1、晚期肺癌的姑息治疗晚期肺癌的姑息治疗死亡轨迹Page 2姑息医学的源起与发展姑息医学的源起与发展 安宁院（HOSPICE）起始于12世纪原指朝圣途中的驿站。1879年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。1950年：西西里 桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。1967年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。1976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后春笋般的在欧美各地建立。Page 3 90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港
2、也开始发展。在世界各地“自然死”法案，如台湾“安宁缓和医疗条例”的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。90年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。姑息医学的源起与发展姑息医学的源起与发展Page 4世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:癌症的预防 癌症的早期诊断 癌症的根治性治疗 癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗Page 5肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的Page 61姑息治疗的概姑息治疗的概念念Page 7姑息治疗的定义Palliative care is an
3、approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness,through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems,physical,psychosoci
4、al and spiritual.姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。WHOPage 8姑息治疗 姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不可治愈疾病的人；应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起；采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要！）Page 9姑息治疗
5、保守治疗临终关怀姑息治疗保守治疗临终关怀（palliative care）（Hospice careHospice care）Page 10概念区分概念区分 临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;Page 112 姑息治疗的时机姑息治疗的时机Page 12Page 13-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42新诊断的转移性非小细胞肺癌的患者N=151标准肿瘤治疗+早期姑息治
6、疗标准肿瘤治疗-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42主要终点指标：12周时生活质量的改变Page 14早期姑息疗法：减轻痛苦早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42Page 15-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42Page 16早期姑息疗法：减轻痛苦早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S.
7、Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42Page 17早期姑息疗法：延长生命早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6 months（95%CI,6.4 to 16.9)中位OS：8.9 months(95%CI,6.3 to 11.4)P =0.02-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42Page 18早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响2012年年12月，麻省总医院癌症中心在月，麻省总医院癌症中心在J Clin O
8、ncol 发表了另外一篇文发表了另外一篇文章，此文是对章，此文是对2010年年NEJM所发表的所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗非小细胞肺癌姑息治疗”的二的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗早期姑息治疗或受标准治疗方案。在或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（个月的随访中，大多数病人（n=133;88.1%）死亡）死亡研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗
9、和临终护 理的频率和时间理的频率和时间Page 19研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相似本相似Joseph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-400Page 20研究结果早期姑息治疗组死亡前早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组显著低于标准治疗组(52.5%vs.70.1%,P=0.05)Joseph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-400Page 21研究结果早期姑息
10、治疗组接受宁养院治疗超过早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比周的患者比例，显著大于标准治疗组例，显著大于标准治疗组(60.0%vs.33.3%,P=0.004)Joseph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-400Page 22结论对转移性非小细胞肺癌早期姑息治疗并不能降低患者化疗的等级但早期姑息治疗联合标准治疗可以帮助优化临终化疗和过渡临终关怀的选择时间提高生活质量、延长生命Page 23早期姑息治疗：Living better？Living Longer?Page 24Paul A.Glare.Early Implementatio
11、n of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes.J Natl Compr Canc Netw,2013;11:S-3-S-9 Page 25 基于7 项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASCO.J Clin Oncol.2012,30:880Page 26姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程Page 27阶段贯贯穿穿癌癌症症治治疗疗全全过过程程抗癌治疗与姑息治疗相结合。抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌
12、治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量所致的症状，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量痛苦，改善生活质量作用及内涵作用及内涵终末期治疗及善终服务终末期治疗及善终服务IIIIIIPage 28癌症治疗的延续抗癌治疗抗癌治疗姑姑 息息 治治 疗疗死死亡亡丧居服务丧居服务患病患病诊断诊断Page 293 姑息治疗的内容姑息治疗的内容和方法和方法Page 30姑息治疗的
