1、病例分析 患者是一名41岁绝经前女性，无明显不适。她的第一基线乳腺X光片显示左侧乳腺外上象限可见一1cm不规则病灶并伴钙化斑。既往无基础疾病，无手术史，常规体检基本正常,c查体并没有触及乳腺肿物，血常规及生化均正常，无乳腺癌家族史，月经正常，刚刚结婚。治疗过程治疗过程 对肿物进行超声下穿刺活检示：中分化浸润性导管癌，ER、PR阳性、HER2阴性；患者选择保乳后行一疗程放疗，接着行肿物切除和腋窝淋巴结清扫，肿物直径1.1cm，手术边缘清晰，3个腋窝淋巴结（-）患者的要求是患者的要求是 患者现在针对术后的全身治疗征求你的意见：她想保留生育能力，因为她和她的丈夫想要孩子但又无法负担冷冻卵子等方法的费
2、用。下面哪一个是最佳的治疗选择？下面哪一个是最佳的治疗选择？A.应用AC方案化疗后，口服5年的他莫昔芬 B.全身治疗前行21基因检测评估风险 C.单药他莫昔芬治疗答答 案：案：答案B是最好的选择，因为特定的个体化治疗优势很难计算，每个乳腺癌患者的复发风险和化疗获益程度是不同的，而21基因检测可以预测雌激素受体阳性、淋巴结（-）患者的化疗获益 答案A不是最理想的，在决定应用化疗+他莫昔芬治疗前如果进行21基因检测复发评分会更好，这样可以考虑不再进行额外的辅助化疗，这可能危及患者的生育能力。答案C也不是最理想的，虽然他莫昔芬是低风险的，对雌激素受体阳性乳腺癌患者，有证据表明化疗也可能获益。如果执行
3、21基因检测复发评分能更好地评估。21基因复发评分法基因复发评分法 她选择进行21基因复发评分法。RS=8 RS=8相当于10年的肿瘤远处复发的风险为6%（95%置信区间CI：4%至8%）。下面哪个是最佳治疗选择？下面哪个是最佳治疗选择？A.单药他莫昔芬 B.4个周期的化疗+他莫昔芬 C.卵巢去势+他莫昔芬答答 案：案：答案A是最佳选择，因为单药他莫昔芬已被证明能增加无进展生存和总生存率。相对而言，他莫昔芬+全身化疗没有证实能增加10年无病生存率。患者渴望有个孩子，他莫昔芬和化疗不同，通常不诱导绝经，可以给予病人一个怀孕的机会。其他答案？其他答案？答案B不是最佳的，因为对21基因检测RS低风险
4、患者加用化疗的获益是很微弱的，只会增加额外的毒性和对生育能力的影响。不如单药他莫昔芬。答案C也不是最佳的，因为没有证据表明卵巢去势+他莫昔芬优于单药他莫昔。目前，这两个方案的临床试验正在进行中。所以不如单药他莫昔芬。患者接受放疗患者接受放疗+激素治疗激素治疗患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。主诉有潮热，月经不调的副作用。患者接受局部放疗患者接受局部放疗+他莫昔芬他莫昔芬20毫克毫克/日。日。主诉有潮热，月经不调的副作用。主诉有潮热，月经不调的副作用。患者现在想要个孩子患者现在想要个孩子 患者43岁，口服他莫昔芬2年 仍主诉有频繁潮热，月经不调的副作用 但病情没有进展 病人现在询问她是否可
5、以停药怀孕。问：你怎么回应患者的要求？问：你怎么回应患者的要求？A.停止他莫昔芬和鼓励怀孕 B.停止他莫昔芬，鼓励病人尽快怀孕，分娩后开始芳香化酶抑制剂治疗。C.持续5年的他莫昔芬答答 案：案：答案C是最好的选择，因为比较2年与5年口服他莫昔芬治疗，已经证实5年的治疗才会降低乳腺癌复发和死亡的风险。答案A不是最佳的，随机试验表明，口服满5年他莫昔芬相比2年，无复发生存率和总体生存率要高。虽然暂时停用他莫昔芬怀孕分娩并不完全是错误的，但过早的中断他莫昔芬会增加6%的复发风险。答案B也不是最佳的，因为口服他莫昔芬2年后开始芳香化酶抑制剂治疗的疗效没有数据支持。治疗情况治疗情况 病人继续服用满5年。
6、结论 完成他莫昔芬治疗，患者怀孕3个月后。在超声下行羊膜穿刺术显示胎儿正常发展。9个月后，患者生下了一个健康的8磅重的婴儿。但患者依然没有复发！探探 讨讨 对于一个41岁的绝经前、淋巴结阴性、ER阳性的早期乳腺癌患者，想要怀孕分娩。其关键是确定复发风险。鉴于患者肿瘤的性质，保乳治疗后的放疗是完全合理的。21基因检测是确定辅助治疗的唯一工具，这已在一个随机的亚组患者的前瞻性临床试验中验证。这项临床试验的结果表明，没有21基因检测评估的情况下应用化疗+他莫昔芬与单药他莫昔芬相比，只会提高患者1%到2%的总体生存率，但会大大增加患者的不良反应还有可能会使更年期提前21基因复发评分法基因复发评分法 使
7、用21基因复发评分法，RS=8相当于10年的肿瘤远处复发的风险为6%（95%置信区间CI：4%至8%），低风险RS18。就是说如果给RS=8的100名患者口服单药他莫昔芬5年，那么只有6（2）的患者预计将在10年内出现远处转移。这种定量评估能给患者提供个体化的检测结果，帮助医生制定更为合理的治疗方案。NSABP B-20试验报告试验报告（NSABPB-20试验报告）患者ER阳性，淋巴结阴性，早期乳腺癌，在21基因RS预测10年无复发生存率：化疗+他莫昔芬是96%；单药他莫昔芬是95%。因此，患者化疗的好处似乎是可疑的，并且会增加的毒性，包括化疗引起的更年期生育能力的丧失是很不值得的。然而，转移
