1、肺癌的化学治疗肺癌的化学治疗穆新林穆新林基本概念基本概念根治性化疗：根治性化疗：采用足量足疗程的化疗，以达到采用足量足疗程的化疗，以达到长期生存或治愈的最终目的，主要用于小细胞长期生存或治愈的最终目的，主要用于小细胞肺癌的治疗。肺癌的治疗。姑息性化疗：姑息性化疗：治疗目的在于延迟病变的发展，治疗目的在于延迟病变的发展，减少患者的症状，提高生存质量、延长存活时减少患者的症状，提高生存质量、延长存活时间，主要用于晚期肺癌。间，主要用于晚期肺癌。新辅助化疗：新辅助化疗：是术前或放疗前化疗，通过化疗是术前或放疗前化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放疗，同时期望通过减使病变转变为可手术或放疗，同时期望通
2、过减少微转移而提高长期生存率。少微转移而提高长期生存率。辅助化疗：辅助化疗：是术后或放疗后的化疗，期望提高是术后或放疗后的化疗，期望提高减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。存时间。支气管动脉化疗：支气管动脉化疗：通过放射介入方法，经支气通过放射介入方法，经支气管动脉，直接将化疗药物注入瘤体，以此提高管动脉，直接将化疗药物注入瘤体，以此提高肿瘤局部的药物浓度。肿瘤局部的药物浓度。胸腔及心包腔化疗：胸腔及心包腔化疗：为控制胸腔或心包腔恶性为控制胸腔或心包腔恶性积液，在抽出积液后直接注入化疗药物。积液，在抽出积液后直接注入化疗药物。肺癌分期肺癌分期
3、临床分期（临床分期（cTNMcStage）：）：依据收集到的依据收集到的临床资料，而非组织学证据进行的分期。临床资料，而非组织学证据进行的分期。病理分期（病理分期（pTNMpStage）：经外科治疗，经外科治疗，依据切除标本的病理学检查结果进行的分期，依据切除标本的病理学检查结果进行的分期，准确性更高。准确性更高。再治疗分期（再治疗分期（rTNMrStage）：在多学科综在多学科综合治疗中，经初始或诱导治疗后的再分期。合治疗中，经初始或诱导治疗后的再分期。分子分期（分子分期（mTNMmStage）：）：应用分子生应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结，外周血和骨髓标物学技术检测胸腔内淋巴结，外周血
4、和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移确定肺癌本中应用常规方法检测不到的微转移确定肺癌的分期。的分期。国际肺癌分期中国际肺癌分期中TNM的定义的定义 原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。管）。T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻
5、塞性肺炎，但不累及全肺。扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3 任何大小的的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜、心包；胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；以内的主支气管，但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎。全肺的肺不张或阻塞性肺炎。T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、大血管、气管、食管、椎体、隆突；纵隔、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一叶内出现多个病灶；同一叶内出现
6、多个病灶；恶性胸水或恶性心包积液恶性胸水或恶性心包积液。区域淋巴结（区域淋巴结（N）：）：Nx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。侵犯。N2 转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。或隆突下淋巴结。N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（远处转移（M）：）：MX 远处转移无法评估
