1、肺系病症肺系病症_第第3节节_肺炎喘嗽肺炎喘嗽肺炎喘嗽概述肺炎喘嗽概述一、概述一、概述 定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征，重临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征，重者可见张口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇青紫等症。者可见张口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇青紫等症。分类：分类：1、病理分类、病理分类(Classification by pathology)：按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。
2、2、病因分类、病因分类病毒性肺炎病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。细菌性肺炎细菌性肺炎 G球菌：肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌球菌：肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌 G杆菌：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、杆菌：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌支原体肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体所致由肺炎支原体所致衣原体肺炎衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主以砂眼衣原体为主真菌性肺炎真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌等念珠菌、曲菌、隐球菌
3、、组织胞浆菌等原虫性肺炎原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主以卡氏肺囊虫为主非感染病因引起的肺炎非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎3、病程分类、病程分类(Classification by corses)急性，急性，1月以内；迁延性，月以内；迁延性，1-3个月；慢性，个月；慢性，3个月以上个月以上4、病情分类、病情分类(Classification by severity)轻症：病情轻，以呼吸系统为主，无全身中毒症状。轻症：病情轻，以呼吸系统为主，无全身中毒症状。重症：病情重，除呼吸系统受累外，其它系统也受累。全身中毒症状明显。重症：病情重，除呼吸系统受累外，其它系统也受累。全身中毒症状明显。
4、临床表现临床表现1、主要症状：、主要症状：:热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体 温不升；温不升；:较频繁，新生儿可表现口吐白沫；较频繁，新生儿可表现口吐白沫；:于发热咳嗽之后出现；于发热咳嗽之后出现；:精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；发热发热咳嗽咳嗽气促气促全身症状全身症状2、体征：、体征：呼呼 吸增快：达吸增快：达40-80次次/分，并可见鼻翼扇动，三凹征；分，并可见鼻翼扇动，三凹征；发绀：唇周及指端发绀；发绀：唇周及指端发绀；肺部啰音：可听到肺部啰音：可听到固定的中细湿啰音固定的中细湿啰音
5、 原发性金葡菌肺炎原发性金葡菌肺炎肺炎喘嗽概述肺炎喘嗽概述v发病情况：发病情况：v 季节：四季均可发生，冬春最常见。季节：四季均可发生，冬春最常见。v 年龄：任何年龄都可发病，年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重。v 发病特点：多继发于感冒、麻疹、顿咳等急性热病之后。发病特点：多继发于感冒、麻疹、顿咳等急性热病之后。v 预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。肺炎喘嗽病因病机肺炎喘嗽病因病机 总之，
6、肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭、肺失清总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭、肺失清肃为基本病机，病位主要在肺，亦可涉及脾胃肃为基本病机，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。证。肺炎喘嗽肺炎喘嗽诊断诊断 三、诊断三、诊断 1、症状：发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动，可伴有呕吐、纳呆、烦躁不安或神昏等、症状：发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动，可伴有呕吐、纳呆、烦躁不安或神昏等 2、体征：面红或面色苍白，呼吸喘促，发绀，肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，、
7、体征：面红或面色苍白，呼吸喘促，发绀，肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，重症可见四肢厥冷或高热不退、抽搐等。重症可见四肢厥冷或高热不退、抽搐等。3、辅助检查：、辅助检查：血常规血常规 病原学检查：病原学检查：病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体检测病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体检测 X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。（1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，可有发热，无气促和鼻煽，肺部听诊呼吸音粗）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，可有发热，无气促和鼻煽，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音
