中R R波振幅变
13、化在急性肺栓塞诊断中的临床价值波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的临床价值.心血管病防治知识心血管病防治知识,2015,11:91-93.,2015,11:91-93.1414肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202215/29心电图改变之四：心电图改变之四：RBBBRBBB或或CRBBBCRBBBn多见于多见于大块肺栓塞大块肺栓塞如肺动脉主干栓塞或多发栓塞、严如肺动脉主干栓塞或多发栓塞、严重肺动脉高压，重肺动脉高压，机制：机制：右心室扩张压力负荷增大右心室扩张压力负荷增大。1515肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202216/2
14、9RBBBRBBB或或CRBBBCRBBB特点特点n出现时间：出现时间：晚于晚于S SQ QT T；n发发 生生 率：率：肺动脉主干栓塞时新出现肺动脉主干栓塞时新出现RBBBRBBB可达可达80%80%，高，高 于于S SQ QT T(60%60%););n临床意义：临床意义：提示大块肺栓塞，病情严重；溶栓后、血提示大块肺栓塞，病情严重；溶栓后、血 流动力学参数恢复正常后消失。流动力学参数恢复正常后消失。1616肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202217/29心电图改变之五：心电图改变之五：STST段改变段改变n机制：机制：急性肺栓塞时，由于右室压力改变，
15、儿茶酚胺急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血，尤其心肌缺血，尤其右室心肌缺血右室心肌缺血。1717肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202218/29STST段改变的特点段改变的特点n出现导联：出现导联：STST段改变多见于段改变多见于、aVFaVF及及V V1 1-V V4 4导联导联 ，亦可见于，亦可见于V V4R4R-V V6R6R；n形态改变：形态改变：STST段压低段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺 血及
16、预后较差的指标；血及预后较差的指标；STST段抬高段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV0.1mV，多于多于S SQ QT T并存。并存。1818肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202219/29病例：右肺动脉主干及右下肺动脉栓塞病例：右肺动脉主干及右下肺动脉栓塞S SQ QT T胸导联胸导联STST段轻度压低段轻度压低AVRAVR导联导联R R波增高波增高T TT TV1V1同时倒置同时倒置电轴右偏电轴右偏1919肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202220/29病例：男病例：男56
17、56岁，岁，突发胸痛与气短突发胸痛与气短2 2小时小时、aVRaVR、V V1 1-V-V3 3STST段轻度抬高段轻度抬高T TT TV1V1同时倒置同时倒置S SQ QT T？肺肺CTACTA：肺栓塞：肺栓塞2020肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202221/29心电图改变之六：肺型心电图改变之六：肺型P P波波n肺型肺型P P波波较少见，约较少见，约2%-30%2%-30%，提示肺动脉主干栓塞，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压；或多支同时栓塞，肺动脉高压；n机制：机制：PTEPTE肺肺A A压压右室压右室压右房压右房压。2121肺栓塞的心
18、电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202222/29病例：病例：女，女，6565岁。劳力性胸闷、气短伴口唇青紫岁。劳力性胸闷、气短伴口唇青紫1515天天肺型肺型P P波波S SQ QT TAVRAVR导联导联R R波增高波增高T TT TV1V1同时倒置同时倒置胸前导联胸前导联T T波倒置波倒置顺钟向转位顺钟向转位肺肺CTACTA：肺肺A A增宽，右肺增宽，右肺A A主干及分支、左肺主干及分支、左肺A A分支分支栓塞栓塞牟延光牟延光.急性肺栓塞的诊断利剑急性肺栓塞的诊断利剑心电图心电图.中华医学信息导报中华医学信息导报,2014,29(4).,2014,29(4).22
19、22肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202223/29心电图改变之七：心律失常心电图改变之七：心律失常n窦性心动过速：窦性心动过速：最常见最常见；频率多为；频率多为100-125bpm100-125bpm；n房性心律失常：房性心律失常：房早、快速型房颤、房扑较常见；房早、快速型房颤、房扑较常见；多为一过性，随病情好转消失；多为一过性，随病情好转消失；急性肺栓塞时心电图也可以完全正常。急性肺栓塞时心电图也可以完全正常。2323肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202224/29心电图评分系统的应用心电图评分系统的应用n最高分为
20、最高分为2121分，分，1010分分 提示重度肺动脉高压提示重度肺动脉高压；n简便易行，可重复性强简便易行，可重复性强 ，评分越高意义越大；，评分越高意义越大；n分值越大分值越大临床资料，临床资料，诊断诊断PEPE的准确性越高。的准确性越高。张兆国张兆国.肺栓塞心电图的肺栓塞心电图的DanielDaniel评分评分.临床心电学杂志临床心电学杂志,2015,6,24(3):237,2015,6,24(3):2372424肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202225/29心电图在溶栓疗效评价中的应用心电图在溶栓疗效评价中的应用n溶栓指征：溶栓指征：参见中国急性参
21、见中国急性PEPE专家共识专家共识；n溶栓后出现下列改变，认为溶栓有效：溶栓后出现下列改变，认为溶栓有效：aVRaVR导联导联R R波振幅迅速下降；波振幅迅速下降；S S变浅、变浅、Q Q减小或消失，减小或消失，T T倒置变浅；倒置变浅；RBBBRBBB消失。消失。急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).(2015).中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2016,44(3):197-211.,2016,44(3):197-211.2525肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202226/29小小 结结n胸导联胸导联T T波倒置
22、波倒置；nS SQ QT T ；naVRaVR导联导联R R波增高波增高；n(C)RBBB(C)RBBB；nSTST段改变；段改变；n肺型肺型P P波；波；n心律失常。心律失常。2626肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202227/29结束语结束语n肺栓塞表现无特异性，却是严重威胁生命的危重症；肺栓塞表现无特异性，却是严重威胁生命的危重症；n缺乏床旁快速、简单、有效的诊断工具；缺乏床旁快速、简单、有效的诊断工具；n肺栓塞的病理生理学异常引起心电图的多样化改变；肺栓塞的病理生理学异常引起心电图的多样化改变；n掌握心电图的变化规律，结合临床，能为急诊医生掌握心电图的变化规律，结合临床，能为急诊医生 提供更多的诊断信息，减少漏诊、误诊率；提供更多的诊断信息，减少漏诊、误诊率；nS SQ QT T征、征、胸前导联胸前导联T T波倒置波倒置和和aVRaVR导联导联R R波增高波增高应应 得到足够的重视。得到足够的重视。2727肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/202228/292828肺栓塞的心电图诊疗肺栓塞的心电图诊疗10/12/202210/12/2022