7、。远处转移无法评估。M0 无远处转移。无远处转移。M1 有远处转移有远处转移。TNM分期分期 0 TisIA T1N0M0IB T2N0M0IIA T1N1M0IIB T2N1M0 T3N0M0IIIA T13N2M0 T3N1M0IIIB T4N03M0 T13N3M0 IV 任何任何T，任何任何N，M1功能状态评分（功能状态评分（Performance Status,PS）标准标准 Karnofsky评分法（评分法（KPS，百分法）百分法）100 正常，无症状及体征，无疾病证据正常，无症状及体征，无疾病证据90 能正常活动，但有轻微症状及体征能正常活动，但有轻微症状及体征80 勉强可进行正
8、常活动，有某些症状或体征勉强可进行正常活动，有某些症状或体征70 生活可以自理，但不能维持正常生活或工作生活可以自理，但不能维持正常生活或工作60 有时需人扶助，但大多数时间可以自理，不能从事正常工作有时需人扶助，但大多数时间可以自理，不能从事正常工作50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗40 生活不能自理，需特别照顾及治疗生活不能自理，需特别照顾及治疗30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗10 病危，邻近
9、死亡病危，邻近死亡0 死亡死亡 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，五分法）五分法）0 正常活动正常活动 1 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动症状轻，生活自在，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过过50 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50，但还能起床，但还能起床站立站立 4 病重卧床不起病重卧床不起 5 死亡死亡 哪些患者需要化疗？哪些患者需要化疗？非非小细胞肺癌（小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）小细胞肺癌（小细胞肺癌（small
10、 cell lung cancer,SCLC）NSCLC 除除部分部分A期期患者外，均需化疗，患者外，均需化疗，包括新辅助化疗和辅助化疗。包括新辅助化疗和辅助化疗。NSCLCT1N0M0（A期）：期）：切缘阴性者，有以下高危特征：切缘阴性者，有以下高危特征：低分化癌低分化癌 侵犯血管侵犯血管 楔型切除楔型切除 肿瘤靠近切缘肿瘤靠近切缘 切缘阳性者：再手术术后放化疗切缘阳性者：再手术术后放化疗SCLC 局限期：同步放化疗局限期：同步放化疗 广泛期：化疗广泛期：化疗哪些患者不宜进行化疗？哪些患者不宜进行化疗？KPS 2的患者的患者 白细胞白细胞3.0109，血小板，血小板6.01010，红，红细胞
11、细胞2.01012 患者伴有严重的心肝肾功能障碍或有严患者伴有严重的心肝肾功能障碍或有严重并发症和感染发热，出血倾向。重并发症和感染发热，出血倾向。化疗中出现以下情况应考虑减药，停药化疗中出现以下情况应考虑减药，停药或换药：或换药：1、治疗、治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；期中再度恶化者；2、化疗不良反应严重，对患者生命有明显威胁；化疗不良反应严重，对患者生命有明显威胁；3、出现严重并发症。、出现严重并发症。常用化疗药物常用化疗药物 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 直接破坏直接破坏DNA或影响其复制与功能，杀死处于处于增或
