1、三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血救治中的应用价值救治中的应用价值Wuxi No.5 Peoples HospitalWuxi No.5 Peoples Hospital感染病ICU邱源旺三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血救治中的应用价内容简介：实验室检查病史介绍诊断与治疗治疗回顾2020/4/32讨论与小结内容简介：实验室检查病史介绍诊断与治疗治疗回顾2 0 2 0/4/患者杨某，女，43岁主诉：主诉：反复乏力、纳差、尿黄7年余，呕血5小时于2018-9-8，23:10入院现病史现病史1、患者近7年来反复出现乏力、纳差、尿
2、黄，肝功能生化指标反复异常;2、2014-5-23肝组织病理报告：CH-G3S4，胆汁淤积，AIH评分4分，其中界面性肝炎3分，花结1分，间隔内完好的固有胆管少见3、至上海XX医院诊断“重叠综合征(自身免疫性肝炎，原发性硬化性胆管炎)”，予“熊去氧胆酸胶囊、强的松龙片”治疗；4、平时总胆红素一直在200 mmol/L 左右波动。5、2018年5月因“上消化道出血”在我院住院治疗，胃镜提示食管、胃底静脉重度曲张;6、5小时前患者开始出现呕血，总量约500ml，无晕厥黑朦，在社区医院查大便隐血阳性病史介绍患者杨某，女，4 3 岁主诉：反复乏力、纳差、尿黄7 年余，呕血5既往史 2004年因“胆囊结
3、石”行胆囊切除术，术中输血400ml，2018年5月因肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血时输血400ml。体格检查 血压 80/50mmHg，神志清，精神软。重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音，腹平软，腹部有压痛反跳痛，肝肋下未及，剑突下3.0cm，质地，表面欠光滑，边缘齐，无压痛，脾肋下4.0cm，质地，无触痛，胆囊已切除，移动性浊音阳性，肠鸣音5-8次/分，双下肢不肿，扑翼样震颤阴性。踝阵挛阴性。病史介绍既往史2 0 0 4 年因“胆囊结石”行胆囊切除术，术中输血4 0
4、 0 m实验室检查血常规（RET+CRP）(2018-9-8):白细胞计数:6.65*109/L、红细胞计数:2.43*1012/L、红细胞压积:0.16、血红蛋白:47 g/L、血小板计数:217*109/L、中性粒细胞:0.761，超敏C反应蛋白:4.00 mg/L.肝功能组合（C）(2018-9-8):ALT:55.0 U/L、AST:46.0 U/L、ALB:29.6 g/L、GGT:120.0 U/L、AKP:146.0 U/L、GIU:5.42 mmol/L、TBil:212 mol/L,DBil:175.3 umol/L.凝血功能（急）(2018-9-8):PT:19.8 秒,P
5、TA38%,INR1.6心电图：正常心电图彩超：肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹水实验室检查血常规（R E T+C R P）(2 0 1 8-9-8):白细1、入院诊断?上消化道出血?重叠综合征(自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎)?慢性肝衰竭?肝硬化失代偿期?上消化道出血原因分析：肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血?如何治疗？如何治疗？诊断与治疗1、入院诊断?上消化道出血?重叠综合征(自身免疫性肝炎、原发问题讨论肝硬化门静脉高压症急性大出血肝硬化门静脉高压症急性大出血的治疗方案选择：的治疗方案选择：1、激素是否暂时停用？2、如何在扩容及输血等复苏治疗过程中做到不加重患者出血？快速扩容？少量
6、多次输血or足量输血？3、止血方案的选择：药物治疗：质子泵抑制剂+奥曲肽/生长抑素or特利加压素内镜下治疗插三腔二囊管TIPS外科断流术或分流术问题讨论肝硬化门静脉高压症急性大出血的治疗方案选择：1、激素醋酸泼尼松片(强的松)问题讨论醋酸泼尼松片(强的松)问题讨论该患者给予的治疗该患者给予的治疗?禁食，记24小时出入量，吸氧。?予奥美拉唑抑酸、奥曲肽降低门脉压治疗?氨甲环酸及凝血酶原复合物止血?还原性谷胱甘肽保肝?继续泼尼松龙片治疗?头孢曲松预防感染?呋塞米利尿?卡文静脉营养?中心静脉压CVP监测?补液及输血复苏2018-09-08 输注悬浮少白红细胞2.0u2018-09-09 输注悬浮少白
7、红细胞1.5u2018-09-10 输注悬浮少白红细胞1.5u治疗回顾该患者给予的治疗?禁食，记2 4 小时出入量，吸氧。?予奥美拉唑患者拒绝插三腔二囊管胃镜下治疗TIPS急诊外科手术（普外科会诊）?2018-09-10患者输血后呕鲜血300ml，夹杂血块解血便2次，量约100g血压74/45mmHg心率98次/分血常规（RET+CRP）(2018-9-10):红细胞压积:0.12、血红蛋白:3.5 g/L、治疗回顾患者拒绝插三腔二囊管胃镜下治疗T I P S 急诊外科手术（普外科会01020304050609月08日9月09日9月10日HB(g/L)血红蛋白血红蛋白治疗回顾0 1 0 2 0
8、 3 0 4 0 5 0 6 0 9 月0 8 日9 月0 9 日9 月1 0 日H B治疗回顾治疗回顾?2018-09-10 17:50:00患者呕鲜血100ml血压85/50mmHg处理：处理：食管气囊注气100ml悬浮少白红细胞1.5U治疗回顾?2 0 1 8-0 9-1 0 1 7:5 0:0 0 患者呕鲜血1 0 0 ml0102030405060708090血红蛋白血红蛋白三腔二囊管输红细胞2.0u输红细胞1.5u输红细胞2.0+1.5u治疗回顾0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 血红蛋白血红蛋白三腔二2018-09-12 07:40:49
9、病程记录患者未再有呕血，入量2386ml，出量1800ml，其中尿量1000ml。胃管引流出黄色胃液约800ml。查体:血压95/62mmHg，神志清，贫血貌，皮肤巩膜黄染，心率62次/分，律齐，肠鸣音4-5次/分。2018-09-12病情评估病情评估：患者食管气囊、胃管气囊放气观察24小时，血压稳定在9098/6068mmHg，心率6065次/分，CVP监测维持在811cmH2O，Hb升高至80g/L，考虑生命体征平稳，无活动性出血，予以三腔二囊管拔管。?下一步如何治疗？下一步如何治疗？治疗回顾2 0 1 8-0 9-1 2 0 7:4 0:4 9 病程记录患者未再有预防再出血治疗方案预防再
10、出血治疗方案治疗回顾预防再出血治疗方案治疗回顾三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血课件三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血课件?2018-09-18?大便黄色，隐血阴性，Hb8.5g/L，予以出院.0102030405060708090血红蛋白血红蛋白血红蛋白三腔二三腔二输红细输红细胞1.5u输红细胞输红细胞2.0+1.5u胃镜下治疗?2 0 1 8-0 9-1 8?大便黄色，隐血阴性，H b 8.5 g/L中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.,临床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219.