8、性风险每5年增加约3%他莫昔芬他莫昔芬的治疗的治疗服用他莫昔芬2年后，病人主诉潮热，月经不调，是典型的不利影响，她表示希望停止治疗怀孕。然而，研究表明，他莫昔芬治疗的最佳时间是5年。不同的随机试验的2年和5年他莫昔芬相比，表明服用他莫昔芬5年会降低患乳腺癌复发和死亡率。继续服用超过5年是不推荐的，基于随机NSABPB-14的试验，研究了这一问题的结果。重重 点点 研研 究究用用21基因基因RS评分选择合适的治疗策略评分选择合适的治疗策略 随着筛选和诊断技术的不断提高，诊断ER阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者增多了。多年来他莫昔芬已被确定为此类患者的标准治疗，化疗的价值越来越低，1997年NSABP
9、B-20的研究结果证实，环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶（CMF），或甲氨蝶呤和氟尿嘧啶后加他莫昔芬与单药他莫昔芬相比提高了5年无病生存率。虽然NSABP试验被证实他莫昔芬+化疗这种做法无任何优势。并且本试验中他莫昔芬+化疗受试的人很少，但数据说显著的改善了无病生存率和总生存。所以医疗肿瘤学家的已经受到了挑战，当然，这些受试患者的贡献必须被肯定。21基因基因RS评分评估复发风险。评分评估复发风险。本文从NSABPB-20试验中验证，低RS评分患者与中、高RS评分患者相比，有统计学上的低复发风险，但21基因RS评分最大意义在于它能让一部分患者的治疗受益达到最大化，避免过度治疗。而且一些高RS评分的患
10、者口服他莫昔芬能减少27.6%的复发风险。除此之外，本次研究也包括一些RS25的患者。21基因RS评分法已被认为是在确定淋巴结阴性、ER阳性患者治疗的最有意义的方法。绝经前患者的最佳疗法绝经前患者的最佳疗法 21基因RS评分法可以帮助临床医生对早起乳腺癌患者选择最合适的治疗方法，如：单药他莫昔芬最合适还是联合化疗是最优的。对绝经前妇女，激素治疗的选择是比较明确的。事实上，他莫昔芬的作用是没有年龄依赖性的。它在所有年龄组中都可以减少乳腺癌复发和死亡的风险。他莫昔芬治疗的最佳时间是目前定为5年，在绝经后的妇女，5年的他莫昔芬是一贯优于少于5年的他莫昔芬治疗。而大于5年没有任何临床效益。事实上，最近
11、出版的NSABP研究比较了5年和10年的他莫昔芬治疗表明，10年实际上可能是有害的。仅卵巢切除或联合联合他莫昔芬一直很受关注，特别是在欧洲，最近的一些评论指出：卵巢切除联合或不联合他莫昔芬对乳腺癌复发和死亡的风险到底有没有影像，目前没有充分的数据加以证明。此外，芳香酶抑制剂在卵巢切除后的应用目前的研究很多，但也没有被充分数据。一些医生担心，这样的组合可能会导致绝经前患者的骨丢失，目前，国际上正试图通过研究评估这个问题。有明确的证据表明，绝经后患者2-3年后从他莫昔芬换成芳香酶抑制剂与连续用他莫昔芬相比可以降低乳腺癌复发的风险。我们也对刚绝经的妇女服用他莫昔芬，和其是否联合过化疗感兴趣。必须注意
12、的是，患者由于化疗导致的闭经，在化疗结束后会恢复卵巢功能，这一现象可能使芳香化酶抑制剂治疗无效。因此，在明确诊断绝经前应用芳香酶抑制剂是不推荐的。化疗所致的闭经的发生率和影响化疗所致的闭经的发生率和影响 21基因复发评分法的引进是避免患者由化疗引起绝经的一种新的方法之一，决定化疗引起患者永久闭经的可能性，包括其年龄还有其母亲或直系亲属的闭经年龄，还有化疗的方案。综上所述，化疗引起闭经与患者的年龄及化疗方案息息相关，停经或闭经会随着年龄的增长明显增加，CMF方案会让近90%的年龄40岁的发生停经。如果用像AC这样的短周期的化疗方案，闭经率可能低于同年龄组的50%。闭经率40岁的闭经率75%，在1
13、年的随访中30-40岁之间的患者发生率是54%。闭经与使用紫杉醇是否相关没有数据支持。595的绝经前患者的前瞻性研究表明，几乎没有化疗后闭经的患者在2年后恢复正常月经的。然而，这些结果必须谨慎解释。此外，月经停止，既不等同于不育也不等同于所有卵巢功能停止。因此，化疗后闭经的患者应用芳香酶抑制剂应被抵制。还有其他一些重要的相关问题：接受化疗的患者会引起的更年期提前。除了有生育的明显损害外，患者也可能会遇到早产儿和快速的骨损失等风险。然而，有可能是化疗引起闭经的一些积极的好处。一种传统的说法是，化疗引起的闭经后复发性乳腺癌的发病率显着降低。一个加拿大国家癌症研究所的临床试验表明，做了12个月的随访，闭经的患者与继续来月经接受CMF方案化疗后的患者相比，试验结果是复杂的，并且ER阳性的患者均未给予他莫昔芬。总之，化疗引起的闭经是一种常见的年龄和化疗方案依赖现象。虽然过早绝经可能会使患者的复发率降低，但这是不可逆性的，并且化疗引起的闭经的潜在风险是不可预知的。谢谢 谢谢 欣欣 赏赏