12、影响其复制与功能，杀死处于处于增殖周期中各期的细胞，甚至包括殖周期中各期的细胞，甚至包括G0期细胞。如烷化剂期细胞。如烷化剂和大部分抗癌抗生素。和大部分抗癌抗生素。细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 仅对增殖周期中的某些期有敏感，对仅对增殖周期中的某些期有敏感，对G0期细胞无作用。期细胞无作用。如作用于如作用于M期的各种植物药，作用于期的各种植物药，作用于S期的一些抗代谢期的一些抗代谢药物。药物。药物的来源，抗肿瘤药物分为：药物的来源，抗肿瘤药物分为：烷化剂烷化剂抗代谢药抗代谢药抗生素抗生素植物药植物药激素激素其他类型其他类型按按药物的作用机制分为：药物的作用机制分为：干扰核酸合成的药物：干
13、扰核酸合成的药物：吉西他滨、替加氟尿嘧啶吉西他滨、替加氟尿嘧啶（UFT），），培美曲塞培美曲塞 影响微管蛋白的药物：影响微管蛋白的药物：长春新碱、长春地新、长春瑞长春新碱、长春地新、长春瑞滨；紫杉醇、多西他赛滨；紫杉醇、多西他赛 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制药物：抑制药物：拓扑替康、伊立替康拓扑替康、伊立替康 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制药物：抑制药物：依托泊苷依托泊苷 烷化剂：烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺环磷酰胺、异环磷酰胺 破坏破坏DNA的铂类：的铂类：顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂 破坏破坏DNA的抗生素类：的抗生素类：博来霉素、丝裂霉素博来霉素、丝裂霉素 抗调节体内激素水
14、平的药物抗调节体内激素水平的药物 干扰转录过程和阻止干扰转录过程和阻止RNA合成的药物：合成的药物：阿霉素、阿霉素、表阿霉素表阿霉素 干扰蛋白质合成与功能的药物干扰蛋白质合成与功能的药物 信号转导药物：信号转导药物：吉非替尼、埃罗替尼吉非替尼、埃罗替尼 抗肿瘤抗体：抗肿瘤抗体：avastin影响核酸生物合成的药物影响核酸生物合成的药物吉西他滨：吉西他滨：作用机制：作用机制：脱氧胞苷的异构体脱氧胞苷的异构体,经磷酸化形成活性产物：吉西他滨二磷经磷酸化形成活性产物：吉西他滨二磷酸盐和三磷酸盐酸盐和三磷酸盐 三磷酸盐三磷酸盐与与DNA链结合，抑制链结合，抑制DNA链的终止链的终止 二磷酸盐和三磷酸盐
15、抑制核糖核酸还原酶、耗竭脱氧核糖二磷酸盐和三磷酸盐抑制核糖核酸还原酶、耗竭脱氧核糖核苷酸酶核苷酸酶 细胞周期特异性药物，作用于细胞周期特异性药物，作用于S期的肿瘤细胞，阻断细胞增期的肿瘤细胞，阻断细胞增殖由殖由G1期过渡到期过渡到S期期注意事项：注意事项：静脉滴注时间通常为静脉滴注时间通常为30分钟，不超过分钟，不超过60分钟。分钟。辐射增敏剂，与放疗同时进行时，可产生严重辐射增敏剂，与放疗同时进行时，可产生严重的毒性反应的毒性反应主要副反应：主要副反应：骨髓抑制，中性粒细胞减少，血小板减少骨髓抑制，中性粒细胞减少，血小板减少 轻度转氨酶轻度升高，不需要停药轻度转氨酶轻度升高，不需要停药 流感
16、样症状流感样症状 周围性水肿周围性水肿 皮疹皮疹培美曲塞培美曲塞作用机制作用机制:新的多靶点叶酸拮抗剂，抑制胸苷酸合成酶、二氢叶新的多靶点叶酸拮抗剂，抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、苷氨酰胺转酰基酶。酸还原酶、苷氨酰胺转酰基酶。注意事项注意事项 大剂量布洛芬（大剂量布洛芬（0.4g qid），），本药的清除率下降本药的清除率下降20，AUC增加增加20。轻中度肾功能损害患者，应用培美曲塞前后轻中度肾功能损害患者，应用培美曲塞前后2天，避免天，避免服用短效服用短效NSAIDs。用药前处理用药前处理 第一次应用培美曲塞前第一次应用培美曲塞前714天，给予叶酸天，给予叶酸3501000ug/d，直
17、至停用培美曲塞后直至停用培美曲塞后21天。天。第一次应用培美曲塞前第一次应用培美曲塞前7天内，肌注天内，肌注VitB12 1000ug，之后每之后每9周周1次次。主要副反应主要副反应 骨髓抑制骨髓抑制 肾毒性肾毒性 皮疹皮疹影响微管蛋白的药物影响微管蛋白的药物长春瑞滨长春瑞滨作用机制作用机制与微管结合，妨碍纺锤体形成。与微管结合，妨碍纺锤体形成。细胞周期特异性药物，使细胞增殖停滞于有丝分裂中期细胞周期特异性药物，使细胞增殖停滞于有丝分裂中期（M期）期）主要副反应主要副反应骨髓抑制，血小板减少少见骨髓抑制，血小板减少少见神经系统：腱反射降低（神经系统：腱反射降低（25），指（趾麻木）肠麻痹偶见。