8、。糙或有不固定的干湿啰音。（2）哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要表现。要表现。肺炎喘嗽肺炎喘嗽鉴别诊断鉴别诊断肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点（1）辨常证和变证）辨常证和变证常证常证:表证（风寒或风热闭肺）表证（风寒或风热闭肺）轻证轻证 里证（热毒闭肺或痰热闭肺）里证（热毒闭肺或痰热闭肺）重症重症变证变证:常证基础上出现喘促严重，面色苍白，发绀，四肢厥冷，脉微欲绝常证基础上出现喘促严重，面色苍白，发绀，四肢厥冷，脉微欲绝心阳虚心阳虚衰；高热不退，神昏，抽搐衰；
9、高热不退，神昏，抽搐邪陷厥阴邪陷厥阴 （2）辨痰重、热重）辨痰重、热重热重热重:高热不退，烦躁，口渴，舌红，苔黄糙高热不退，烦躁，口渴，舌红，苔黄糙痰重痰重:喉间痰鸣，呼吸喘急，苔厚腻喉间痰鸣，呼吸喘急，苔厚腻肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治v治疗原则：宣肺开闭。治疗原则：宣肺开闭。v风热闭肺风热闭肺辛凉清热辛凉清热v热毒炽盛热毒炽盛清热解毒清热解毒v痰浊壅肺痰浊壅肺涤痰降气涤痰降气v气滞血瘀气滞血瘀行气活血行气活血v气阴两虚气阴两虚益气养阴益气养阴肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治分证论治分证论治 常证常证 风热闭肺（初期）风热闭肺（初期）临床表现：临床表现：发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄发
10、热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄表热证表热证。病情严重者，则见。病情严重者，则见高热，频高热，频咳，气急（喘），鼻煽，喉中痰鸣咳，气急（喘），鼻煽，喉中痰鸣里热炽盛证里热炽盛证 治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以清肺解毒，化痰定喘。治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以清肺解毒，化痰定喘。方药：银翘散合麻杏甘石汤。方药：银翘散合麻杏甘石汤。说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异，只是尚有风热证候。说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异，只是尚有风热证候。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 热毒闭肺（极期，多见于病毒性肺炎）热毒闭肺（极期，多见于病毒性肺炎）临床表现：临床表现：高
11、热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽+烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干舌干红，苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。红，苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。治法：清热解毒，泻肺开闭。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：三黄石膏汤加减。方药：三黄石膏汤加减。说明：大便干燥，加承气类。说明：大便干燥，加承气类。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎）痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎）临床表现：临床表现：发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽（呼吸困难），喉中痰鸣发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽（呼吸困难），喉中痰鸣+胸闷胀满，烦躁胸闷胀满，烦躁不安，甚
12、则口唇紫绀不安，甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。治法：清热涤痰，开肺定喘。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活血化瘀）等。说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活血化瘀）等。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 正虚邪恋正虚邪恋 阴虚肺热（后期）阴虚肺热（后期）临床表现：临床表现：干咳无痰，潮热干咳无痰，潮热面色潮红、口唇樱红、盗汗面色潮红、口唇樱红、盗汗舌质干红，少苔或光剥无舌质干红，少苔或光剥无苔，脉细数。苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。治法：养阴清热，润肺止咳