13、目的姑息治疗的目的n 改善癌症患者的生存质量；改善癌症患者的生存质量；n 帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；n 帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者积极生活直至死亡；n 帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担Page 31 确定治疗目标 确定疾病是否真的无法治愈 正确处理局部与全身的关系 尊重患者的意愿和治疗目的 正确评估治
14、疗给患者带来的利弊得失姑息治疗的策略姑息治疗的策略Page 32基本要素基本要素 四全服务 全人 全家 全队 全程 四大要素 躯体的身 心理的心 社会的社 心灵的灵 Page 33姑息治疗的内容姑息治疗的内容Page 34姑息治疗模式Page 35治疗的内容治疗的内容处理并缓解症状控制疼痛。5个最常见的症状：1.疼痛 (64%)2.厌食 (34%)3.便秘 (32%)4.疲倦 (32%)5.呼吸困难(31%)其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等Page 36 严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状 疼痛 抑郁 口腔问题 食欲减退 腹泻 恶心 恶病质 呼吸困难 呕吐
15、 焦虑 乏力 多汗 便秘 呃逆 终末期烦乱不安 谵妄 失眠 终末期呼吸问题 国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品共33种，缓解癌症患者症状http:/inctr-palliative-care- Page 37IAHPC姑息治疗基本药物表姑息治疗基本药物表Page 38晚期肺癌的常见并发症 上腔静脉阻塞综合征 癌性淋巴管炎 肺栓塞 骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症 脊髓压迫综合征 肺部感染 恶性胸水 电解质紊乱 营养不良及恶病质-Page 39CASE 患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1+月”入院。1+年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术后TC方案化
16、疗一周期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。Page 40Page 41Page 42Page 43Page 44Page 45Page 46Page 47诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移合并：1、肺部侵袭性真菌感染？痰培养阴性，G试验（）2、肺部细菌感染？痰培养阴性，PTC 0.05ng/ml，白细胞升高不明显10.82 109/L，N775，抗感染治疗无效 3、癌性淋巴炎Page 48癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis，PLC)癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病
17、变。以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。转移途径 (-)是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。(二)是肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病Page 49表现 肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变间质性病变加重，多见多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域于淋巴管及结缔
18、组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域Page 50CT表现 影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。结合病史 肺门纵膈淋巴结长大 胸膜不规则增厚 胸腔积液 则高度怀疑此病Page 51 CT表现分为三型：1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽；2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象；3.轴心间
19、质及周围间质增厚都有。如果以小叶间隔增厚为主的病例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。Page 52Page 53Page 54Page 55鉴别诊断 肺结节病 间质性肺水肿 肺纤维化Page 56预后 癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期10-30个月，平均13个月。Page 57Case 患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院 查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音Page 58Page 59-上腔静脉阻塞综合征住院过程中，上肢输液后出现：双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧P
20、age 60上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。Page 61上腔静脉解剖特点 管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。Page 62临床表现临床表现静脉回流障碍表现 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿2、发绀3、常伴有头晕、头胀。平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解
21、。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。Page 63临床表现临床表现4、静脉怒张 上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张Page 64临床表现 气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症Page 65辅助检查 上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。上腔
22、静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影 内镜：纤支镜、纵隔镜 细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查Page 66综合治疗原则一般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，3、适当利尿剂4、抗凝5、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用6、使用止痛与镇静剂，可能
23、减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适 7、避免注射臂静脉，特别是不可注右侧Page 67治疗原发病 放疗 化疗 靶向治疗 手术治疗治疗：Page 68疼痛的治疗Page 69癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程身心食欲不振，营养不良食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失工作能力下降或丧失 活动能力下降活动能力下降免疫力低下，易感染免疫力低下，易感染 疾病进展疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗疼痛导致对