18、），指（趾麻木）肠麻痹偶见。影响微管蛋白的药物影响微管蛋白的药物紫杉醇紫杉醇作用机制作用机制 促进微管蛋白组装成微管，但抑制微管的解聚。促进微管蛋白组装成微管，但抑制微管的解聚。细胞周期特异性药物，使细胞增殖停滞于有丝细胞周期特异性药物，使细胞增殖停滞于有丝分裂中期（分裂中期（M期）期），并发生凋亡。，并发生凋亡。注意事项注意事项 心脏传导功能异常，低血压或心动过缓的患者慎用。心脏传导功能异常，低血压或心动过缓的患者慎用。给药前处理：给药前处理：给药前给药前12小时及小时及6小时分别口服地塞米松小时分别口服地塞米松20mg；给药给药前前3060分钟肌注（或口服）苯海拉明分钟肌注（或口服）苯海拉
19、明50mg、静脉注静脉注射西米替丁射西米替丁300mg。用药物后用药物后1小时内，每小时内，每15分钟测量分钟测量1次生命体征及心电次生命体征及心电图，观察有无过敏反应。图，观察有无过敏反应。主要副反应主要副反应 过敏：呼吸困难、低血压、血管神经性水肿。通常在过敏：呼吸困难、低血压、血管神经性水肿。通常在用药的前用药的前10分钟出现。分钟出现。骨髓抑制：粒细胞减少、贫血、血小板减少骨髓抑制：粒细胞减少、贫血、血小板减少 神经毒性：剂量限制性毒性反应，周围神经毒性。神经毒性：剂量限制性毒性反应，周围神经毒性。心血管：心律失常，多不需要处理。心血管：心律失常，多不需要处理。多西他赛多西他赛作用机制
20、作用机制 同紫杉醇，作用更强。同紫杉醇，作用更强。主要不良反应主要不良反应 骨髓抑制：剂量限制性毒性骨髓抑制：剂量限制性毒性 过敏反应：轻度反应：面红、发热、胸部紧压感、气过敏反应：轻度反应：面红、发热、胸部紧压感、气短、寒战；严重反应：血管神经性水肿、低血压、皮短、寒战；严重反应：血管神经性水肿、低血压、皮疹、支气管痉挛。疹、支气管痉挛。皮疹、肢体红斑常见皮疹、肢体红斑常见 周围神经病变周围神经病变 水潴瘤：水肿、体重增加、体腔积液水潴瘤：水肿、体重增加、体腔积液给药前处理给药前处理 用药前用药前1天起，地塞米松天起，地塞米松8mg，BID，连连用用35天。天。依托泊苷依托泊苷作用机制作用机
21、制药物药物DNA复合物，阻碍拓扑异构酶复合物，阻碍拓扑异构酶对对DNA的修复的修复细胞周期特异性药物，作用细胞周期特异性药物，作用S和和G2期细胞。期细胞。主要不良反应主要不良反应过敏反应：滴注过快（过敏反应：滴注过快（1.5g/m2）中：中：卡铂、环磷酰胺（卡铂、环磷酰胺（1.5g/m2）、）、异异环磷酰胺、阿霉素环磷酰胺、阿霉素 弱：弱：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷、拓扑替康、长春花碱托泊苷、拓扑替康、长春花碱常用化疗方案常用化疗方案NSCLC一线方案一线方案GC方案方案吉西他滨吉西他滨 1250 mg/m2 d1、8顺铂顺铂 100 mg/m2 d1
22、（水化水化3天）天）q21d4 NSCLC一线方案一线方案PC 方案方案紫杉醇紫杉醇 135 mg/m2 d1顺铂顺铂 75 mg/m2 d1q21d4 NSCLC一线方案一线方案PCb方案方案 紫杉醇紫杉醇 225 mg/m2 d1卡铂卡铂 AUC6 d1q21d4NSCLC一线方案一线方案DC方案方案 多西他赛多西他赛 75 mg/m2 d1 顺铂顺铂 75 mg/m2 d1q21d4NSCLC一线方案一线方案PE方案方案 顺铂顺铂 100 mg/m2（水化水化3天）天）d1 依托泊苷依托泊苷 100 mg/m2 d1、2、3q21d4NSCLC一线方案一线方案NC 方案方案 长春瑞滨长春
23、瑞滨 25 mg/m2 d1、8 顺铂顺铂 80 mg/m2（水化水化3天）天）d1 q21d4NSCLC二线方案二线方案多西他赛单药方案多西他赛单药方案 多西他赛多西他赛 75 mg/m2 d1 q21d6NSCLC二线方案二线方案培美曲塞单药方案培美曲塞单药方案 培美曲塞培美曲塞 500 mg/m2 d1 q21d3NSCLC二线方案二线方案 吉非替尼吉非替尼 250mg/d qd 埃罗替尼埃罗替尼 150mg/d qdSCLC局限期局限期EP方案方案顺铂顺铂 60 mg/m2 d1 依托泊苷依托泊苷 120 mg/m2 d1、2、3q21d4CE方案方案 卡铂卡铂 AUC5或或6 d1