11、讨论中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜杨连粤等.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血诊治专家共识（2015 版）.中国实用外科杂志，2015，35（10）：讨论杨连粤等.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血诊治专家共识6.2.3 内镜治疗内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套6.2.3 内镜治疗内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂讨论讨论三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值讨论三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值讨论三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用
12、价值讨论三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值讨论肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值讨论肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，出现内镜治疗禁忌症怎么办？出现内镜治疗禁忌症怎么办？肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219讨论出现内镜治疗禁忌症怎么办？肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血复苏和药物治疗（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在60-80 g/L 以上血容量补足的指征：收缩压稳定
13、在90120 mmHg；脉搏40 mL/h，血Na+浓度140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征。（2）输注浓缩红细胞时，也应根据心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等因素调整输血策略；?需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。杨连粤等.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血诊治专家共识（2015 版）.中国实用外科杂志，2015，35（10）：1086-1089肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219讨论复苏和
14、药物治疗（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋Expanding consensus in portal hypertension:Report of the Baveno VI Consensus Workshop:Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension2015年aveno 共识：门脉高压风险分层及个体化管理?Management of the acute bleeding episode(partly changed from Baveno V)?急性出血的治疗（部分根据 aveno修改）?
15、Blood volume restitution(unchanged from Baveno V)?血容量恢复（同 aveno）?The goal of resuscitation is to preserve tissue perfusion.Volume restitution should be initiated to restore and maintain hemodynamic stability.?复苏的目标是维持组织灌注。容量复苏应首先用于恢复和维持血流动力学稳定。?Packed red blood cells transfusion should be done conse
16、rvatively at a target haemoglobin level between 7 and 8 g/dl,although transfusion policy in individual patients should also consider other factors such as cardiovascular disorders,age,hemodynamic status and ongoing bleeding(1b;A).?输注浓缩红细胞时，应将血红蛋白水平维持在78g/dl。也应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血 等，调整输血策略（1
17、b,）.?Franchis RD.Expanding consensus in portal hypertension:Report of the Baveno VI Consensus Workshop:Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J.J Hepatol.2015,63(3):743-52讨论E x p a n d i n g c o n s e n s u s i n p o r t a l 三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血课件三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血课件所有患者均接受12h三腔二囊管压迫及常规药物治疗。24h内，所有患者进一步接受内镜下治疗。所Zhang,D,et 所有患者均接受1 2 h 三腔二囊管压迫及常规药物治疗。2 4 h 内，?三腔二囊管压迫止血是严重出血的重要治疗方法；?三腔二囊管压迫止血有利于防止扩容复苏后持续出血及出血性休克的纠正；?三腔二囊管压迫止血与药物、内镜治疗联合使用更三腔二囊管压迫止血与药物、内镜治疗联合使用更安全有效。治疗体会?三腔二囊管压迫止血是严重出血的重要治疗方法；?三腔二囊管压三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血课件