13、。方药：沙参麦冬汤。方药：沙参麦冬汤。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 肺脾气虚（恢复期）肺脾气虚（恢复期）临床表现：临床表现：低热起伏不定，咳而无力，或有轻微气喘，喉中痰鸣低热起伏不定，咳而无力，或有轻微气喘，喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡，苔白滑，脉细无力，指纹色淡。舌质偏淡，苔白滑，脉细无力，指纹色淡。治法：益气健脾，收敛肺气。治法：益气健脾，收敛肺气。方药：人参五味子汤。方药：人参五味子汤。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 变证变证 （1）心阳虚衰（急性心力衰竭）心阳虚衰（急性心力衰竭）临床表现：
14、临床表现：突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗出，肝脏进行性增大出，肝脏进行性增大舌质略紫，脉象虚数微弱。舌质略紫，脉象虚数微弱。治法：温补心阳，救逆固脱。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：用参附龙牡救逆汤。方药：用参附龙牡救逆汤。说明：临床上一般需要中西医综合治疗。说明：临床上一般需要中西医综合治疗。肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 （2）内陷厥阴（感染中毒性脑病）内陷厥阴（感染中毒性脑病）临床表现：病程中出现临床表现：病程中出现高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧
15、闭，双目上视，呼吸浅促微弱，双目上视，呼吸浅促微弱舌质红绛，指纹青紫，可达命关，甚至透关射甲。舌质红绛，指纹青紫，可达命关，甚至透关射甲。治法：清心开窍，平肝息风。治法：清心开窍，平肝息风。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。说明：临床上一般也需要中西医综合治疗。说明：临床上一般也需要中西医综合治疗。西医治疗西医治疗 一般治疗：一般治疗：保持室内清洁和空气流通；保持室内清洁和空气流通；饮食清淡、易消化，发热时以流质、半流质为宜；饮食清淡、易消化，发热时以流质、半流质为宜；及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。抗感
16、染治疗抗感染治疗1、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液等细菌培养及药敏试验。根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液等细菌培养及药敏试验。选用的药物在肺组织中有较高浓度。选用的药物在肺组织中有较高浓度。联合用药：如金葡萄菌，联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎，应同时杆菌肺炎，应同时2种。种。足量，足疗程，重症由静脉给药。足量，足疗程，重症由静脉给药。2 2、抗生素的选择：、抗生素的选择：肺炎双球菌肺炎双球菌：青霉素：青霉素 耐药金葡萄菌耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素：苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌：阿莫西林
17、加克拉维酸（或舒巴坦：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦)大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟：头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌：绿脓杆菌：头孢他定头孢他定 肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。3 3、用药时间：体温正常后、用药时间：体温正常后5-75-7日，临床症状消失后日，临床症状消失后3 3天。天。抗病毒治疗抗病毒治疗 1、病毒唑：可抑制多种、病毒唑：可抑制多种DNA及及RNA 10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾化吸入。肌注或静滴，也可滴鼻或雾化吸入。2、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨噬细胞的吞噬
18、能力，治疗病毒性肺炎主要、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人用人-干扰素干扰素,3 岁以下用岁以下用2万万u，5岁以上剂量加倍。岁以上剂量加倍。肌注或雾化吸入，疗程肌注或雾化吸入，疗程3-5天。天。对症治疗对症治疗1、氧疗、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。2、高热的治疗、高热的治疗 物理降温，物理降温，35酒精擦浴酒精擦浴、冷敷，冰袋；冷敷，冰袋；氨基比林，烦躁不安可用镇静剂。氨基比林，烦躁不安可用镇静剂。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅
19、雾化吸入：雾化吸入：-糜蛋白酶、氨溴索；糜蛋白酶、氨溴索；喘憋严重可用支气管扩张剂；喘憋严重可用支气管扩张剂；保持足够液体量；保持足够液体量；勤翻身，拍背。勤翻身，拍背。心力衰竭的治疗：心力衰竭的治疗：1、镇静、吸氧、镇静、吸氧 10%水合氯醛水合氯醛0.51ml/kg次（口服或灌肠）次（口服或灌肠）苯巴比妥钠苯巴比妥钠:5mg/kg肌注肌注 冬眠灵冬眠灵,非那根各非那根各1mg/kg肌注或静注肌注或静注;2、洋地黄制剂的应用、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂：西地兰常用快速洋地黄制剂：西地兰 西地兰：饱和量西地兰：饱和量2岁以下岁以下0.03-0.04mg/kg，2岁以上岁以上0.02-
