1、病理和分类病理和分类组织学分类组织学分类 小细胞肺癌小细胞肺癌SCLC非小细胞肺癌非小细胞肺癌NSCLC肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20221u多数起源于大的支气管。常引起支气管管腔狭窄，多数起源于大的支气管。常引起支气管管腔狭窄，一般不形成多发性肿块一般不形成多发性肿块，远处转移早远处转移早。uSCLCSCLC可分为可分为3 3型：型：燕麦细胞型；中间细胞型；燕麦细胞型；中间细胞型；混合型混合型uSCLCSCLC起源于支气管上皮和粘液腺内的起源于支气管上皮和粘液腺内的K K细胞，具有细胞，具有内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征。内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征。uSCLCSCL
2、C对放疗和化疗较敏感。对放疗和化疗较敏感。小细胞肺癌小细胞肺癌肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20222鳞状细胞癌鳞状细胞癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌腺癌腺癌大细胞肺癌大细胞肺癌鳞腺癌鳞腺癌肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20223具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起；或分别独立存在于种成分混杂在一起；或分别独立存在于同一个瘤块中。电镜观察下，鳞腺癌高同一个瘤块中。电镜观察下，鳞腺癌高达达4949，多数鳞癌可能属于鳞腺癌。，多数鳞癌可能属于鳞腺癌。鳞腺癌鳞腺癌肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20224临床分期临床分期 T T：TumorTumor，
3、肿瘤，肿瘤 N N：NodeNode，淋巴结，淋巴结 M M：MetastasisMetastasis，转移，转移T+N+M=TNMT+N+M=TNM分期分期肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20225临床分期临床分期不明肿瘤不明肿瘤T TX XN N0 0M M0 00 0TisTisN N0 0M M0 0I IA AT T1 1N N0 0M M0 0I IB BT T2 2N N0 0M M0 0IIIIA AT T1 1N N1 1M M0 0IIIIB BT T2 2N N1 1M M0 0T T3 3N N0 0M M0 0IIIIIIA AT T1 1N N2 2M M0 0T
4、T2 2N N2 2M M0 0T T3 3N N1 1M M0 0T T3 3N N2 2M M0 0IIIIIIB B任何任何 T TN N3 3M M0 0T T4 4任何任何N NM M0 0IVIV任何任何T T任何任何N NM M1 1肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20226备备 注：注：局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为主支气管也被定义为T1T1。绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的，有少数患绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的，有少数患者胸水中难以找到肿瘤细胞，胸水又是非血性及非渗者胸水中难以找到肿瘤
5、细胞，胸水又是非血性及非渗出性的出性的,这些病人应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些病人应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为临床分期中被排除在外，应该被分为T1T1、T2T2或或T3T3。M1M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）。包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20227化疗化疗肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20228化疗的分类化疗的分类:新辅助化疗新辅助化疗 辅助化疗辅助化疗 一线化疗一线化疗 二线化疗二线化疗 三线化疗三线化疗 巩固
6、化疗巩固化疗 维持化疗维持化疗 生物靶向治疗生物靶向治疗肺癌化疗专业知识宣贯10/12/20229 临床表现为局部肿瘤，在手术或放疗前，临床表现为局部肿瘤，在手术或放疗前，先使用化疗，以使局部肿瘤缩小，减少先使用化疗，以使局部肿瘤缩小，减少切除范围，切除范围，缩小手术造成的伤残；缩小手术造成的伤残；同时同时可清除或抑制可能存在的微转移灶，可清除或抑制可能存在的微转移灶，改改善预后；善预后；又称为起始化疗。又称为起始化疗。基本概念基本概念新辅助化疗新辅助化疗肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202210 在采取有效的局部手术治疗后，针对可在采取有效的局部手术治疗后，针对可能存在的癌细胞的微转移，能
7、存在的癌细胞的微转移，防止复发防止复发而而进行的化疗。进行的化疗。对已经存在微转移灶的病例，手术后加对已经存在微转移灶的病例，手术后加以系统辅助化疗可以系统辅助化疗可改善疗效改善疗效。基本概念基本概念辅助化疗辅助化疗肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202211 诱导化疗：诱导化疗：用于晚期或播散性癌症病人的全身用于晚期或播散性癌症病人的全身化疗，此类癌症除化疗外通常缺乏其他有效治化疗，此类癌症除化疗外通常缺乏其他有效治疗方案，一开始就用化疗，近期的目标就是取疗方案，一开始就用化疗，近期的目标就是取得缓解，也称为维持化疗。得缓解，也称为维持化疗。巩固化疗：巩固化疗：有些肿瘤诱导缓解后进一步巩固化
8、有些肿瘤诱导缓解后进一步巩固化疗时要求剂量比诱导化疗大，也称为强化巩固疗时要求剂量比诱导化疗大，也称为强化巩固治疗。治疗。补救治疗：补救治疗：如果开始采用的化疗方案失败，需如果开始采用的化疗方案失败，需更换其他方案，常称之为补救治疗。更换其他方案，常称之为补救治疗。基本概念基本概念肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202212有些肿瘤经积极的化疗后可以治愈，如急性白血病有些肿瘤经积极的化疗后可以治愈，如急性白血病(特特别是小儿急淋别是小儿急淋)，应尽早开始给予正规的强烈的足够剂，应尽早开始给予正规的强烈的足够剂量的化疗，并应使用足够的疗程，量的化疗，并应使用足够的疗程，不可不可因顾虑化疗的因顾虑