24、依托泊苷依托泊苷 100 mg/m2 d1、2、3q21d4SCLC广泛期广泛期PE方案方案顺铂顺铂 75 mg/m2 d1 依托泊苷依托泊苷 100 mg/m2 d1、2、3q21d46CE方案方案卡铂卡铂 AUC5或或6 d1 依托泊苷依托泊苷 100 mg/m2 d1、2、3q21d46CP方案方案 伊立替康伊立替康 60 mg/m2 d1、8、15 顺铂顺铂 60 mg/m2 d1q28d4CAV方案方案环磷酰胺环磷酰胺 1000 mg/m2 d1 阿霉素阿霉素 4050 mg/m2 d1 长春新碱长春新碱 1 mg/m2 d1q21d6CDE方案方案环磷酰胺环磷酰胺 1000 mg/
25、m2 d1 阿霉素阿霉素 5060 mg/m2 d1 依托泊苷依托泊苷 100 mg/m2 d13q21d6疗效评价疗效评价肿瘤病灶的分类肿瘤病灶的分类 可测量病灶：可测量病灶：用常规技术，用常规技术，病灶直径长度病灶直径长度2 cm或螺旋或螺旋CTCT1 cm的至少在一个径向上可以精的至少在一个径向上可以精确测量的病灶。确测量的病灶。不可测量：不可测量：除可测量病灶外的所有其它病灶。除可测量病灶外的所有其它病灶。肿瘤病灶的基线测量肿瘤病灶的基线测量 在开始治疗前在开始治疗前 应对肿瘤病灶进行基线测量，应对肿瘤病灶进行基线测量，基线测量应至少有一个可以按传统方法测量的基线测量应至少有一个可以按
26、传统方法测量的肿瘤。肿瘤。可测量的目标病灶可测量的目标病灶 目标病灶应包括所有累及的器官目标病灶应包括所有累及的器官，每个脏器最多每个脏器最多5 个目标病灶，全部目标病灶总数不超过个目标病灶，全部目标病灶总数不超过10个个，最后以最后以所有目标病灶最长径的总和作为肿瘤疗效评价的基线。所有目标病灶最长径的总和作为肿瘤疗效评价的基线。非目标病灶非目标病灶 目标病灶以外的所有其它病灶称为非目标病灶，目标病灶以外的所有其它病灶称为非目标病灶，包括所有不可测量病灶和未被选为目标病灶的其他可包括所有不可测量病灶和未被选为目标病灶的其他可测量病灶。测量病灶。目标病灶的评价目标病灶的评价 CR：所有目标病灶消
27、失所有目标病灶消失，无新病灶出现无新病灶出现，肿瘤标记下肿瘤标记下降至正常，并维持降至正常，并维持4周。周。PRPR：所有（一个或多个）基线目标病灶最长径总和减所有（一个或多个）基线目标病灶最长径总和减少少30%，并维持，并维持4周。周。SDSD：所有基线目标病灶最长径总和缩小但未达所有基线目标病灶最长径总和缩小但未达PRPR，或或增大但未达增大但未达PD。PD：较已记录到的最小目标病灶最长径总和增大较已记录到的最小目标病灶最长径总和增大20%或出现一个或多个新病灶。或出现一个或多个新病灶。非目标病灶的评价非目标病灶的评价CRCR：所有非目标病灶消失和肿瘤标记水平恢复正常。所有非目标病灶消失和
28、肿瘤标记水平恢复正常。未达完全缓解未达完全缓解/SDSD：一个或多个非目标病灶持续存在一个或多个非目标病灶持续存在和和/或肿瘤标记高于正常。或肿瘤标记高于正常。PDPD：出现一个或多个新病灶和出现一个或多个新病灶和/或存在非目标病灶明或存在非目标病灶明显进展。显进展。张张XX，女，女，64岁岁 咳嗽伴左侧胸痛咳嗽伴左侧胸痛1个月，加重个月，加重3天入院天入院（2006年年11月月8日）日）左侧腋下可触及一约左侧腋下可触及一约2cm*2cm大小淋巴大小淋巴结结。心界向双侧扩大，心率心界向双侧扩大，心率95次次/分，无明显分，无明显心包积液体征。心包积液体征。胸水（胸水（2006-11-13）：乳头状排列的癌细胞。）：乳头状排列的癌细胞。心包积液（心包积液（2006-11-13）：可见癌细胞，乳头状排列，）：可见癌细胞，乳头状排列，CK7(+)，CK20(-)，EMA(+)，CA125(+)，TTF1(-)，Calretinin(-)。支气管刷检（支气管刷检（2006-11-16）：可见癌细胞。）：可见癌细胞。肺癌（肺癌（T4N3M1）治疗：治疗：吉西他滨吉西他滨 1250 mg/m2 d1,8+顺铂顺铂 60 mg/m2 d1;q21d治疗治疗1周期后周期后治疗治疗1周期后周期后治疗治疗2周期后周期后谢谢大家！