24、肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源浪费医疗资源加重疼痛感受加重疼痛感受疼痛疼痛恶性循环恶性循环向亲友、环境向亲友、环境辐射辐射“痛苦痛苦”Page 70国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答摘自：International Association for the study of painPage 71什么是总疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的
25、及经济的诸多因素Page 72理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛Page 73癌痛评估的工具疼痛强度评估 数字测定评分（NRS,numberical rating scale）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS,verbal rating scale）目测模拟法（VAS,visual analogue scale）脸谱法（Wong-Baker脸）
26、VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具 癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 740级：级：无痛1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级级(重度重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 简易疼痛强度分级法(VRS)Page 75 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm
27、长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002 视觉模拟法(VAS、划线法)Page 76数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 777岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼
28、痛明显 疼痛严重 剧烈痛Page 78疼痛的强度分级疼痛的强度分级 疼痛=0-3/10 轻度疼痛 疼痛=4-7/10 中度疼痛 疼痛=7-10/10 重度疼痛Page 79癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,an
29、d Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 Page 80 WHOWHO三阶梯止痛方案的基本原则三阶梯止痛方案的基本原则 按阶梯给药 口服给
30、药 按时给药 个体化给药 注意具体细节Page 81WHO 3-阶梯疗法阶梯疗法Page 82非阿片类药物 非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 83阿片类药物阿片类药物：癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药Page 84阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好
31、3天内完成Page 85Page 86剂量滴定方法例：重度疼痛患者 初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h 按时给药+必要时=次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 30mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效30mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受Page 87成功控制疼痛的标准3-3标准 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼
32、痛Page 88阿片类药物剂量换算表癌症三阶梯止痛指导原则200210mgPage 89神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。Page 90癌性疼痛推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即
33、释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱Page 91哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识对哌替啶用于癌痛的正确认识Page 92呼
34、吸系统症状呼吸系统症状呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：呼吸困难：吗啡 临终呼吸道阻塞：丁溴东莨菪碱Page 93数年数年数月至数月至1 1年年数周至数周至数月数月见干预措施见干预措施（PAL-11)PAL-11)l评估症状程度评估症状程度l治疗根本病因治疗根本病因/合并情况：合并情况：放疗放疗/化疗化疗胸腔穿刺胸腔穿刺/引流引流/置管置管支气管镜治疗支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血抗生素，输血l缓解症状：缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症如果症状重但可逆，且
35、有适应症可给予临时通气支持治疗可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP)CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗低氧者给予氧疗焦虑时给予焦虑时给予苯二氮卓药物苯二氮卓药物治疗治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h0.5-1mg po/4h必要时）必要时）咳嗽或呼吸困难可予以咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h2.5-10mg po/4h必要时）必要时）非药物治疗有通风，降温，放松，非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。体疗等。培训，心理，情感支持培训，心理，情感
36、支持满意：满意：l呼吸困难和症状控制呼吸困难和症状控制满意满意l患者患者/家属痛苦减少家属痛苦减少l可接受的控制感可接受的控制感l照护人员负担减轻照护人员负担减轻l情感关系加强情感关系加强l生活质量提高生活质量提高lPersonal growth Personal growth and enhanced and enhanced meaningmeaning不满意不满意继续治疗和评继续治疗和评估症状及生活估症状及生活质量，根据实质量，根据实际情况调整治际情况调整治疗疗l加强姑息治加强姑息治疗力度疗力度l咨询或转诊咨询或转诊给姑息治疗给姑息治疗/临终关怀机构临终关怀机构继续继续再评估再评估生存预
37、期生存预期干预措施干预措施再评估再评估呼吸困难呼吸困难PAL-10数日至数日至数周数周（临终（临终患者）患者）Page 94数年数年数月至数月至1 1年年数周至数周至数月数月干预措施干预措施（见（见PAL-PAL-10)10)满意：满意：l呼吸困难控制呼吸困难控制满意满意l患者患者/家属痛家属痛苦减少苦减少l控制感可接受控制感可接受l照护负担减轻照护负担减轻l情感关系加强情感关系加强l生活质量提高生活质量提高lPersonal Personal growth and growth and enhanced enhanced meaningmeaning不满意不满意l加强姑息治加强姑息治疗力度并