9、化疗的不良反应而随意减低剂量，不良反应而随意减低剂量，不可不可任意延长化疗后的间任意延长化疗后的间歇期，歇期，不可不可在取得临床完全缓解后即中止治疗。姑息在取得临床完全缓解后即中止治疗。姑息或半途而废会使患者失去治愈的机会。或半途而废会使患者失去治愈的机会。基本概念基本概念根治性化疗根治性化疗 冒致死性不良反应的风险也是值得的冒致死性不良反应的风险也是值得的肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202213 有不少肿瘤，化疗并不能达到治愈的目的，可有不少肿瘤，化疗并不能达到治愈的目的，可消极使用联合化疗，但不必过分追求治疗的彻消极使用联合化疗，但不必过分追求治疗的彻底性，同时考虑到患者不良反应的大小
10、及生活底性，同时考虑到患者不良反应的大小及生活质量的高低，质量的高低，基本概念基本概念姑息性化疗姑息性化疗以反应小，痛苦小，能带病延年为目的以反应小，痛苦小，能带病延年为目的肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202214常用化疗药物常用化疗药物肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202215肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202216肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202217含铂两药联合方案是一线含铂两药联合方案是一线金标准金标准 以铂类为基础的联合化疗与单药组比较：以铂类为基础的联合化疗与单药组比较：l 中位生存期延长中位生存期延长1.51.5个月个月l 1 1年存活率增加年存活率增加10%10
11、%l 化疗有效率：化疗有效率：单药的（单药的（RRRR）仅）仅5 52020，对病人的存活没有益处。，对病人的存活没有益处。联合化疗有效率联合化疗有效率20204040，对一般情况良好的病人，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。在生存方面可得到较好的益处。l 中位生存期延长中位生存期延长肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202218联合化疗中以两药联合更好联合化疗中以两药联合更好20012001年年ASCOASCO会议上已有报告：会议上已有报告：DDPDDP 健择（健择（GEMGEM）、）、GEMGEM泰素（泰素（TAXTAX）、）、GEMGEMNVBNVB 有效率分别达有效率分别达
12、4141、2929及及2929。中位生存期中位生存期1010月、月、8 8月及月及1111月。月。DDPDDPGEM 1GEM 1年存活率年存活率4040。多药联合并没有增加存活率，而治疗中的药物毒性反多药联合并没有增加存活率，而治疗中的药物毒性反应明显增加。应明显增加。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202219 第三代细胞毒药物与铂类联合方案是晚期第三代细胞毒药物与铂类联合方案是晚期NSCLCNSCLC第一线标准治疗方案。第一线标准治疗方案。有效率保持在有效率保持在20%-40%20%-40%。中位生存期中位生存期8.58.5个月。个月。1 1年存活率年存活率35%35%。第一线标准治疗方
13、案第一线标准治疗方案肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202220CBPCBP及及DDPDDP的疗效相似的疗效相似 DDP DDP，顺铂：，顺铂：应注意铂的用量不宜太高应注意铂的用量不宜太高 757580mg/m80mg/m2 2 为宜。为宜。生存期与顺铂的给药强度密切相关。生存期与顺铂的给药强度密切相关。其范围其范围252530 mg/m30 mg/m2 2/周，周，757580 mg/m80 mg/m2 2每每3 3周，周，100 mg/m100 mg/m2 2 每每4 4周为宜。周为宜。顺铂对血象影响稍低。顺铂对血象影响稍低。消化道、神经及肾毒性大。消化道、神经及肾毒性大。肺癌化疗专业知识
14、宣贯10/12/202221 CBPCBP的神经系统、耳、肾、消化道等的的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化，使用方便，毒性较小，不需要水化，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接故患者依从性好，更易被临床医生接受。受。CBPCBP，卡铂，卡铂肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202222多少周期治疗合适多少周期治疗合适 肿物缩小一般发生于化疗第肿物缩小一般发生于化疗第1-21-2周期，提示延长化疗周周期，提示延长化疗周期数并不能增加肿瘤缓解率。期数并不能增加肿瘤缓解率。通过多中心随机研究：通过多中心随机研究：目前认为以目前认为以4 4周期的化疗较合适，一般不超周期的化疗较合适
15、，一般不超6 6个周期。个周期。既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量。既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202223非铂类药物的治疗非铂类药物的治疗 TAXTAXGEMGEM GEMGEMNVBNVB 与铂类新药的随机试验显示有效与铂类新药的随机试验显示有效率、中位生存期及率、中位生存期及1 1年存活率均没年存活率均没有显著差异，而非铂方案毒性较低。有显著差异，而非铂方案毒性较低。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202224参照参照WHO WHO 关于肿瘤化疗疗效评价标准关于肿瘤化疗疗效评价标准完全缓解（完全缓解（CRCR）所有可见病灶均消失
16、，并在至少所有可见病灶均消失，并在至少4 4周后复测确认；周后复测确认；部分缓解（部分缓解（PRPR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小5050以上，以上，并在至少并在至少4 4周后复测确认；周后复测确认；好好 转（转（MRMR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小2525以上，以上，但不足但不足5050，无新的病灶出现，并在至少，无新的病灶出现，并在至少4 4周后复测确认；周后复测确认；稳稳 定（定（SDSD）各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于2525或或缩小不足缩小不足2