20、0.03mg/kg,首次用饱和量首次用饱和量1/2余余量分量分2次次,每每4-6小时给一次。小时给一次。肺炎合并心衰多为急性心衰，经快速洋地黄制剂治疗后肺炎合并心衰多为急性心衰，经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解，一般不用维天即可缓解，一般不用维持量；如伴有先心或严重心衰，常需用维持量，一般用地高辛，饱和量持量；如伴有先心或严重心衰，常需用维持量，一般用地高辛，饱和量2岁以下岁以下0.05-0.06 mg/kg，2岁以上岁以上0.03-0.05mg/kg，每日维持量用饱和量的，每日维持量用饱和量的1/5。洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并低钙抽搐必须用时应间隔洋地黄制剂不易与钙剂同时使用
21、，若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。4、利尿剂：常用速尿，每次、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg，每日，每日1 2次，并注意电解质（避免发生低钾血症）。次，并注意电解质（避免发生低钾血症）。5、血管扩张剂的应用、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。6、营养心肌、营养心肌 1、6二磷酸果糖，用量二磷酸果糖，用量 250mg/kg。中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗:改善通气改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。1、供氧：脑
22、组织对缺、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧，可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当最敏感，严重缺氧，可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧。供氧。2、控制惊厥：、控制惊厥：苯巴比妥，负荷量苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为，维持量为 5mg/kg。安定安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。静脉或灌肠。3、脱水脑水肿、脱水脑水肿 甘露醇甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入静脉快速滴入,注意给药时间。注意给药时间。速尿速尿 0.5-1mg/kg静注静注,每日每日2-3次次.4、促进脑细胞恢复：、促进脑细胞恢复：ATP、辅酶、辅酶A、胞二磷胆碱等、胞二磷胆碱等 酸碱平衡失调的处理
23、：酸碱平衡失调的处理：1 1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。2 2、代谢性酸中毒：较重者可用、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO5%NaHCO3 3按按3-5ml/kg 3-5ml/kg 先用先用1/21/23 3、低钠血症：浓氯化钠、低钠血症：浓氯化钠 腹胀的治疗腹胀的治疗:1、伴低钾者，应给补钾。、伴低钾者，应给补钾。2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于溶于5%GS 20ml静注。静注。3、可肛管排气或
24、穴位封闭。、可肛管排气或穴位封闭。肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难；、严重喘憋或呼吸困难；2、全身中毒明显症状；、全身中毒明显症状；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4、出现脑水肿；、出现脑水肿；5、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。并存症及并发症的治疗并存症及并发症的治疗:1、并存佝偻病、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处理。营养不良，贫血应给相应处理。2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。流。物理治疗物理治疗:慢性或病程迁延者可使用
25、超声波理疗慢性或病程迁延者可使用超声波理疗,热热 疗等。疗等。肺炎喘嗽肺炎喘嗽其他疗法其他疗法1、中成药：选用炎琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。、中成药：选用炎琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。肺炎喘嗽肺炎喘嗽预防与调摄预防与调摄 七、预防与调摄七、预防与调摄 1、预防：感染性疾病的一般预防。、预防：感染性疾病的一般预防。2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主；重证病例应、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加
26、强病情巡视。加强病情巡视。病例讨论 谢，男，岁个月。主诉：发热咳嗽三天，加重伴喘促一天。患儿三天前流涕，咳嗽，发热，门诊注射头孢唑林两天未效，昨天开始高热，频咳伴气促，纳少，烦躁哭闹，大便二日未解，舌红苔黄厚腻。体查：T：390C，R：46次/分，P：150次/分，烦躁喘憋痰鸣，鼻煽，三凹征（+），唇周发青，无明显紫绀，双肺闻及细小湿啰音，心率150次/分，律齐，心音尚可，肝肋下2.5cm，质中，边缘稍钝，腹稍胀尚软，肠鸣音存在。请回答：诊断（证型），证候分析，治则，方药。上例患儿在入院过程中，突然面色苍白，呼吸浅促，口唇、指、趾端发绀，精神萎靡，额汗肢凉，HR：180次/分，心音低钝，R：54次/分，尚规则，三凹征明显，双肺布满细小湿啰音。请回答：诊断（证型），证候分析，应急措施。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