38、咨询疗力度并咨询姑息治疗专家姑息治疗专家l对顽固的呼对顽固的呼吸困难可予以吸困难可予以镇静治疗镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)继续继续再评估再评估生存预期生存预期干预措施干预措施再评估再评估PAL-11数日至数日至数周数周（临终（临终患者）患者）l评估症状程度评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难困难l注重保证舒适度注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况在恰当时机处理基本状况l缓解症状缓解症状用阿片药物处理咳嗽用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难呼吸困难/气急（初始气急（初始应用，可予以吗啡，应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h p
39、rn5-10mg PO/4h prn；1-1-4mg IV 4hr prn4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓类药物处理焦虑用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动躁动/气急（初气急（初始应用，可予以劳拉西泮，始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO 0.5-1mg PO orIV/4h prnorIV/4h prn）非药物治疗：培训，心理，情感支持非药物治疗：培训，心理，情感支持（见（见PAL-10)PAL-10)减少过多分泌物减少过多分泌物（东莨菪碱，（东莨菪碱，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/0.4mg SC/4h prn;1.5mg/贴，贴，1-61-6贴贴/3d/3d；1%
40、1%阿托品眼液阿托品眼液 1-21-2滴滴SL/4h prnSL/4h prn）放疗放疗/化疗化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧l按照指征维持按照指征维持/撤离有时限的机械通气撤离有时限的机械通气解决患者解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询性等咨询必要时可予以镇静必要时可予以镇静l如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持体支持/考虑用低剂量利尿剂考虑用低剂量利尿剂l为患者为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导l情感支持情感支持呼吸困难呼
41、吸困难继续治继续治疗和评疗和评估症状估症状及生活及生活质量，质量，根据实根据实际情况际情况调整治调整治疗疗Page 95阿片类药物治疗呼吸困难机制 用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢对呼吸困难的感知。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解中枢镇静作用，降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量。镇静作用消除患者的焦虑、恐惧情绪、扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担Page 96Meta-分析18项双盲随机对照研究阿片药物减轻呼吸困难的临床疗效，结果显示：吗啡可以显著减轻患者呼吸困难(P=0.0008)。口服或者肠道外给药途径缓解呼吸困难的疗效较雾
42、化吸入效果更好(p=0.02)。Page 97注 意 阿片药物治疗呼吸困难时阿片药物的剂量通常低于控制疼痛所需的用药剂量，但是治疗窗(有效/中毒)也更狭窄。对于未使用过阿片类药物的呼吸困难患者，吗啡用药从低剂量开始，用药后密切观察，必要时监测氧饱和度等客观指标。若证实患者对阿片类药物无效，应及时停药。Page 98消化系统症状消化系统症状基本药品目录 厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松；中药治疗 恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，地塞米松，苯海拉明，奥曲肽，针灸治疗 便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂，中药灌肠；腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。Page 99满意：满意：l
43、恶心恶心/呕吐症状控制满呕吐症状控制满意意l患者患者/家属痛苦减少家属痛苦减少l照护人员负担减轻照护人员负担减轻l情感关系得到强化情感关系得到强化l生命质量提高生命质量提高lPersonal growth and Personal growth and enhanced meaningenhanced meaning不满意不满意继续治疗和继续治疗和评估症状及评估症状及生活质量，生活质量，根据实际情根据实际情况调整治疗况调整治疗l加强对姑息治疗的加强对姑息治疗的力度力度l咨询或转诊给姑息咨询或转诊给姑息治疗治疗/临终关怀机构临终关怀机构l考虑姑息镇静治疗考虑姑息镇静治疗（见（见PAL-30)PA
44、L-30)继续再评估继续再评估(见见PAL-14)PAL-15干预措施干预措施再评估再评估使用使用多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂，滴定，滴定剂量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，剂量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）甲氧氯普胺等）加用加用5-HT35-HT3拮抗剂拮抗剂（昂当司琼（昂当司琼等）等）抗胆碱能药抗胆碱能药（东莨菪碱（东莨菪碱等）等）抗组胺药抗组胺药（美克洛嗪等）（美克洛嗪等）cannabinoidcannabinoid。如如NVNV未缓解：未缓解：加用加用皮质类固醇激素皮质类固醇激素（地塞米（地塞米松等）。松等）。如如NVNV未缓解：未缓解：考虑持续考虑持续IV/SCIV/SC输注止吐药；
45、输注止吐药；如果患者正使用阿片药物，可如果患者正使用阿片药物，可进行轮换。进行轮换。如如NVNV未缓解：未缓解：考虑其他替代治疗（如针刺，考虑其他替代治疗（如针刺，催眠，行为认知疗法等）催眠，行为认知疗法等）顽固恶心和呕吐顽固恶心和呕吐Page 100精神系统症状精神系统症状基本药品 失眠：劳拉西泮，曲唑酮，唑吡坦 抑郁：阿米替林，西酞普兰，米氮平 焦虑：安定，劳拉西泮，咪达唑仑 谵妄：氟哌啶醇，左美丙嗪 临终躁动：氟哌啶醇，左美丙嗪，咪达唑仑。Page 101疲乏的治疗进展癌症相关性疲乏患者（n=364）西洋参2000mg/d安慰剂威斯康辛州花旗参（西洋参）减轻癌症相关疲劳：威斯康辛州花旗参
46、（西洋参）减轻癌症相关疲劳：一项随机、双盲试验一项随机、双盲试验终点指标：第8周时多维乏力综合征调查表（the Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form，MFSI-SF)评分Page 102结论服用西洋参组患者乏力症状的缓解程度显著优于对照组（MFSI 改善20.0对10.3，P=0.0029）提高生活质量两组患者均没观察到明显的毒副反应、延长生命Page 103针灸治疗总共筛选2,151 篇公开发表的文章，,41 RCTs 符合纳入标准（涉及8个症状：疼痛、恶心、潮热、疲乏、放疗相关性口干，术后肠梗阻，焦虑、和睡眠障碍）Sys
47、tematic Review of Acupuncture in Cancer Care:A Synthesis of the EvidenceM.Kay Garcia,Jennifer McQua de,et al.J Clin Oncol.2013.31(7):952-960Page 104结论针灸能更好的控制化疗相关性恶心/呕吐，但仍需进行更多的临床试验。建议开展更多的对照试验观察评价针灸改善肿瘤相关症状的疗效。M.Kay Garcia,Jennifer McQua de,et al.J Clin Oncol.2013.31(7):952-960Page 105总 结 姑息治疗需要关注癌症患者生理、心理和精神需求；癌症患者在常规治疗同时联合早期姑息治疗获益更多：可改善患者生活质量，延长生存期；姑息治疗指南和专家共识:早期介入，贯穿始终Page 106.Page 107Page 108