17、525，无新病灶出现，并在至少，无新病灶出现，并在至少4 4周后复测确认；周后复测确认；进进 展（展（PDPD）至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大2525以上，以上，或出现新病灶。或出现新病灶。NCI实体瘤疗效评价（实体瘤疗效评价（RECIST）标准）标准肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202225NCINCI实体瘤疗效评价（实体瘤疗效评价（RECISTRECIST）标准）标准首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 缓解的标准目标病灶的评价CRCR：所有目标病灶消失。PRPR：基线病灶长径总和缩小 30%。PD PD：基线病灶长径总和增加 20%或出现新
18、病灶。SDSD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价CRCR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。SDSD：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。PDPD：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202226化疗原则（化疗原则（1 1）组织学或细胞学诊断为组织学或细胞学诊断为NSCLCNSCLC的病人。的病人。严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行。用经验的医生指导下进行。机体状况（机体状况（KPSKPS或或ECOGECOG评分）和器官功能状况评
19、分）和器官功能状况制定。制定。KPSKPS评分评分6060%或或ECOGECOG2 2分化疗慎用。分化疗慎用。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202227体能评估方法体能评估方法 ECOGECOG Karnofsky(KPS)Karnofsky(KPS)评分标准（评分标准（%)%)肿瘤病人生活质量（肿瘤病人生活质量（QOLQOL）评分）评分（1990版）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202228ECOGECOG全身状况评估标准全身状况评估标准级别级别症状症状0 0无症状，活动没有影响无症状，活动没有影响1 1有症状，但几乎完全可以活动有症状，但几乎完全可以活动2 2有时卧床，但白天卧床时间不
20、超过有时卧床，但白天卧床时间不超过50503 3需要卧床，卧床时间白天超过需要卧床，卧床时间白天超过50504 4卧床不起卧床不起肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202229Karnofsky(KPS)Karnofsky(KPS)评分标准（评分标准（%）正常，无症状及体征正常，无症状及体征 100100能进行正常活动，有轻微症状及体征能进行正常活动，有轻微症状及体征 9090勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80 80 生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活可自理，但不能维持正常生活或工作 7070有时需人扶助，但大多时间可自理有时需人扶助，但大多时间
21、可自理 6060常需人照料常需人照料 5050生活不能自理，需特别照顾生活不能自理，需特别照顾 4040生活严重不能自理生活严重不能自理 3030病重，需住院积极支持治疗病重，需住院积极支持治疗 2020病危，临近死亡病危，临近死亡 1010死亡死亡 0 0 肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202230强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和酐清除率、体重和AUCAUC计算。计算。21-2821-28天为天为1 1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗效，以周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗效，以后连续应用后连续应
22、用2 2周期后行疗效评定周期后行疗效评定1 1次。次。在病情为在病情为SDSD以上时不宜随意改变化疗方案，除非以上时不宜随意改变化疗方案，除非1 1周期后出周期后出现病变进展；或毒副反应达到现病变进展；或毒副反应达到/级，并持续一周以上时级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案。或病人不能耐受才考虑改变方案。必须有化疗前必须有化疗前4 4周内影像学检查结果，及全面检查结果。周内影像学检查结果，及全面检查结果。化疗原则（化疗原则（2 2）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202231化疗原则（化疗原则（3 3）器官功能水平必须符合下列要求：器官功能水平必须符合下列要求：通常患者外周血中性粒
23、细胞绝对计数通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)1.5 109/L，血小板血小板 100 109/L，血红蛋白血红蛋白 9 g/dL.当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持和用细胞集落刺激因子支持肝脏：肝脏：胆红素胆红素 1.5倍正常值上限倍正常值上限,碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AP),天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶）和丙氨酸转氨酶(ALT)3.0 倍倍正常值上限正常值上限(如果有肝转移时允许如果有肝转移时允许AP,AST,ALT 5倍正常值上限倍正常值上限)肾脏：计算肌酐清除率肾脏：计算肌酐清除率
24、45 mL/min，应用公式：，应用公式：（140-年龄）年龄）X 体重体重 72 X血肌酐血肌酐 （女性（女性X0.8）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202232以下情况应该引起重视以下情况应该引起重视 化疗前的化疗前的6 6周内体重明显减轻（周内体重明显减轻（1010体重）。体重）。应用脑应用脑CTCT或或MRIMRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制
25、。活动性感染尚未控制。活动性感染尚未控制。慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期。慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期。化疗原则（化疗原则（4 4）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202233化疗原则（化疗原则（5 5）了解合并用药情况了解合并用药情况 在使用培美曲塞治疗在使用培美曲塞治疗2 2天前、当天和天前、当天和2 2天后无法中断阿司匹林或天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药其他非甾体类消炎药(NSAIDs)(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。治疗的患者，不能用药。服用长效服用长效NSAID(NSAID(包括包括Cox-2 Cox-2 抑制剂抑制剂)或水杨
26、酸盐或水杨酸盐(如萘普生，如萘普生，吡罗昔康，吡罗昔康，diflusinaldiflusinal，萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔，萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前在培美曲塞治疗前5 5天，当天和后天，当天和后2 2天不能中断口服这些药物。天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史。化疗前详细询问化疗药物过敏史。化疗前签署知情同意书化疗前签署知情同意书。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202234前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量 血小板血小板（109/L）最最低点低点 中性粒细胞绝对计数（中性粒细胞绝对计数（109/L）最低
27、点最低点先前剂量的百先前剂量的百分比分比 25 和和 0.5 100%25 和和 0.5并持续并持续7 天，且无发热天，且无发热 100%25 和和 7天，或伴发热天，或伴发热 75%25 和和 0.5 75%25 和和 0.5持续持续7天，且无发热天，且无发热 75%25 和和 7天，或伴发热天，或伴发热 50%化疗原则（化疗原则（6 6）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202235 两次剂量降低之后再次两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反出现度或度毒性反应终止用药。应终止用药。高度警惕和预防化疗相高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率。的死亡率和致残率
28、。化疗原则（化疗原则（7 7）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202236维持治疗维持治疗 继续维持治疗：继续维持治疗：指在一线治疗指在一线治疗4-64-6个周期后，个周期后，如无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用如无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用药物进行治疗。药物进行治疗。换药维持治疗：换药维持治疗：指在一线治疗指在一线治疗4-64-6个周期后，个周期后，如无疾病进展，使用另一种不包含在一线方如无疾病进展，使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。案中的药物进行治疗。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202237维持治疗维持治疗 继续维持治疗推荐药物：继续维持治疗推荐药物：贝伐珠单抗（贝
29、伐珠单抗（I I类推荐）类推荐）西妥昔单抗（西妥昔单抗（I I类推荐）类推荐）培美曲塞（培美曲塞（2B2B类推荐）：仅针对非鳞癌患者类推荐）：仅针对非鳞癌患者 换药维持治疗换药维持治疗（推荐级别不高）（推荐级别不高）培美曲塞（培美曲塞（2B2B类推荐）：仅针对非鳞癌患者类推荐）：仅针对非鳞癌患者 厄罗替尼（厄罗替尼（2B2B类推荐）类推荐）多西他赛（多西他赛（3 3类推荐）类推荐）肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202238晚期晚期NSCLCNSCLC的二线治疗的二线治疗 常用二线药物常用二线药物 DOCDOC GefitinibGefitinib PemetrexedPemetrexed E
30、rlotinibErlotinib 最近最近NCCNNCCN非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评定改为定改为1 1个周期后即评估，当出现疾病进展，个周期后即评估，当出现疾病进展，应采用二线化疗。应采用二线化疗。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202239二线治疗适应症二线治疗适应症 一线方案治疗期间出现疾病进展。一线方案治疗期间出现疾病进展。接受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化接受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化疗疗6 6个月内出现疾病进展。个月内出现疾病进展。PSPS评分评分22。应选用与一线作用机制不同的化疗药物。应选用与一线作用机制不同的化疗药物。肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202240分子靶向治疗分子靶向治疗（Molecular targeted therapy）2121世纪分子靶向治疗已取得了飞跃进展世纪分子靶向治疗已取得了飞跃进展 分子靶向治疗的时代已经到来分子靶向治疗的时代已经到来 NSCLCNSCLC已经进入了已经进入了“绿色治疗绿色治疗”的时代的时代肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202241肺癌化疗专业知识宣贯10/12/202242
